Ressonância magnética com gadolínio revela o desenvolvimento dinâmico da hidropsia endolinfática na doença de Ménière
Ressonância magnética com gadolínio revela o desenvolvimento dinâmico da hidropsia endolinfática na doença de Ménière
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686
Braz. j. otorhinolaryngol. vol.86 no.2 São Paulo mar./abr. 2020 Epub 11-Maio-2020
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2018.10.014
Introdução
A doença de Ménière (DM), relatada pela primeira vez em 1861 por Prosper Ménière, está associada a deficiência auditiva, zumbido, vertigem e plenitude aural.1 A síndrome é causada por distúrbios na homeostase orelha interna, resulta em comprometimento das funções coclear e vestibular. Desde os primeiros relatos de hidropsia endolinfática (HE) nos ossos temporais de pacientes com DM, muitos estudos anatômicos, sem identificação de anormalidades causais, sugeriram a HE idiopática como a base patológica da DM.2-5 Vários fatores, inclusive fatores virais, infecções,6,7 distúrbios autoimunes8,9 e funções endócrinas,10 têm sido associados ao desenvolvimento de HE. No entanto, alguns estudos sugeriram que HE não fosse um fator etiológico direto no desenvolvimento de DM e no surgimento de sintomas de DM.11,12 Investigações sobre o papel da HE na DM ainda são dificultadas por uma compreensão limitada do desenvolvimento da HE in vivo.
O padrão-ouro atual para a detecção de HE é a análise de autópsias de ossos temporais, que geralmente detecta HE já estabelecida e não é capaz de analisar a progressão de HE. Nakashima et al.13 visualizaram primeiro o espaço endolinfático in vivo com imagem de recuperação de inversão atenuada por fluidos em RM tridimensional (3-D FLAIR) e por inversão real após injeção intratimpânica bilateral de Gadolínio (Gd). Desde então, a ressonância magnética 3D-FLAIR e a ressonância magnética tridimensional por inversão real (3D-real IR) têm sido comumente usadas para análise de HE.14,15 Estudos em humanos e animais mostraram que imagens de infravermelho em 3D fornecem mais clara e consistente observações histopatológicas do que a imagem 3D-FLAIR. Estudos em humanos e em animais revelaram que a imagem em 3D-real IR fornece observações histopatológicas mais claras e consistentes do que as imagens em 3D-FLAIR.15,16 Entretanto, a imagem 3D-FLAIR supera a 3D-real IR sob condições de fornecimento insuficiente de Gd no espaço perilinfático após a injeção intratimpânica.16
Esse estudo usou a imagem da orelha interna por ressonância magnética com Gd para investigar o desenvolvimento de HE em pacientes com DM. Especificamente, imagens de RM 3D-FLAIR e 3D-real IR foram usadas para analisar a ocorrência e grau de HE no vestíbulo e cada giro coclear das orelhas internas de pacientes com DM.
Pacientes e método
Pacientes
Esse estudo avaliou 178 pacientes (110 do sexo masculino e 68 do feminino) com diagnóstico unilateral definitivo de DM, de acordo com as diretrizes de 1995 da American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery.17 A mediana da idade dos pacientes foi de 52 anos (23-74 anos) e a mediana da duração da DM foi de 3,7 anos (2 meses-20 anos). Os critérios de inclusão para o presente estudo foram: doença unilateral; dois ou mais episódios definitivos de vertigem com perda auditiva, zumbido ou plenitude auricular; e sem histórico de distúrbios na orelha média ou neurológicos. Todos os indivíduos apresentavam queixa de perda auditiva no lado afetado. Todos os pacientes foram diagnosticados pelo autor correspondente no Departamento de Otologia e Cirurgia da Base do Crânio do Eye, Ear, Nose and Throat Hospital da Fudan University de entre julho de 2013 e maio de 2017. O estágio da DM foi determinado com base no pior audiograma dos 6 meses anteriores à ressonância magnética com a média de tom puro calculada nos limiares de 0,5, 1, 2 e 3 kHz.17
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética médica do Eye, Ear, Nose and Throat Hospital da Fudan University (2014007) e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Ressonância magnética
Os pacientes receberam injeções intratimpânicas bilaterais de Gd diluído em soro fisiológico (v/v 1: 7) com uma agulha espinhal de calibre 22 e uma seringa de 1 mL. O gadopentetato de dimeglumina foi adotado nesta pesquisa como o agente de contraste do Gd. Após as injeções, os pacientes permaneceram na posição sentada por 30 minutos, sem falar ou engolir. Após 24 horas, os exames de ressonância magnética foram feitos com uma unidade de 3 Tesla MRI (Verio, Siemens Healthcare, Erlangen, Alemanha) com uma bobina tipo phased-array de 32 canais de recepção para a cabeça.
