INTRODUÇÃO

As ressecções hepáticas laparoscópicas (RHL) são procedimentos complexos e que demandam longa curva de aprendizado, exigindo cirurgiões com experiência em cirurgia hepática e treinamento em laparoscopia avançada^8,23. No entanto, as RHL tem se tornado cada vez mais frequentes nos últimos anos, impulsionadas pelos bons resultados iniciais que demonstraram sua exequibilidade, segurança e potenciais benefícios sobre a ressecções hepáticas convencionais (RHC)^13,18,26.

Os melhores candidatos para as RHL são aqueles com lesões localizadas nos segmentos anterolaterais do fígado (segmentos 2, 3, 4b, 5 e 6), também chamados de “segmentos laparoscópicos”^5,8. Atualmente, a abordagem laparoscópica para ressecções menores nesses segmentos e para a setorectomia lateral esquerda tem sido considerada padrão-ouro em centros especializados^5,19,28.

Por outro lado, as ressecção de lesões bilaterais, nódulos em segmentos posterosuperiores ou em localizações centrais do fígado (segmentos 1, 4a, 7 e 8), e as hepatectomias maiores (ressecção de ≥3 segmentos contíguos) continuam sendo um desafio por laparoscopia^9,10,14. No entanto, com o aumento da experiência e o desenvolvimento de modalidades alternativas dentro da cirurgia hepática minimamente invasiva (CHMI), as dificuldades técnicas inerentes a essas ressecções puderam ser suplantadas²¹. Recentemente, a cirurgia minimamente invasiva também tem sido também utilizada para retirada de enxertos hepáticos parciais de doadores vivos⁴.

As modalidades mais comumente empregadas dentro da CHMI são a totalmente laparoscópica, a com auxílio da mão (“Hand-assisted”) e as operações videoassistidas (híbrida)^5,28. A ressecção hepática totalmente laparoscópica (RHTL) é a abordagem preferida na maioria dos centros, nessa modalidade o procedimento é realizado por laparoscopia, sendo feita uma incisão auxiliar apenas no final para a retirada da peça. As ressecções com auxílio da mão e híbridas foram desenvolvidas para suplantar algumas das limitações RHTL, e assim ampliar o acesso e as indicações da CHMI^8,19. Estas abordagens são especialmente úteis para ressecções complexas e em centros em com pouca experiência em CHMI^7,9,15.

Diversos estudos têm sido publicados demonstrando os potenciais benefícios da CHMI^6,18. No entanto, a evidência atualmente disponível é em grande parte baseada em estudos observacionais retrospectivos sujeitos a vieses, especialmente viés de seleção, já que as RHC são mais comumente indicadas para pacientes mais graves e procedimentos de maior complexidade técnica^9,20. Além disso, em muitos estudos diferentes modalidades de CHMI estão incluídas no mesmo grupo de comparação⁶, existindo poucos estudos que avaliaram modalidades especificas de CHMI^1,9,18. Apenas recentemente estudos randomizados e observacionais com preocupação metodológica de pareamento dos grupos foram publicados comparando os resultados da CHMI e convencional^1,9,12,29.

O objetivo do presente estudo foi comparar os resultados perioperatórios (até 90 dias) de pacientes submetidos a RHTL com os de pacientes contemporâneos submetidos a RHC, pareados por pontuação de propensão (propensity score matching (PSM]).

MÉTODOS

O protocolo de pesquisa foi aprovado pele Comitê de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Para a organização e condução do estudo foram utilizadas as recomendações STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology)²⁷.

Foram estudados a partir de um banco de dados prospectivo, pacientes adultos consecutivos submetidos à ressecção hepática convencional e minimamente invasiva, no período de junho de 2008 a janeiro de 2016. Os critérios de exclusão foram: pacientes submetidos à hepatectomias em dois tempos ou ALPPS (associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy); portadores de colangiocarcinoma hilar; pacientes submetidos a ressecções com auxilio da mão ou híbrida; e pacientes com dados incompletos. A indicação do procedimento cirúrgico foi decidida após discussão em reunião multidisciplinar.

