Ressecção pulmonar anatômica por videotoracoscopia: experiência brasileira (VATS Brasil)

Ressecção pulmonar anatômica por videotoracoscopia: experiência brasileira (VATS Brasil)

Autores:

Ricardo Mingarini Terra,
Thamara Kazantzis,
Darcy Ribeiro Pinto-Filho,
Spencer Marcantonio Camargo,
Francisco Martins-Neto,
Anderson Nassar Guimarães,
Carlos Alberto Araújo,
Luis Carlos Losso,
Mario Claudio Ghefter,
Nuno Ferreira de Lima,
Antero Gomes-Neto,
Flávio Brito-Filho,
Rui Haddad,
Maurício Guidi Saueressig,
Alexandre Marcelo Rodrigues Lima,
Rafael Pontes de Siqueira,
Astunaldo Júnior de Macedo e Pinho,
Fernando Vannucci

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Brasileiro de Pneumologia

versão impressa ISSN 1806-3713versão On-line ISSN 1806-3756

J. bras. pneumol. vol.42 no.3 São Paulo mai./jun. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562015000000337

INTRODUÇÃO

Nos últimos 20 anos, o desenvolvimento da cirurgia minimamente invasiva apresentou aceleração constante. Essa técnica minimiza a resposta ao trauma e otimiza a recuperação dos pacientes sem prejudicar o resultado cirúrgico final.1-5 A cirurgia torácica acompanhou este processo, de forma que ressecções pulmonares anatômicas por cirurgia torácica videoassistida já são realizadas rotineiramente em hospitais ao redor do mundo, e o número de estudos que relatam cirurgias cada vez mais complexas, como lobectomia por videotoracoscopia com broncoplastia para o tratamento de linfonodomegalias hilares e grandes tumores, aumentou nos últimos anos.6-11

Mesmo com as comprovadas vantagens da abordagem minimamente invasiva, limitações técnicas e financeiras dificultaram sua implementação, especialmente em países em desenvolvimento, como Índia, México e Brasil. Dessa forma, até o presente, ainda não possuímos dados de estudos nacionais que confirmem a aplicabilidade e a segurança da técnica em nosso meio, considerando as características particulares dos pacientes e dos centros que prestam assistência a eles.1,2,4,12

O objetivo principal do presente estudo foi analisar os resultados das ressecções pulmonares anatômicas videotoracoscópicas no Brasil, incluindo complicações intraoperatórias, pós-operatórias e mortalidade em 30 dias. Como objetivo secundário, buscamos estabelecer fatores preditores de complicações pós-operatórias e mortalidade em 30 dias em nossa realidade nacional.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo retrospectivo promovido pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica (SBCT), que incluiu informações de 14 grupos nacionais de cirurgia torácica. Os grupos participantes se voluntariaram a doar seus dados para o presente estudo após convocação veiculada através de correio eletrônico enviado para todos os sócios da SBCT. Para participar, os interessados deveriam encaminhar dados referentes às suas ressecções pulmonares anatômicas realizadas por videotoracoscopia. O número mínimo de casos para que o grupo fosse considerado elegível para a participação foi o de 20 casos completos. O projeto foi aprovado pela Comissão de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (CAAE nº 40434414.6.0000.0065).

Foram incluídos casos de pacientes submetidos à resseção pulmonar anatômica por videotoracoscopia. Resseções anatômicas são aquelas nas quais é realizada a dissecção e a ligadura independente das estruturas hilares, podendo corresponder a segmentectomia, lobectomia ou pneumonectomia. Consideramos como procedimento realizado por videotoracoscopia aqueles em que não houve afastamento intercostal e com uma incisão < 8 cm.13 Foram excluídos casos nos quais faltavam informações referentes a comorbidades pré-operatórias, tempo de internação e complicações pós-operatórias. A ausência de apenas um desses grupos de informações não foi considerada como critério de exclusão.

Após responder à convocação da SBCT, os interessados entraram em contato com o autor correspondente e receberam um instrumento padronizado para a coleta de dados. No instrumento os participantes tinham campos fechados para respostas e definições para cada variável.

