Resposta à escleroterapia com OK-432 no tratamento de linfangioma cervical com extensão submucosa para via aérea

Resposta à escleroterapia com OK-432 no tratamento de linfangioma cervical com extensão submucosa para via aérea

Autores:

Michelle Manzini,
Cláudia Schweiger,
Denise Manica,
Gabriel Kuhl

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.86 no.1 São Paulo jan./fev. 2020 Epub 30-Mar-2020

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.04.016

Introdução

Linfangioma é uma malformação linfática localizada, que ocorre com mais frequência na região da cabeça e do pescoço. Sua etiologia permanece desconhecida; alguns autores acreditam que se trate de malformação congênita dos vasos linfáticos, já outros creem que alguns fatores adquiridos levem a obstrução linfática, retenção de linfa, linfangiectasia e proliferação. Sua incidência é de um caso para 6.000 a 16.000 nascidos vivos.1

Pode ocorrer em qualquer idade, mas cerca de 50% estão presentes ao nascimento e 90% são diagnosticados até os dois anos. Os dois sexos são afetados igualmente. Os locais de acometimento mais comuns são lábio, língua e região cervical. Infecção, trauma ou sangramento podem desencadear crescimento rápido da lesão.

Relata-se o caso de uma criança com diagnóstico de linfangioma microcístico submucoso, com lesões faríngeas, que necessitou ser traqueostomizada por obstrução de via aérea superior. Descreve-se o tratamento com OK-432, que possibilita posterior decanulação.

Relato de caso

Paciente masculino, dois meses, foi levado à emergência de hospital terciário do Sul do Brasil com estridor e esforço respiratório. Foi submetido a endoscopia da via aérea sob antestesia geral, na qual se observou infiltração da mucosa faríngea, desde nasofaringe até hipofaringe, com obstrução da via aérea superior (fig. 1).

Figura 1 Imagem de ressonância magnética mostra lesão em espaço retrofaríngeo à direita (seta). Imagem endoscópica da via aérea superior (direita da foto). 

A ressonância magnética cervical revelou volumosa lesão multiloculada (4,9 × 4,3 × 3,6 cm3) centrada no espaço retrofaríngeo, à direita (fig. 1 - seta), estendia-se posterior e anteriormente com envolvimento do espaço parafaríngeo e lobo profundo da parótida direita, bem como se deslocava anterior e lateralmente às estruturas do espaço carotídeo, sugestiva de malformação linfática (linfangioma). Essa hipótese diagnóstica foi confirmada mediante biópsia de mucosa faríngea.

O paciente foi traqueostomizado, para garantir a perviedade da via aérea. Devido à impossibilidade de ressecção cirúrgica, optou-se por escleroterapia com OK-432. A massa cervical foi tratada por aspiração de 5 mL, mediante ecografia cervical e injeção da mesma quantidade de picibanil naquele local, o que resultou em total regressão da massa.

Na mucosa da via aérea, fizeram-se dois ciclos de aplicação de 2 mL da medicação, contabilizaram-se quatro sessões a cada ciclo. Não houve regressão completa das lesões com quatro aplicações, optou-se, então, por repetir o ciclo de tratamento. Após esse, observou-se melhoria das lesões e o paciente pôde ser decanulado aos três anos. Permaneceu assintomático, mesmo após 18 meses de acompanhamento após decanulação.

Apresentou, em algumas das aplicações, febre de até 38 ºC no pós-operatório, além de dor e edema locais.

Discussão

O linfangioma é classificado em macrocístico (mais frequente no pescoço), microcístico (mais comum na língua e na bochecha) e misto. A regressão espontânea ocorre em 1,6 a 16% dos casos, a regressão é seguida, comumente, por recidiva.2

O diagnóstico é feito mediante manifestação clínica e exames de imagem, como ecografia cervical e ressonância magnética, os quais delimitam o tamanho e a extensão da doença.2

O objetivo principal do tratamento é a restauração da preservação da função e da integridade estética.3 Deve ser individualizado para cada paciente, depende do tamanho da lesão, da sua localização e da presença de complicações - sangramento, infecção recorrente, sintomas obstrutivos, deformidades estéticas.4 Lesões pequenas sem comprometimento funcional ou estético não necessitam de tratamento. O fato de ser uma lesão infiltrativa, sem limites bem definidos e com envolvimento de estruturas vitais, pode complicar o manejo dessa patologia, bem como acarretar sua ressecção incompleta e lesão de nervos e vasos sanguíneos.4

Há registro de involução da lesão em 15 a 70% dos casos, alguns deles oligossintomáticos, pode a criança ser observada até os cinco anos.4

A exérese cirúrgica é o tratamento definitivo, está indicada em lesões maiores de 3 cm, com crescimento progressivo, erosão óssea, dispneia, disfagia ou deformidade estética.4 Advoga-se que a cirurgia seja feita após os seis meses se a crianças não desenvolverem sintomas compressivos que venham a indicar cirurgia mais precocemente.4 O tratamento cirúrgico também está indicado para lesões microcísticas localizadas.2 O linfangioma pode comprometer a via aérea por compressão extrínseca ou por envolvimento intrínseco. O comprometimento da via aérea é mais comum na infância ou após hemorragia aguda em uma lesão macrocística, necessita de tratamento precoce ou traqueostomia. A detecção pré-natal permite planejar a necessidade de tratamento fora do útero, durante o parto (Exit).3

A taxa de mortalidade pela cirurgia pode ser de até 6% e a taxa de complicações varia de 19 a 33%. A taxa de recorrência é de até 53%.4

