Respostas cardiovasculares durante o exercício de força em pacientes com doença arterial periférica
Respostas cardiovasculares durante o exercício de força em pacientes com doença arterial periférica
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Jornal Vascular Brasileiro
versão impressa ISSN 1677-5449
J. vasc. bras. vol.14 no.1 Porto Alegre jan./mar. 2015
http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.20130092
INTRODUÇÃO
A doença arterial periférica (DAP) compreende as disfunções estruturais e funcionais que ocorrem nas artérias que irrigam as regiões periféricas do corpo, principalmente as dos membros inferiores1. No Brasil, a prevalência de DAP é de aproximadamente 10,5% na população acima dos 18 anos2. É conhecido que pacientes com DAP apresentam risco elevado de eventos cardiovasculares fatais e não fatais 3 , 4, devido à coexistência de outras doenças, tais como: hipertensão arterial, diabetes mellitus, doenças cardíacas e cerebrovasculares 5 - 7.
A prática de exercício físico supervisionado é recomendada como primeira linha de tratamento para os pacientes com DAP8. Mais especificamente, o treinamento de força tem mostrado promover aumento da capacidade funcional e da qualidade de vida de pacientes com DAP 9 , 10, bem como redução aguda da pressão arterial11. Portanto, conhecer as respostas cardiovasculares e o risco cardiovascular envolvido durante a realização desse tipo de exercício é relevante para esses pacientes.
Todavia, sabe-se que, durante a execução do exercício de força, ocorre aumento acentuado da pressão arterial em indivíduos saudáveis e hipertensos 12 , 13, o que pode ser considerado um risco para o sistema cardiovascular 14 , 15. Em pacientes com DAP, até o presente momento, apenas um estudo16 investigou as respostas cardiovasculares durante os exercícios de força. Os resultados indicaram que, em termos absolutos, a média da pressão arterial sistólica de pico, durante o exercício, foi de aproximadamente 160 mmHg. Porém, como essas medidas foram obtidas durante a realização do exercício de força isocinético, o qual constitui uma condição diferente daquelas observadas nas academias (exercício isoinercial), ainda permanecem desconhecidas as respostas cardiovasculares durante o exercício de força isoinerciais nos pacientes com DAP. Além disso, a influência da severidade da doença e dos valores de pressão arterial em repouso na magnitude das respostas cardiovasculares do exercício de força ainda não foi investigada, o que poderia auxiliar na identificação daqueles com respostas cardiovasculares mais exacerbadas durantes o exercício.
Outro ponto a ser destacado é que o estudo supracitado utilizou o método auscultatório, que subestima a PAS durante o exercício de força. Sabe-se que a técnica intra-arterial é o padrão ouro para realização da medida da pressão arterial durante o exercício de força15, com a desvantagem de ser uma técnica invasiva. Uma alternativa não invasiva que se tem utilizado é a técnica de fotopletismografia de dedo, a qual se apresenta como método válido de análise das alterações na PAS durante o exercício de força em pacientes hipertensos17. Portanto, o objetivo deste estudo foi analisar as respostas cardiovasculares durante a realização do exercício de força em pacientes com DAP, além de verificar a correlação entre as respostas cardiovasculares e a severidade da doença e o nível da PAS em repouso.
MÉTODOS
Pacientes
Dezessete pacientes com DAP, limitados por claudicação intermitente, foram recrutados em hospitais públicos e clínicas privadas da Região Metropolitana da Cidade do Recife. Os critérios de inclusão foram assim determinados: a) idade ≥ 45 anos; b) índice tornozelo-braço (ITB) ≤ 0,90 em repouso; c) ausência de alterações autonômicas nos diabéticos; d) impedimento para realização do exercício de força.
Todos os pacientes que se voluntariaram a participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição dos autores, sob registro 134/09.