Foram coletadas variáveis que correspondiam à demografia dos pacientes (idade, gênero, diagnóstico e comorbidades), à operação (data, tipo de procedimento, complicações intra-operatórias) e a resultados da cirurgia (tempo de drenagem e de internação e morbidade). Abaixo, estão as definições utilizadas para as diversas variáveis pós-operatórias coletadas14-17:

Complicações respiratórias

  • Pneumonia: presença de infiltrado pulmonar persistente ou progressivo na radiografia torácica e ao menos dois dos seguintes critérios clínicos: temperatura ≥ 38°C; leucocitose > 12.000 células/μl ou leucopenia < 3.000 células/μl; ou secreção traqueal purulenta com ≥ 25 neutrófilos e ≤ 10 células epiteliais escamosas por campo em pequeno aumento (100×)

  • Tromboembolia pulmonar diagnosticada através de angiotomografia

  • Atelectasia que necessitasse de intervenção broncoscópica

  • Insuficiência respiratória: intubação prolongada (> 48 h ou necessidade de reintubação orotraqueal no pós-operatório)

  • SARA: hipoxemia e infiltrado pulmonar difuso com PaO2/FiO2 < 200

Complicações cardiológicas

  • Infarto agudo do miocárdio em até 14 dias após a cirurgia: baseado na detecção de creatinofosfoquinase cinco vezes acima do valor normal (> 30 ng/ml), troponina I > 5 ng/ml em até 72 h após a cirurgia, surgimento de novas ondas Q patológicas ou ainda o registro em prontuário

  • Arritmia que necessitasse de intervenção ou que atrasou a alta hospitalar

Complicações infecciosas

  • Sepse: suspeita de infecção associada a pelo menos duas das seguintes variáveis18-20:

  • Temperatura > 38°C ou < 36°C

  • Frequência cardíaca > 90 bpm

  • Frequência respiratória > 20 ciclos/min

  • Hemograma com leucocitose (>12.000 células/µl), leucopenia (< 4.000 células/µl) ou com mais do que 10% de formas imaturas

  • Sinais de disfunção orgânica, como pressão arterial sistólica < 90 mmHg, pressão arterial média < 70 mmHg, PaO2/FiO2 < 300, diurese < 0,5 ml/kg/h, elevação de creatinina > 0,5 mg/dl, relação normalizada internacional > 1,5 ou tempo de protrombina > 60 s, plaquetas < 100.000/µl ou bilirrubina total no plasma > 4 mg/dl

  • Empiema pleural

  • Infecção de ferida

Complicações renais e metabólicas

Insuficiência renal: creatinina >1,5 mg/dl ou elevação de mais de 0,5 mg/dl em 24 h

Complicações hematológicas

Trombose venosa profunda (confirmada por Doppler)

Complicações neurológicas

  • Acidente vascular encefálico

  • Delirium

Complicações cirúrgicas

  • Necessidade de transfusão sanguínea

  • Drenagem prolongada (a partir de 7 dias)

  • Escape aéreo prolongado (a partir de 7 dias)

  • Lesão inadvertida de estruturas intratorácicas

  • Fístula de coto brônquico

  • Reoperação

Outras definições

Reinternação em 60 dias e mortalidade em 30 dias, independe da causa

Todas as complicações foram contabilizadas individualmente; porém, o número de pacientes/casos nos quais houve complicações é o que foi utilizado para a análise, uma vez que diversos pacientes apresentaram mais de uma complicação.

No presente estudo as variáveis categóricas estão representadas como números absolutos e proporções. Todas as variáveis numéricas foram testadas quanto à sua normalidade utilizando métodos gráficos e o teste de Shapiro-Wilk. Variáveis com distribuição normal estão representadas como médias e desvios-padrão; aquelas com distribuição assimétrica, como medianas e intervalos interquartis 25-75%. Para definir os preditores de mortalidade em 30 dias e de complicações pós-operatórias utilizamos modelos de regressão logística. Para a definição das variáveis que compuseram o modelo utilizamos o método backward , removendo aquelas com p > 0,05. Todos os testes no estudo foram realizados utilizando o programa IBM SPSS Statistics, versão 20.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, EUA). Foram considerados significativos valores de p ≤ 0,05.