Imagens de ressonância magnética em T2, 3D-real IR e 3D-FLAIR foram coletadas conforme descrito anteriormente.14 Resumidamente, os parâmetros para a sequência 3D-real IR foram os seguintes: tamanho de voxel de 0,4 × 0,4 × 0,8 mm, tempo de varredura de 14 minutos, tempo de repetição (TR) de 9.000 milissegundos, tempo de eco (TE) de 181 milissegundos, tempo de inversão (TI) de 1.730 milissegundos, espessura de corte de 0,80 mm, campo de visão (FOV, do inglês Field Of View) de 160 × 160 mm e tamanho de matriz de 3.300 × 918. Os parâmetros para a sequência 3D-FLAIR foram os seguintes: tamanho de voxel de 0,7 × 0,7 × 0,6 mm, tempo de varredura de 6 minutos, TR de 6.000 milissegundos, TE de 387 milissegundos, TI de 2.100 milissegundos, espessura de corte de 0,60 mm, comprimento do trem de eco 173, FOV de 220 × 220 mm e tamanho de matriz de 1701 × 810.
Avaliação da imagem
Após a injeção intratimpânica, o Gd permeia a perilinfa através das janelas ovais e redondas até a orelha interna. Portanto, o espaço perilinfático com Gd acumulado é detectável como sinal realçado por contraste, enquanto o espaço endolinfático demonstra um sinal negativo. A análise da delimitação entre os espaços perilinfático e endolinfático facilita a detecção da HE, evidenciada como um sinal negativo aumentado que se expande dentro do sinal positivo do espaço perilinfático confinado ao labirinto ósseo.
Um radiologista experiente, sem informações sobre o diagnóstico clínico, avaliou os exames de ressonância magnética para determinar o grau de HE como Nenhum, Leve ou Significativo, de acordo com os critérios de classificação de três estágios18 (tabela 1). O programa Adobe Photoshop CS5 (Adobe Systems, Inc., San Jose, CA) foi usado para calcular a razão entre o espaço endolinfático e o espaço do líquido vestibular.
Tabela 1 Graduação em três estágios da hidropsia endolinfática com ressonância magnética
| Estágio de hidropsia | Vestíbuloa | Cóclea |
|---|---|---|
| Nenhum | Razão de área ≤ 1/3 | Nenhum deslocamento da membrana de Reissner. |
| Leve | 1/3 < Razão de área < 1/2 | Deslocamento da membrana de Reissner, com área de espaço endolinfático não excedendo a área da rampa vestibular. |
| Significante | Razão de área > 1/2 | A área do espaço endolinfático excede a área da rampa vestibular. |
aA razão entre a área do espaço endolinfático para a área do espaço do líquido vestibular (soma das áreas dos espaços endolinfático e perilinfático).
Análise estatística
A análise estatística foi feita com o programa SPSS 20.0 (IBM, Armonk, Nova Iorque). O teste de McNemar, o teste de postos sinalizados de Wilcoxon e o teste de correlação de postos de Spearman foram usados para analisar os dados. O nível de significância foi estabelecido em p < 0,05.
Resultados
Detecção da HE
As cócleas e os vestíbulos foram detectados em exames de ressonância magnética obtidos 24 horas após as injeções intratimpânicas bilaterais do agente de contraste. As sequências 3D-FLAIR e 3D-real IR foram usadas para a detecção e avaliação da HE nos vestíbulos e nas estruturas cocleares, inclusive o giro apical da cóclea (GCA), o giro médio coclear (GCM) e o giro basal da cóclea (GCB) dos pacientes com DM (fig. 1). Entre os 178 pacientes com diagnóstico de DM unilateral, a HE assintomática foi detectada na orelha interna não afetada contralateral de 32 pacientes (18,0%).
