Introdução

as doenças cardíacas e vasculares são a principal causa de morte no mundo, respondendo por 31% das mortes, de acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS).¹ No ano de 2012, do total de 56 milhões de mortes, 17,5 milhões foram devidas a doenças cardiovasculares.²

Apesar de estudos da década de 1960 já apontarem para a multiplicidade de fatores relacionados à patogênese das doenças cardiovasculares,^{3 4} apenas recentemente fatores psicossociais como depressão, ansiedade, isolamento social, traços de personalidade e estresse, ganharam respaldo na literatura médica.^{5 8}

A resiliência é um atributo da personalidade do indivíduo que tem sido estudado como fator psicossocial relacionado ao curso de doenças crônicas.⁹ Na área da saúde, resiliência é a capacidade do indivíduo de enfrentar adversidades sem sucumbir a elas, transcendendo o impacto negativo dos eventos estressores do curso da vida.¹⁰ Ela tem sido identificada e relatada no contexto de uma diversidade de doenças crônicas e outras situações médicas, como: cardiopatias congênitas, diabetes, doenças neurodegenerativas, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), lesão medular, etc.

Estratégias de fortalecimento da resiliência podem ser desenvolvidas com finalidade terapêutica em benefício do prognóstico clínico de pacientes.¹⁰ O manejo do estresse e da resiliência também possibilita conforto e bem-estar.¹¹ Uma vez que a associação entre doenças cardíacas e fatores psicossociais foi bem estabelecida,⁶ é importante identificar a presença da personalidade resiliente na população de pacientes cardiopatas. Neste estudo observacional, buscamos identificar a resiliência em pacientes com diagnóstico de cardiopatia isquêmica atendidos no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, de modo a contribuir para o melhor conhecimento desta população no âmbito de suas características psicossociais. A estreita relação entre os aspectos psicológicos e a doença clínica é uma via privilegiada para o estudo dos mecanismos de desenvolvimento da cardiopatia isquêmica, sua prevenção, diagnóstico e tratamento.

Métodos

Resultados

A Tabela 1 apresenta as características demográficas e clínicas dos participantes, divididos entre indivíduos resilientes e não resilientes, e a correspondente medida de associação , com o valor de p, para cada uma das variáveis. A amostra foi composta de pacientes cuja idade média foi de 53,7 anos, com desvio-padrão de ± 8,4. Foi encontrada uma proporção de 81,2% de pacientes resilientes, de acordo com a escala empregada . A Figura 1 traz um gráfico que representa a média de respostas para cada uma das questões que compreendem o instrumento utilizado para medir a resiliência.

Figura 1 Índice médio de respostas para as questões propostas. 

A proporção de resilientes foi de 74,2% entre os indivíduos com diagnóstico prévio de IAM, e de 88,1% entre os pacientes sem esse diagnóstico (p = 0,041).

Discussão

Neste estudo transversal com pacientes portadores de cardiopatia isquêmica, observou-se alta proporção de pacientes considerados resilientes.

As doenças crônicas são geralmente associadas a condições degenerativas de longo prazo, que requerem atenção continuada e comportamentos adaptativos por parte dos pacientes e seus cuidadores, além de acesso a toda informação necessária para o manejo satisfatório da enfermidade.¹⁴ Por estas características, correspondem a uma adversidade concreta na vida dos indivíduos e, como tal, evocam mecanismos de resiliência no processo de adoecimento enfrentado por seus portadores.

Estudo com a Distrofia Muscular de Duchenne encontrou que 84% dos indivíduos pesquisados não se encontravam sob risco psicossocial, tratando-se, segundo os autores, de uma população de crianças resilientes.¹⁵ Em uma amostra de 95 indivíduos que sofriam de dor crônica, a resiliência psicológica pareceu diminuir eventos de catastrofização da dor.¹⁶ Outro estudo com 30 adolescentes portadores de diabetes tipo 1 sugeriu que o uso de estratégias de enfrentamento associou-se a desfechos indicativos de resiliência.¹⁷ Em relato sobre pacientes portadores de HIV, ressaltou-se a importância da resiliência, em função da peculiaridade do vírus quanto à estigmatização social.¹⁸ Em estudo com 46 famílias de crianças com arritmias cardíacas, encontraram-se altos níveis de resiliência entre os pacientes da amostra,¹⁹ e um estudo de coorte que investigou adolescentes do sexo masculino sugeriu que a baixa resiliência ao estresse pode ser um fator de risco para AVC na população observada.²⁰

De acordo com a literatura, existe uma grande variabilidade na maneira como os indivíduos reagem à adversidade.^{21 22} Em um dos extremos, estão aqueles que conseguem sair de situações extremamente adversas sem grandes sequelas. Parte dos estudos sobre resiliência busca entender quais mecanismos permitem este fenômeno.

Diferentes situações de vida podem apresentar significados diversos para diferentes pessoas. Alguns modelos teóricos buscam caracterizar esta subjetividade da definição de adversidade,^{22 23} já que, conforme o repertório de capacidades psicológicas desenvolvidas pelo indivíduo ao longo de sua vida, uma mesma situação pode ser encarada como um desafio, que motiva o enfrentamento, ou uma adversidade, que o expõe a uma situação de fragilidade.