RESULTADOS

Um total de 786 casos foram compilados e descritos por 18 cirurgiões torácicos (média de 43,6 ressecções por cirurgião) de 14 grupos de diferentes estados do Brasil (São Paulo, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, Ceará, Rio Grande do Norte e Minas Gerais), além do Distrito Federal. Desses, 137 foram excluídos devido à falta de dados que impediam sua análise ou inconsistências, como duplicidades. Portanto, 649 pacientes constituíram nossa população de estudo.

Os dados demográficos dos pacientes que participaram do presente estudo estão descritos na Tabela 1. A maior parte dos pacientes (n = 521; 89,8%) foi submetida à cirurgia por doença neoplásica. As doenças não neoplásicas estão discriminadas ao final da Tabela 1. Em 69 casos não havia informações sobre o diagnóstico que levou o paciente à cirurgia. Dentre os pacientes com câncer, o diagnóstico foi adenocarcinoma, em 369 (70,7%); carcinoma espinocelular, em 56 (10,6%); tumores carcinoides, em 46 (8,8%); carcinoma de grandes células, em 6 (1,5%); carcinoma de pequenas células, em 2 (0,4%); neoplasia pulmonar secundária (metástases), em 29 (5,4%); e outros tipos de neoplasia, em 14 (2,6%). Nos casos em que a neoplasia primária era pulmonar, o estádio IA prevaleceu, de acordo com os dados do estadiamento clínico de 425 pacientes e de estadiamento patológico de 483 pacientes. A distribuição da doença neoplásica de acordo com o estadiamento está descrita na Tabela 2.

Tabela 1 Dados demográficos dos 649 pacientes incluídos no estudo.a 

aValores expressos em n (%), exceto onde indicado. bValor expresso em média ± dp (mínimo-máximo). cDoenças supurativas (n = 37); malformações pulmonares (n = 10); tumores benignos (n = 6); enfisema bolhoso (n = 2); trombose da veia lobar média (n = 1); pneumotórax recidivante (n = 1); fístula arteriovenosa (n = 1); e criptococose (n = 1).

Tabela 2 Estadiamento das doenças neoplásicas.a 

Estadiamento Clínico (n = 425) Patológico (n = 483)
IA 244 (57,5) 235 (48,7)
IB 90 (21,2) 122 (25,2)
IIA 34 (8,0) 56 (11,6)
IIB 33 (7,7) 34 (7,0)
IIIA 14 (3,3) 30 (6,2)
IIIB 1 (0,2) 0 (0,0)
IV 9 (2,1) 6 (1,3)

aValores expressos em n (%).

A Tabela 3 resume os resultados cirúrgicos observados nesta casuística. A Tabela 4 lista as complicações intraoperatórias e pós-operatórias reportadas nos bancos de dados. Houve a necessidade de conversão para toracotomia em 30 (4,6%) casos, e as razões foram hemorragia, em 11 (37,9%); dificuldade técnica ou tempo operatório prolongado, em 9 (31,1%); e lesão brônquica inadvertida, ventilação monopulmonar inadequada e aderências pleuropulmonares, em 3 casos cada (10,3%). Em 1 caso, o motivo da conversão não foi informado. Não houve em nossa amostra mortalidade intraoperatória.

Tabela 3 Resultados cirúrgicos.a 

Variáveis Resultados
Tempo de internação (n = 570)b Internação por mais de 7 dias 4 (3-6) 103 (18,1)
Tempo de internação em UTI (n = 606)b 1 (1-2)
Tempo de drenagem (n = 647) Drenagem por mais de 7 dias 3 (2-4) 53 (8,2)
Conversão para toracotomia (N = 649) 30 (4,6)
Complicações intraoperatórias (N = 649) 28 (4,3)
Complicações pós-operatórias (N = 649) 124 (19,1)
Reoperação (n = 495) 26 (5,2)
Reinternação em 60 dias (n = 495) 34 (6,9)
Mortalidade em 30 dias (n = 495) 10 (2,0)

aValores expressos em n (%), exceto onde indicado. bValores expressos em mediana (intervalo interquartil).

Tabela 4 Morbidade e complicações (intraoperatórias e pós-operatórias). 