Avaliação clínica e identificação dos fatores de risco
Os pacientes responderam a uma anamnese contendo as principais informações sobre a doença, o histórico de saúde e a ingestão medicamentosa. Além disso, todos os voluntários foram examinados por um Médico Cardiologista no Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco (PROCAPE-UPE), que avaliou a condição clínica, o uso de medicamentos e os resultados dos exames cardiológicos realizados previamente ao estudo.
Teste de uma repetição máxima (1-RM)
Os pacientes realizaram o teste de 1- RM para avaliação da força máxima nos membros inferiores. O teste foi iniciado na menor intensidade possível, com o número de dez repetições. A partir da observação do desempenho realizado pelo paciente na primeira tentativa, um avaliador experiente realizou o ajuste das cargas para a seguinte tentativa no aparelho cadeira extensora. Foram oferecidas cinco tentativas e intervalos de recuperação de cinco minutos entre as execuções 18 , 19. O valor de 1-RM foi definido como a carga, com a qual os pacientes realizaram uma única repetição do exercício extensão de joelho na sua amplitude completa e correta do movimento. A cada fase do teste, o paciente era questionado sobre a carga e o número de repetições realizadas, a fim de permitir maiores informações para a escolha da carga seguinte. O paciente também foi orientado a realizar a respiração adequada durante o exercício, evitando, assim, a manobra de Valsalva. Caso não fosse possível a identificação da carga de 1-RM, outra sessão de teste era agendada após intervalo mínimo de uma semana.
Sessão experimental
Após pelo menos 72 horas do teste de 1-RM, foi realizada a sessão experimental, que consistiu em uma série de dez repetições do exercício de extensão de joelhos com intensidade de 50% de 1-RM. Durante a série, os pacientes foram orientados a executar o exercício de forma correta em toda sua amplitude. Além disso, os pacientes foram instruídos para evitar a manobra de Valsalva durante a realização do exercício. A escolha do exercício submáximo foi baseada nas recomendações da literatura 9 , 20.
Durante toda a sessão experimental, a pressão arterial dos pacientes foi obtida por meio da técnica de fotopletismografia de dedo (FMS - Finapress Medical System, Arnhem, Netherlands).
Análise da pressão arterial fotopletismográfica
As medidas da sistólica (PAS), da diastólica (PAD) e da frequência cardíaca (FC) foram obtidas por meio do equipamento Finometer(r) (FMS - Finapress Medical System, Arnhem, Netherlands), utilizando-se a técnica fotopletismográfica e não invasiva de monitorização da pressão arterial batimento a batimento21.
As medidas cardiovasculares foram realizadas após a calibração do equipamento, antes do início do exercício (pré-exercício) e continuamente, durante toda a execução do exercício extensão de joelho. Quanto à análise, a medida pré- exercício se deu pela média dos últimos cinco registros da pressão arterial em repouso, enquanto que, durante a realização do exercício, foi considerado o valor mais alto de PAS, PAD e FC. De posse dos dados, o duplo produto (DP) foi obtido pela multiplicação da PAS pela FC.
Análise estatística
A normalidade e a homogeneidade de variância dos dados foram analisadas por meio dos Testes de Shapiro-Wilk e de Levene, respectivamente. Para analisar a resposta das variáveis cardiovasculares no momento pré-exercício e durante o exercício de força, foi adotado o teste t pareado. O Coeficiente de Correlação de Pearson foi utilizado para analisar a relação entre o delta (Δ) relativo da PAS e o ITB, e os valores da PAS em repouso.
Todas as análises foram realizadas no programa SPSS, versão 20.0. Foi considerado como significante valor de p < 0,05. Os resultados são apresentados em média e desvio-padrão.
RESULTADOS
Na Tabela 1, são apresentadas as características dos pacientes incluídos no estudo.