A caracterização do conceito de resiliência depende de duas premissas básicas:²⁴ a ocorrência de um fato adverso ou estressor no curso da vida, e o desenvolvimento de mecanismos psicológicos que permitam a superação deste potencial evento traumático. No princípio dos estudos do tema resiliência, há mais de 40 anos, acreditava-se que ela era um atributo inato de alguns indivíduos, como as "crianças invulneráveis",²¹ de alguns autores. Tal invulnerabilidade faria com que estes fossem mais aptos a lidar com situações adversas. Lemos et al.⁹ destaca a visão subjetiva do indivíduo em relação aos níveis de exposição e os limites individuais frente às adversidades, de maneira que um evento poderia ser encarado como um perigo para certo indivíduo, enquanto que para outro seria enfrentado como um desafio . Esta diferença corresponderia à capacidade de resiliência do indivíduo.

Contudo, houve uma mudança na perspectiva de como a resiliência era encarada no curso clínico dos pacientes. Inicialmente, pensava-se na resiliência como uma característica intrínseca e inata ao indivíduo. A ideia corrente é a de que a resiliência é um processo dinâmico,^{9 24} construído gradativamente no decorrer da existência, a partir do enfrentamento e superação das adversidades. Assim, a contribuição que estudos mais recentes trouxeram ao tema foi de que a resiliência, em vez de um atributo estável, presente ou ausente, apresenta-se na forma de um espectro, com indivíduos mais ou menos resilientes, e sujeitos a uma aprendizagem contínua sobre seus mecanismos. Assim, o grau de resiliência de determinado indivíduo estaria marcado temporalmente no curso de sua vida, e qualquer forma de mensuração corresponderia apenas a um retrato instantâneo.

O achado de que os indivíduos mais resilientes de nossa população foram aqueles de maior idade é, em nossa visão, um dos mais relevantes deste estudo. Esta correlação está de acordo com os modelos teóricos sobre os quais a resiliência se baseia, já que, tida como fenômeno dinâmico, de construção contínua ao longo da vida, espera-se que indivíduos de maior idade sejam também mais resilientes. Porém, note-se que este é um modelo relativo, já que um estudo²⁵ anterior ao nosso sugere que a resiliência, embora seja evento dinâmico na vida do indivíduo, não se comporta de maneira linear, sempre progressiva. Ela é um fenômeno sujeito a avanços e retrocessos e, portanto, sua robustez não é, em termos absolutos, diretamente proporcional à idade.

Não é estranha à literatura médica²⁶ a ideia de que o envelhecimento seja um fator de risco para a depressão. Isso nos lembra sobre a existência dos múltiplos elementos que, juntos da resiliência, exercem influência psicossocial sobre o processo de adoecimento dos indivíduos. O envelhecimento, quando acompanhado de sintomas de depressão, é um fenômeno que compete contra a resiliência e, portanto, deve ser considerado nas análises.

Possivelmente um legado do conceito das tais "crianças invulneráveis", muitos dos estudos sobre resiliência investigam populações pediátricas. Com o mais recente entendimento da resiliência, como um construto de vida, acreditamos que um esforço de investigação em pacientes de maior idade, como foi o caso de nosso estudo, poderá contribuir para alargamos o nosso conhecimento sobre o tema. Diversos trabalhos já enfatizam a resiliência em associação a doenças crônicas, e nos parece que a duração do enfrentamento de tais doenças, e a idade das populações estudadas, pode apresentar importante significado correlacional.

Um resultado de difícil explicação derivado de nosso estudo é a associação negativa entre a resiliência e o tabagismo. Cerca de um terço dos indivíduos de nossa população eram fumantes, mas 56% dos indivíduos não-resilientes se enquadraram nesta categoria (p = 0,009). Para além da hipótese de uma associação espúria, o resultado sugere inúmeras possibilidades ainda abertas à investigação, desde causas bioquímicas por influência direta do tabaco, a causas psicossociais pela associação do tabagismo ao desenvolvimento da personalidade e sua habilidade de criar estratégias maduras de defesa psicológica.

O estudo possui algumas limitações. Até nosso conhecimento, não existe na literatura científica instrumento designado a avaliar resiliência especificamente em pacientes cardiopatas. Contudo, a escala empregada em nosso estudo já foi utilizada em outros grupos de pacientes com doenças crônicas.^{27 29} Além disso, não há consenso sobre um ponto de corte para enquadrar indivíduos em categorias como "resilientes" e "não-resilientes". Qualquer categorização pode resultar em uma definição simplista, baseada em um modelo arbitrário, porém, necessária até que novos trabalhos tragam metodologias mais satisfatórias. Parece-nos que o valor de tal divisão está mais na sua utilidade para comparação com outras variáveis clínicas, comportamentais e psicossociais, do que no rótulo resiliente e não-resiliente sozinho. Este tipo de comparação, com potencial de desvendar os mecanismos por detrás da resiliência, eventualmente poderá resultar em estratégias terapêuticas para impulsionar este fator protetivo em favor de desfechos clínicos positivos. Ainda, embora o delineamento de estudo utilizado tenha atendido o objetivo de identificar o fator resiliência na população definida, o fato de os pacientes terem sido avaliados em um único momento foi uma limitação. Um estudo prospectivo que verifique a resiliência e a correlacione à doença cardíaca ao longo do tempo contribuiria ao conhecimento dos mecanismos de resiliência associados aos desfechos de doenças crônicas.

Conclusão

Foi identificada uma grande proporção de indivíduos considerados resilientes na amostra da população de pacientes infartados. Sugere-se a condução de novos estudos, para estabelecer a relação entre a resiliência e o desfecho clínico de pacientes ao longo do tempo, e para desenvolver estratégias que visem melhorar a resiliência em indivíduos sob condições adversas.