As ressecções hepáticas foram definidas de acordo com a terminologia de Brisbane³. Hepatectomia maior foi definida como a ressecção de ≥3 segmentos contíguos. RHC foi definida como aquela realizada em sua totalidade através de incisões habitualmente utilizadas para ressecções hepáticas, tais como: incisão em “J”, subcostal bilateral ou em “Mercedes”. Nas RHTL, todo o procedimento foi realizado por laparoscopia sendo uma incisão auxiliar feita apenas para retirada da peça (normalmente incisão de Pfannenstiel).

As seguintes características pré-operatórias foram estudadas: idade, gênero, índice de massa corpórea (IMC), exames laboratoriais pré-operatórios, American Society of Anesthesiologists (ASA) physical status score, diagnóstico pré-operatório, tamanho e localização das lesões, operações abdominais prévias, presença de doença hepática crônica e hipertensão portal. Com relação ao intra e pós-operatório as informações de interesse foram: tipo de procedimento, tempo operatório, perda sanguínea estimada, necessidade de transfusão, taxa de conversão, tempo de permanência em unidade de terapia intensiva (UTI) e tempo de internação hospitalar, complicações pós-operatórias e mortalidade perioperatória. Das peças cirúrgicas avaliadas a frequência de margens livres e a sua menor distância.

Morbidade pós-operatória foi definida como qualquer complicação ocorrida durante os primeiros 90 dias de pós-operatório e foi estratificada de acordo com a classificação de Dindo-Clavien¹¹. Fístula biliar pós-operatória foi definida seguindo os critérios propostos pelo International Study Group of Liver Surgery¹. Mortalidade perioperatória foi definida como óbito nos primeiros 90 dias após a ressecção hepática.

RESULTADOS

Durante o período de estudo foram realizadas 735 ressecções hepáticas. Após aplicar o critério de exclusão, 590 foram elegíveis para a análise comparativa: 470 RHC e 120 RHTL. Após o pareamento pelo PSM, 120 pacientes foram incluídos em cada grupo.

FIGURA 1 Sobreposição das curvas de densidade dos grupos ressecção convencional (linha tracejada) e totalmente laparoscópica (linha pontilhada), antes e após pareamento pela pontuação de propensão utilizando o modelo com variáveis: idade, gênero, diagnóstico (benigno vs. maligno), tipo de hepatectomia (menor vs. maior) e presença de cirrose.  

As características clinicas e cirúrgicas dos grupos RHC e RHTL são mostrados na Tabela 1. Antes do pareamento, os grupos não eram homogêneos com a predominância de doenças malignas (75,5% vs. 63,3%, p=0,01), menos pacientes com cirrose (7,9% vs. 20,8%, p<0,001), maior número médio de nódulos ressecados (2,5±3,0 vs. 1,4±2,0, p<0,001), maior frequência de hepatectomias maiores (41,1% vs. 17,5%, p<0,001) e procedimentos associados (22% vs. 13,5%, p=0,041) no grupo de RHC. Menor nível sérico de albumina foi observado no grupo RHC, embora em ambos os grupos os valores estivessem dentro da variação normalidade. Após o pareamento pelo PSM, os grupos se tornaram homogêneos para todas as variáveis basais, exceto número de nódulos ressecados embora tenha havido diminuição da diferença média (2,5±3,0 vs.1,9±2,0, p<0,001).

ALPPS=Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy

FIGURA 2 Fluxograma de seleção dos pacientes incluídos no estudo. 