Outros métodos terapêuticos atuais incluem radioterapia, laser e escleroterapia com OK-432, doxiciclina, morruato de sódio, dextrose, tetraciclina, solução salina hipertônica, ácido acético, etanol, ciclofosfamida, interferon cola de fibrina, corticoide4 ou água fervente.1

A radioterapia pode ser indicada em casos recorrentes e persistentes que se mantenham sintomáticos ou como adjuvante à cirurgia. Contudo, há risco de desenvolvimento de neoplasia maligna e uma série de casos demonstrou não ser esse um tratamento eficaz.2

A ressecção por laser, via endoscópica, seja de CO2 ou YAG, permite remoção mais precisa da lesão, sem comprometimento funcional.2 Contudo, lesões grandes possivelmente necessitem de terapias associadas. Poderia ser um tratamento opcional para casos paliativos.4

A solução alcoólica a 95 ou 100% é o agente esclerosante mais potente, danifica o endotélio vascular e desnatura as proteínas que causam trombose. Os efeitos adversos incluem dano neural, dor, edema e sintomas sistêmicos. A quantidade segura para ser usada em crianças pequenas com grandes lesões é limitada e, muitas vezes, ineficaz.4

A bleomicina é um antibiótico citotóxico que induz a degradação do ácido desoxirribonucleico, esclerosa e fibrosa a lesão.2 Com baixas doses, podem ocorrer sintomas no local da aplicação e quadro clínico semelhante a resfriado. O risco de usar esse medicamento é de ocorrer fibrose pulmonar, dose-dependente.1

A doxiciclina é um antibiótico de amplo espectro que causa fibrose e impede a proliferação celular na lesão. Devido ao desconforto da injeção, deve ser aplicado sob anestesia geral e é necessário o uso de narcóticos após o procedimento, para controle da dor.3 Parece ser mais eficaz ao tratar linfangiomas microcísticos e pode causar pigmentação dentária.4

A injeção de corticoides, como a triancinolona,2 parece ser eficaz em hemangiomas cavernosos intraorais, é eficaz em casos selecionados de linfangiomas cervicais. A infecção pode ser um efeito adverso.

Poucos relatam o uso de cola de fibrina, que agiria como hemostático e eliminaria os espaços mortos dos cistos. Não foram relatados efeitos colaterais.4

O interferon alfa 2a demonstrou ser eficaz em um pequeno grupo de crianças, mas não é amplamente usado, devido aos seus efeitos adversos: febre, náusea, diarreia, perda ponderal, alteração de enzimas hepáticas, alopecia, neutropenia e cefaleia.4

O uso intralesional de ciclofosfamida foi descrito em um estudo para tumores ameaçadores à vida. Os efeitos adversos mais comuns seriam: supressão medular óssea, cistite hemorrágica, disfunção hepática e transformação maligna em longo prazo.4

OK-432, ou picibanil, é uma preparação biológica que contém cepas de Streptococcus pyogenes tratadas com penicilina benzatina. Após sua injeção no linfangioma, estimula a proliferação de células endoteliais linfáticas e obliteração dos canais linfáticos. Sua concentração é de 0,1 mg/10 mL. A dose não deve exceder 20 mL2 por aplicação, embora haja relatos de uso de 30 mL.5 Acredita-se que o dano endotelial provocado pelo picibanil seja secundário à ativação do sistema imune do hospedeiro. A maior desvantagem de seu uso é o risco de repercussão hemodinâmica, principalmente nos pacientes alérgicos à penicilina. Frequentemente ocorre febre de até 39 ºC nas primeiras seis horas após a injeção, que remite em aproximadamente quatro dias, com o uso de antitérmicos,1 o que se confirmou na evolução do paciente relatado acima.

O OK-432 leva à resposta completa para lesões macrocísticas, com menor grau de resposta para lesões mistas ou microcísticas.3 Lesões policísticas apresentam resultados inferiores.3 Da mesma forma, as lesões supra-hioidea macrocística ou microcística e microcísticas infra-hioideas impõem maior dificuldade de manejo do que as macrocísticas e infra-hioideas e cervicais posteriores. A razão para tal discrepância não é conhecida.3

Caso a lesão não regrida em até 90 dias, nova aplicação com até 20 mL pode ser feita.

Vários relatos concluíram que o OK-432 é seguro e eficaz para tratar linfangiomas5 e parece reduzir a necessidade de terapias adjuvantes.3

Considerações finais

Há escassos relatos sobre pacientes que necessitaram de traqueostomia por linfangioma e acerca do tratamento eficaz com aplicação de OK-432 em lesões microcísticas submucosas. Há poucas evidências sobre cada medida terapêutica, a maioria delas é baseada em relatos ou séries de casos. Este é o primeiro relato de aplicação dessa medicação nesse tipo de lesão que possibilitou a decanulação do paciente.

REFERÊNCIAS

1 Acevedo JL, Shah RK, Brietzke SE. Nonsurgical therapies for lymphangiomas: a systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;138:418-24.
2 Zhou QZ, Zhenh JW, Mai HM, Luo QF, Fan XD, Su LX, et al. Treatment guidelines of lymphatic malformations of the head and neck. Oral Oncol. 2011;47:1105-9.
3 Perkins JA, Manning SC, Tempero RM, Cunningham MJ, Egbert MA, Hoffer FA, et al. Lymphatic malformations: review of current treatment. Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;142:795-803.
4 Ha J, Yu YC, Lannigan F. A review of the management of lymphangiomas. Curr Pediatr Rev. 2014;10:238-48.
5 Yoo JC, Ahn Y, Lim YS, Hah JH, Kwon TK, Sung MW, et al. OK-432 sclerotherapy in head and neck lymphangiomas: long-term follow-up result. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;140:120-3.
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