Complicações Intraoperatórias (n = 28) n (%)
Lesão de artéria pulmonar e/ou seus ramos 14 (50,0)
Lesão de veia pulmonar e/ou seus ramos 6 (21,3)
Lesão brônquica 4 (14,3)
Lesão de parênquima pulmonar 1 (3,6)
Arritmia 1 (3,6)
Parada cardiorrespiratória 1 (3,6)
Não informada 1 (3,6)
Morbidade (n = 649)
Pacientes sem complicações 525 (80,9)
Pacientes com complicações 124 (19,1)
Pacientes com 1 complicação 69 (10,6)
Pacientes com 2 complicações 24 (3,7)
Pacientes com 3 ou mais complicações 31 (4,8)
Complicações Pós-operatórias
Pneumonia 46 (7,1)
Escape aéreo prolongado (mais de 7 dias) 36 (5,5)
Atelectasia 27 (4,2)
Arritmia 20 (3,1)
Empiema 17 (2,6)
Sepse 17 (2,6)
Insuficiência respiratória 16 (2,5)
Delirium 16 (2,5)
Insuficiência renal aguda 14 (2,1)
SARA 12 (1,8)
Infecção de ferida operatória 7 (1,1)
Tromboembolismo pulmonar 4 (0,6)
Trombose venosa profunda 2 (0,3)
Fístula de coto brônquico 2 (0,3)
Infarto agudo do miocárdio 1 (0,1)
Acidente vascular encefálico 1 (0,1)
Não informada 3 (0,4)

A Tabela 5 demonstra preditores para a ocorrência de complicações pós-operatórias e de mortalidade em 30 dias. Idade avançada, gênero masculino, insuficiência cardíaca e acidentes intraoperatórios aumentaram as chances de complicações pós-operatórias, enquanto idade avançada e diabetes mellitus contribuíram para as chances de mortalidade em 30 dias. Na análise para a mortalidade, fizemos um teste de sensibilidade removendo a variável complicação intra-operatória, e não houve mudança significativa nos valores das demais variáveis, provando-se um modelo estável e independente da variável.

Tabela 5 Análise multivariada. 

Complicações pós-operatórias OR p IC95%
Idade 1,033 0,001 0,10-10,2 0,032
Gênero feminino 0,489 0,003 0,23-8,98 -0,715
Insuficiência cardíaca congestiva 3,617 0,005 0,46-7,76 1,286
Acidentes intraoperatórios 2,685 0,02 0,42-5,41 0,988
Mortalidade em 30 dias
Idade 1,088 0,034 0,04-4,49 0,085
Diabetes mellitus 4,218 0,032 0,67-4,60 1,439

Tabela 6 Comparações de dados demográficos, resultados e complicações pós-operatórias com outros bancos de dados. 

VATS: video-assisted thoracic surgery ; ESTS: European Society of Thoracic Surgeons ; STS: Society of Thoracic Surgeons ; e SID: Seed Information Database . DAC: doença arterial coronariana; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; DM: diabetes mellitus; IRA: insuficiência renal aguda; TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombose venosa profunda; IAM: infarto agudo do miocárdio; AVE: acidente vascular encefálico.

DISCUSSÃO

O presente estudo multicêntrico apresentou, após a análise de 649 casos, taxa de complicações intraoperatórias de 4,3%. Em 124 pacientes (19,1%) houve complicações pós-operatórias, totalizando 241 complicações (55 pacientes tiveram 2 ou mais complicações). A taxa de mortalidade em 30 dias foi de 2,0%, e a mediana de tempo de internação foi de 4 dias. Dentre os fatores preditores analisados em nossa casuística, idade avançada e diabetes mellitus influenciaram a taxa de mortalidade. A taxa de complicações pós-operatórias foi influenciada também pela idade avançada, além de gênero masculino, insuficiência cardíaca e acidentes intra-operatórios.

O sexo feminino predominou em nossos pacientes, em concordância com bancos de dados nos EUA15-17; porém, no banco de dados da European Society of Thoracic Surgeons (ESTS),14 há a predominância do sexo masculino. A média de idade de nossos pacientes foi discretamente menor em relação a todos os bancos de dados estudados.14-17 Quanto às comorbidades, nossos pacientes possuíam uma maior prevalência de insuficiência cardíaca e diabetes do que os pacientes nos bancos de dados da Society of Thoracic Surgeons (STS)15 e da ESTS,14 maiores índices de doença arterial coronariana que os da ESTS,14 porém menores que os três bancos de dados dos EUA.15-17 Essas comparações estão detalhadas na Tabela 6.18,21-23