Os resultados perioperatórios são mostrados na Tabela 2. O grupo submetido à resseção laparoscópica, após pareamento, apresentou menor tempo cirúrgico (286,8±133,4 min vs. 352,4±141,5 min, p<0,001); além de menor necessidade e tempo de internação em UTI (1,9±1,2 dias vs. 2,5±2,2 dias, p=0,031). Houve diminuição de quase quatro dias no tempo médio de internação hospitalar (5,8±3,9 dias vs. 9,9±9,3 dias, p<0,001) e redução de 45% nas complicações perioperatórias (19,2% vs. 35%, p=0,008). Não foi observada diferença nas complicações maiores ou específicas. Não houve maior frequência de margens cirúrgicas comprometidas nos pacientes submetidos à laparoscopia, sendo inclusive mais amplas do que as obtidas na operação convencional (12,4±13,7 mm vs. 5,8±5,5 mm, p<0.001).

DISCUSSÃO

As RHL enfrentaram grande resistência inicial, sendo necessária a quebra de diversas barreiras par o seu desenvolvimento^8,26. A primeira foi a própria transposição para a laparoscopia dos passos técnicos fundamentais da operação convencional, tais como a mobilização hepática, controle vascular e transecção do parênquima hepático. Adicionalmente, outros paradigmas necessitaram ser quebrados, como o risco teórico de embolia gasosa pelo pneumoperitônio, o potencial de sangramento intraoperatório não controlável e incertezas quanto aos resultados oncológicos^8,24.

As primeiras hepatectomias laparoscópicas foram descritas no início da década de 90 do século passado, constituindo-se basicamente em ressecções não regradas de lesões periféricas²². Ulteriormente, ressecções regradas, como a setorectomia lateral esquerda e hepatectomias maiores foram relatadas^2,10. Os bons resultados iniciais publicados no começo dos anos 2000, mostraram que as ressecções hepáticas minimamente invasivas são exequíveis e seguras.

Na última década foram publicados diversos estudos comparando os resultados perioperatórios das RHL e RHC, confirmando a segurança do método e potenciais benefícios da cirurgia minimamente invasiva. Revisão sistemática recente, incluindo 43 estudos comparativas, mostrou que as RHL estão associadas a menor perda sanguínea, menor tempo de internação e menos complicações perioperatórias⁶. No entanto, a grande maioria dos estudos incluídos foi retrospectiva, e desta forma, sujeitos a viés de seleção.

Por esta razão, uma das principais críticas aos trabalhos que mostraram benefício nas RHL é que esses resultados poderiam ser influenciados pelo viés intrínseco dos estudos observacionais. Evidências de alta qualidade, provindas de estudos randomizados, são a melhor forma de minimizar de potenciais vieses. No entanto, até o momento, apenas dois ensaios randomizados foram publicados, ambos endereçados à comparação da setorectomia lateral esquerda aberta e laparoscópica^12,29. O primeiro, publicado por Ding et al.¹² foi estudo unicêntrico incluindo apenas pacientes operados por litíase intra-hepática. Já o segundo (ORANGE II Trial)²⁹ não conseguiu alocar pacientes suficientes em um período de quatro anos, sendo interrompido com pequeno número de participantes em cada braço. Isso demonstra que, embora seja a melhor evidência cientifica para a avaliação dos resultados das RHL, os estudos clínicos randomizados são na prática de difícil realização. Nesse contexto, os registros internacionais e os estudos observacionais de melhor qualidade metodológica são os meios mais adequados de produzir evidências que suportem as RHL.

Apenas recentemente, estudos com melhor qualidade metodológica foram publicados acerca do tema^1,9,25. A utilização de métodos de pareamento permite a comparação com menor risco de viés. Observamos em nossa casuística que após a aplicação do PSM, houve homogeneidade das principais características clinicas e cirúrgicas dos pacientes incluídos. Merece destaque que as principais variáveis que exercem impacto direto nos resultados perioperatórios, tais como o diagnóstico dos nódulos (benigno vs. maligno), a presença de hepatopatia crônica e o tipo de procedimento realizado foram semelhantes nos grupos de comparação.