Tabela 1. Características gerais dos pacientes com doença arterial periférica (n=17).
| Variáveis | Valores |
|---|---|
| Mulheres/homens (n) | 12/5 |
| Idade (anos) | 66 ± 10 |
| Massa corporal (kg) | 64,6 ± 12,0 |
| Estatura (m) | 1,54 ± 0,07 |
| Índice de massa corporal (kg/m2) | 27,1 ± 3,8 |
| Índice tornozelo braço | 0,66 ± 0,15 |
| Fatores de risco cardiovascular (%) | |
| Hipertensão | 84,2 |
| Diabetes mellitus | 36,8 |
| Tabagismo atual | 26,3 |
| Obesidade | 21,1 |
| Dislipidemia | 36,8 |
| Medicamentos (%) | |
| Inibidor da enzima conversora de angiotensina | 42,1 |
| Antagonista do receptor de angiotensina II | 31,6 |
| Bloqueador do canal cálcio | 31,6 |
| Diuréticos | 47,4 |
| Betabloqueador | 10,5 |
A maioria dos pacientes era do gênero feminino e apresentava comorbidades associadas, sendo que a mais prevalente foi a hipertensão arterial, seguida por diabetes mellitus e dislipidemia. Dentre as medicações, os pacientes estavam em uso de terapia anti-hipertensiva e vasodilatadores periféricos.
Na Figura 1, são apresentas as respostas da pressão arterial durante o exercício de força.
Figura 1. Respostas da pressão arterial sistólica e diastólica durante o exercício de força.
Em comparação aos valores pré-exercício, houve aumento significante da PAS (pré-exercício = 126 ± 14 mmHg vs. pico = 184 ± 20 mmHg; Δ = +57 ± 21 mmHg; p < 0,001) e da PAD (pré-exercício = 68 ± 8 mmHg vs. pico = 104 ± 14 mmHg; Δ = +37 ± 15 mmHg; p < 0,001). Foi possível observar que cinco pacientes apresentaram valores de PAS acima dos 200 mmHg, sendo verificado, nessa variável, o valor máximo de 230 mmHg apresentado por um paciente. Para a PAD, o valor máximo obtido foi de 148 mmHg (Figura 1).
Na Figura 2, são apresentadas as respostas da FC e do DP durante o exercício de força.
Figura 2. Respostas da frequência cardíaca e duplo produto durante o exercício de força. *Diferença significante do pré (p < 0,001).
Foi verificado aumento significante em comparação com o momento pré-exercício na FC (pré-exercício = 76 ± 18 bpm vs. pico = 104 ± 30 bpm; Δ = +30 ± 28 bpm; p < 0,001) e no DP (pré-exercício = 9523 ± 2115 bpm x mmHg vs. pico = 19103 ± 6098 bpm x mmHg; Δ = +9845 ± 5912 bpm x mmHg; p < 0,001).
Na Figura 3, é apresentada a relação entre o Δ relativo da PAS e a PAS de repouso (Figura 3A) e o ITB (Figura 3B).
Figura 3. Relação entre o Δ relativo da pressão arterial sistólica com a pressão arterial sistólica de repouso (painel A) e o índice de tornozelo braço (painel B).
Foi observada relação negativa e significante entre o Δ relativo da PAS e a PAS de repouso (r = -0,549; p = 0,022). Por outro lado, não foi observada relação entre o Δ relativo da PAS e o ITB (r = 0,076; p = 0,771).
DISCUSSÃO
O presente estudo teve por objetivo analisar as respostas cardiovasculares durante a realização do exercício de força em pacientes com DAP, além de verificar a correlação entre essas respostas e a severidade da doença e a PAS em repouso. Até o presente momento, este é o primeiro estudo a descrever as respostas cardiovasculares durante o exercício de força isoinercial em pacientes com DAP. Os resultados demonstraram que há aumento acentuado de PAS, PAD, FC e DP durante a realização do exercício de força e que essas alterações não estão relacionadas com a severidade da doença. Além disso, as respostas da pressão arterial ao exercício de força são inversamente proporcionais aos valores da pressão arterial em repouso.