Nossa taxa de complicações pós-operatórias foi menor que as da ESTS e STS (19,1% vs. 29,1% e 26,23%, respectivamente),14,15 o que pode, em parte, ser explicado pelo caráter retrospectivo do presente estudo e a possível perda de informações ou subregistro de complicações, uma vez que muitos dos pacientes incluídos no presente estudo foram submetidos ao tratamento cirúrgico há mais de 5 anos. Ainda assim, possuímos índices mais elevados de pneumonia, atelectasia, empiema, sepse, insuficiência respiratória, delirium, insuficiência renal aguda, SARA, infecção de ferida operatória, trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar que aqueles descritos naqueles estudos.14,15 Em contraponto, nossos índices de escape aéreo prolongado, arritmia, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico foram baixos, o que, em parte, pode ser justificado pela menor incidência de DPOC e de doença arterial crônica em nossa população (Tabela 6).

O número de complicações infecciosas - empiema, pneumonia ou sepse - em nossa casuística chama a atenção. Uma das prováveis explicações é o fato de que mais de 15% dos pacientes incluídos em nosso estudo tinham doenças relacionadas a infecções pulmonares, como bronquiectasias ou tuberculose, que poderiam predispor a tais complicações e que são menos frequentes em séries nos EUA e Europa. 24 Não conseguimos comprovar estatisticamente essa correlação; entretanto, o poder estatístico para essa análise é baixo. De qualquer forma, esse é um indicador que devemos atentar no futuro.

No cenário brasileiro, não encontramos estudos que descrevessem complicações de lobectomia videotoracoscópica; no entanto, um estudo realizado na Santa Casa de Porto Alegre, em Porto Alegre (RS) descreve complicações relacionadas à lobectomia tradicional em doadores de pulmão.25 Naquela série, 31,25% dos pacientes apresentaram alguma complicação, sendo a mais comum o derrame pleural.25 Outro estudo realizado no mesmo estado, também a respeito de lobectomias via toracotomia, reportou uma taxa de complicações de 44%, além de uma mortalidade operatória de 2,9%.26 A média de idade daqueles pacientes, 63,7 ± 9,7 anos, foi semelhante à da nossa casuística; porém, a maioria daqueles pacientes (83,9%) possuía alguma comorbidade, além de 90% possuírem história de tabagismo. A complicação mais comum foi escape aéreo.26 Uma taxa de complicações menor foi documentada em um trabalho realizado pela Universidade de Campinas, de 18,6%; entretanto, havia outros procedimentos no estudo que não envolviam a ressecção de parênquima pulmonar.27

Nosso estudo tem limitações e, entre elas, o desenho retrospectivo é a mais importante. Como já mencionado, podemos ter subestimado o real número de complicações ocorridas nos casos estudados. Além disso, não temos como classificar a gravidade das complicações observadas, visto que suas definições foram feitas a posteriori , e as informações eram muito heterogêneas nos prontuários. Estão incluídos no presente estudo casos que compuseram a curva de aprendizado da maioria dos cirurgiões participantes (com até 50 casos por cirurgião)28; logo, se por um lado a menor experiência pode levar a um maior número de complicações, provavelmente houve uma seleção de casos favoráveis. Além disso, a participação dos cirurgiões foi voluntária, de forma que esses podem não representar todos os grupos de cirurgia torácica do país. Ainda, mesmo que as informações tenham sido coletadas e organizadas por apenas um pesquisador, cada cirurgião foi responsável pelo seu banco de dados e, por isso, pode haver heterogeneidade das informações fornecidas.

O presente estudo demonstrou que as ressecções anatômicas pulmonares por videotoracoscopia vêm sendo realizadas em diversos centros por todo o Brasil. Os resultados dessas cirurgias, que representam os resultados da curva de aprendizado desses diversos serviços e constituem, por esta razão, a massa crítica sobre as ressecções videoassistidas em nosso país, são compatíveis com os resultados observados em grandes bancos de dados internacionais. Visto que a implantação da técnica foi segura e bem sucedida nas instituições participantes, estratégias devem ser elaboradas para ampliar o acesso a essa alternativa minimamente invasiva. Idade avançada e presença de insuficiência cardíaca, que são preditores pré-operatórios de complicações, devem ser consideradas nas indicações desse tipo de cirurgia.

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