Em revisão sistemática recente, Zhang et al.³⁰ incluíram 10 estudos observacionais de alta qualidade, que compararam a operação convencional e laparoscópica em pacientes portadores de metástases hepáticas de câncer colorretal, observando diminuição de 43% das complicações perioperatórias no grupo RHL, resultado semelhante ao encontrado em nosso estudo. Demonstraram ainda menor perda sanguínea, menor taxa de transfusão e menor tempo de internação no grupo RHL, embora o seja maior tempo operatório. Com relação ao resultados oncológicos, não houve maior frequência de margens comprometidas nos pacientes submetidos a RHL, sendo a sobrevida global e livre de doença em cinco anos semelhantes entre os grupos.

Diferentemente de outros autores^6,30, observamos menor tempo cirúrgico nos pacientes submetidos à laparoscopia. Este achado pode ser aplicado pelo ganho de experiência com o método, iniciamos nosso programa de RHL em 2005 e, atualmente, acumulamos mais de 400 hepatectomias minimamente invasivas. Com isso, pudemos suplantar a curva de aprendizado e padronizar os tempos cirúrgicos de diversos procedimentos minimamente invasivos o que implicou em diminuição significativa no tempo operatório⁹. Estudos recentes também demonstram menor tempo cirúrgico em pacientes submetidos à RHL, principalmente naqueles submetidos a ressecções menores e setorectomia lateral esquerda¹⁹. Ciria et al.⁶ analisando apenas trabalhos publicados após 2010, observaram menor tempo cirúrgico em paciente submetidos à RHVL menores, quando comparados aos pacientes submetidos a procedimentos semelhantes por via convencional.

Estudos observacionais e metanálises recentes demonstraram menor perda sanguínea no grupo submetido a RHVL^6,9,19. Em nosso estudo, encontramos diminuição marginal no sangramento estimado após o pareamento pelo PSM (553,8±553.8 vs. 680,7±663 min, p=0,055). Os fatores que podem influenciar essa redução são o desenvolvimento de novas fontes de energia para transecção hepática, a magnificação da imagem proporcionada pela videolaparoscopia, bem como o próprio pneumoperitônio e o uso de grampeadores lineares para controle dos pedículos glissonianos e vasos de grosso calibre^1,24,26.

A diminuição no tempo de internação é um desfecho frequentemente relacionado com a cirurgia minimamente invasiva, sendo relatada na maioria dos estudos existentes^1,6,30. Em nossa casuística observamos diminuição de quase quatro dias no grupo RHTL. Esse achado pode ser interpretado como consequência da menor necessidade e tempo de internação em UTI, menor perda sanguínea e menor frequência de complicações pós-operatórias^7,9,19.

O temor de resultados oncológicos inferiores em pacientes submetidos à RHL não foi comprovado pelos estudos existentes. A principal preocupação é que a visão bidimensional e perda da sensação tátil da laparoscopia pudessem resultar em maior frequência de margens comprometidas. No entanto, assim como em nosso estudo, diversos autores encontraram frequência de ressecções R0 semelhante à operação convencional, obtendo inclusive margens mais amplas^6,30.

A maior limitação desse estudo é o desenho observacional que pode produzir grupos desequilibrados em suas características basais. Por esse motivo, nosso estudo foi desenhado para minimizar vieses. O de seleção foi reduzido excluindo-se os casos em que a operação aberta é habitualmente empregada, como as hepatectomias em dois tempos e o colangiocarcinoma hilar. Acreditamos que o uso da PSM homogeneizou as principais características clinicas, epidemiológicas e cirúrgicas dos grupos, o que torna nossos resultados mais confiáveis.

CONCLUSÃO

As RHTL são exequíveis, seguras e associadas a menor tempo cirúrgico, menor tempo de internação em UTI e hospitalar, além de diminuição significativa nas complicações perioperatórias.