Souza Nery et al.13 analisaram as respostas de PAS e PAD durante o exercício extensão de joelho em dez hipertensos não medicados, e os valores de pico foram superiores aos encontrados no presente estudo (PAS - 238 ± 12 mmHg vs. 184 ± 20 mmHg; PAD - 140 ± 8 mmHg vs. 104 ± 14 mmHg). Parte desses resultados pode ser explicada pelo uso de medicações anti-hipertensivas dos pacientes com DAP, o que faz parte da rotina clínica desses pacientes, em decorrência das diversas comorbidades associadas22. De fato, 89% dos pacientes do presente estudo faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos, que possivelmente atenuam o aumento de PAS e PAD durante a realização do exercício de força 23 , 24. Outro fator que pode explicar os menores aumentos de PAS e PAD no presente estudo é o protocolo de exercício de força submáximo empregado, ao passo que, no estudo supracitado, os indivíduos realizavam o exercício até a fadiga, o que sabidamente acentua as respostas da pressão arterial no exercício de força13.
Os achados deste estudo indicaram que cinco pacientes apresentaram valores de PAS acima dos 200 mmHg, sendo que apenas um dos pacientes atingiu o valor máximo de 230 mmHg. Esses resultados são inferiores aos observados por Bakke et al.25, que observaram, em pacientes com DAP, valores de PAS superiores a 300 mmHg durante a realização da caminhada na esteira, o que tem sido atribuído à ativação do reflexo pressor em decorrência da isquemia nos membros inferiores26. Da mesma forma, Cucato et al.27observaram valores de PAS superiores a 230 mmHg. Em termos práticos, os presentes achados sugerem que as respostas cardiovasculares dos pacientes com DAP durante o tipo de exercício utilizado são comparáveis ou inferiores às observadas no exercício em esteira, fundamentando a segurança do exercício de força para esses pacientes.
Os resultados do presente estudo não evidenciaram correlação significante entre os aumentos de PAS durante os exercícios de força e o ITB. Este resultado condiz com um estudo anterior28, que também não verificou associação entre as variáveis cardiovasculares e o ITB, a elasticidade arterial e a hiperemia reativa durante a realização do exercício de caminhada de carga constante. Assim, o ITB, mesmo sendo considerado um preditor de risco e de mortalidade cardiovascular nesses pacientes29, não está relacionado com a magnitude das respostas cardiovasculares durante o exercício nesses pacientes. Por outro lado, neste estudo, foi observada correlação negativa e significante dos valores da PAS em repouso com a alteração da PAS durante o exercício de força, sugerindo que quanto maior o valor de PAS em repouso, menor o aumento da PAS durante o exercício de força. Umas das explicações para esse resultado é que a utilização da medicação anti-hipertensiva possa ter atenuado a resposta da PAS nos pacientes com valores maiores, no momento do pré-exercicio 24 , 25.
Algumas limitações necessitam ser mencionadas na interpretação dos resultados do presente estudo. Não foi incluído um grupo sem a doença, o que permitiria identificar o efeito específico da DAP nas respostas cardiovasculares. Isso ocorreu devido à dificuldade para inclusão de indivíduos com idade e características clínicas (comorbidades e uso de medicações) similares aos pacientes com DAP. Outra limitação é que foi realizada apenas uma série submáxima do exercício de força, o que impossibilitou analisar o efeito do exercício até a fadiga nas respostas cardiovasculares. Além disso, foi analisada apenas uma intensidade de exercício, o que limita a extrapolação dos resultados para outras intensidades. Por fim, apenas um exercício de força foi testado, não permitindo analisar o comportamento cardiovascular em outros exercícios.
Em conclusão, os resultados do presente estudo mostraram que o exercício de força aumentou as variáveis cardiovasculares em pacientes com DAP e essas alterações não foram relacionadas com a severidade da doença. Além disso, as respostas da PAS ao exercício de força foram inversamente proporcionais aos valores da pressão arterial em repouso. Como direcionamento futuro, propõe-se avaliar as respostas cardiovasculares em indivíduos utilizando menor quantidade de medicamentos, assim como avaliar as respostas cardiovasculares durante diferentes tipos de exercício de força, permitindo, assim, conhecer de forma mais abrangente as respostas cardiovasculares durante a realização desse tipo de exercício em pacientes com DAP.