Figura 1 Hidropsia endolinfática (HE) bilateral foi detectada em um paciente diagnosticado com doença de Ménière (DM) unilateral esquerda. Imagem de recuperação de inversão atenuada por fluidos em RM tridimensional (3-D FLAIR) (A, B) e imagem por inversão real (3-D IR real) (C,D). A ressonância magnética (RM) foi realizada 24 horas após uma injeção intratimpânica bilateral de gadolínio (Gd). A RM 3D-FLAIR mostrou espaço perilinfático bilateral permeado por Gd (A, B). A HE estava presente nas cócleas bilaterais (C, D) e no vestíbulo esquerdo (A, C, D), mas ausente no vestíbulo direito (B, D). O grau de HE sintomática na cóclea esquerda (lado afetado) foi maior do que a HE assintomática na cóclea direita (lado não afetado) (C). EH significativa foi observada no vestíbulo esquerdo, no qual a delimitação entre o sáculo e o utrículo não era detectável (C, D). O sáculo e o utrículo puderam ser detectados no vestíbulo direito, no qual não havia HE presente (D).
A HE ocorreu habitualmente em todas as estruturas anatômicas analisadas nas orelhas internas afetadas (tabela 2). Especificamente, a HE foi detectada em GCAs, GCMs, GCBs e vestíbulos no lado afetado em 97,2%, 97,2%, 94,9% e 95,5% dos 178 pacientes, respectivamente. Nos 32 pacientes com DM unilateral e HE bilateral, em contraste, a HE assintomática no lado assintomático foi detectada em 96,9%, 96,9%, 90,6% e 31,3% dos GCAs, GCMs, GCBs e vestíbulos, respectivamente (tabela 3).
Tabela 2 Hidropsia endolinfática (HE) em várias partes da orelha interna sintomática de 178 pacientes com doença de Ménière unilateral
| Vestíbulo+ | Vestíbulo- | Total | GCA+ | GCA- | Total | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| GCA+ | 165 (92,7%) | 8 (4,5%) | 173 (97,2%) | |||
| GCA- | 5 (2,8%) | 0 (0,0%) | 5 (2,8%) | |||
| Total | 170 (95,5%) | 8 (4,5%) | 178 (100%)a | |||
| GCM+ | 165 (92,7%) | 8 (4,5%) | 173 (97,2%) | 173 (97,2%) | 0 (0,0%) | 173 (97,2%) |
| GCM- | 5 (2,8%) | 0 (0,0%) | 5 (2,8%) | 0 (0,0%) | 5 (2,8%) | 5 (2,8%) |
| Total | 170 (95,5%) | 8 (4,5%) | 178 (100%)a | 173 (97,2%) | 5 (2,8%) | 178 (100%)c |
| GCB+ | 162 (91,0%) | 7 (3,9%) | 169 (94,9%) | 168 (94,4%) | 1 (0,6%) | 169 (94,9%) |
| GCB- | 8 (4,5%) | 1 (0,6%) | 9 (5,1%) | 5 (2,8%) | 4 (2,2%) | 9 (5,1%) |
| Total | 170 (95,5%) | 8 (4,5%) | 178 (100%)b | 173 (97,2%) | 5 (2,8%) | 178 (100%)a |
aGCA vs. Vest, GCM vs. Vest, GCB vs. GCA, p = 0,000.
bGCB vs. Vest, p = 0,188.
cGCM vs. GCA, p = 1,000.
GCA, Giro coclear apical; GCM, Giro coclear médio; GCB, Giro coclear basal; + Representa a detecção de HE na estrutura indicada; - Representa a ausência de HE na estrutura indicada.
Em ambos os lados, a prevalência de HE no GCA foi semelhante à do GCM (p = 1,000). No lado afetado, a HE ocorreu com maior frequência no GCA e no GCM do que no vestíbulo ou no GCB (teste de McNemar, p < 0,05). Não houve significância estatística nas taxas de detecção de HE entre os vestíbulos e os GCBs (tabela 2).
No lado não afetado contralateral, a HE assintomática foi significativamente menos comum no vestíbulo do que na cóclea (tabela 3) (vestíbulo vs. GCA, vestíbulo vs. GCM, vestíbulo vs. GCB, p = 0,000). Não foram detectadas diferenças significativas nas taxas de HE entre os giros cocleares. Além disso, a HE vestibular foi detectada com taxas significativamente maiores no lado afetado (95,5%) do que no lado contralateral (31,3%).
Tabela 3 Hidropsia endolinfática (HE) em várias partes das orelhas assintomáticos contralaterais de 178 pacientes com doença de Ménière bilateral
| Vestíbulo+ | Vestíbulo- | Total | GCA+ | GCA- | Total | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| GCA+ | 9 (28,1%) | 22 (68,8%) | 31 (96,9%) | |||
| GCA- | 1 (3,1%) | 0 (0,0%) | 1 (3,1%) | |||
| Total | 10 (31,3%) | 22 (68,8%) | 32 (100%)a | |||
| GCM+ | 9 (28,1%) | 22 (68,8%) | 31 (96,9%) | 31 (96,9%) | 0 (0,0%) | 31 (96,9%) |
| GCM- | 1 (3,1%) | 0 (0,0%) | 1 (3,1%) | 0 (0,0%) | 1 (3,1%) | 1 (3,1%) |
| Total | 10 (31,3%) | 22 (68,8%) | 32 (100%)a | 31 (96,9%) | 1 (3,1%) | 32 (100%)c |
| GCB+ | 7 (21,9%) | 22 (68,8%) | 29 (90,6%) | 29 (90,6%) | 0 (0,0%) | 29 (90,6%) |
| GCB- | 3 (9,4%) | 0 (0,0%) | 3 (9,4%) | 2 (6,3%) | 1 (3,1%) | 3 (9,4%) |
| Total | 10 (31,3%) | 22 (68,8%) | 32 (100%)a | 31 (96,9%) | 1 (3,1%) | 32 (100%)b |
aGCA vs. Vest, GCM vs. Vest, GCB vs. Vest, p = 0,000.
bGCB vs. GCA, p = 0,125.
cGCM vs. GCA, p = 1,000.
GCA, Giro coclear apical; GCM, Giro coclear médio; GCB, Giro coclear basal; + Representa a detecção de HE na estrutura indicada; - Representa a ausência de HE na estrutura indicada.
Grau da HE
Para examinar a relação entre a progressão da doença e o grau de HE (tabela 1), classificamos o estágio da DM de cada paciente de acordo com os cálculos do limiar de tom puro. Assim, oito pacientes foram classificados no estágio 1, 20 no estágio 2, 109 no estágio 3 e 41 no estágio 4. Considerando o pequeno número de indivíduos com DM em estágio inicial, combinamos os estágios 1 e 2 para a análise. Além disso, fizemos análises separadas para os lados sintomáticos e contralaterais assintomáticos dos 32 pacientes com DM bilateral.
Nos pacientes com HE bilateral, as cócleas dos lados assintomáticos, contralaterais, demonstraram a presença de HE predominantemente de intensidade leve, com taxas muito baixas de HE significativa detectada (fig. 2A). Os vestíbulos dos lados assintomáticos eram, na maioria, livres de HE detectável, sem HE significativa observada. Assim, embora não tenham sido detectadas diferenças no grau de HE entre os giros cocleares, os perfis do grau de HE dos vestíbulos e da cóclea foram significantemente diferentes (tabela 4).
Tabela 4 Comparação do grau de hidropsia endolinfática em diferentes estágios da doença de Ménière (valor de p)
| HE assintomática contralateral | Estágio 1 + 2 | Estágio 3 | Estágio 4 | |
|---|---|---|---|---|
| Estrutura Anatômica | n = 32 | n = 28 | n = 109 | n = 41 |
| GCA vs. GCM | 0,317 | 1,000 | 0,083 | 0,317 |
| GCA vs. GCB | 0,180 | 0,059 | 0,000a | 0,059 |
| GCA vs. Vest | 0,000a | 0,978 | 0,234 | 0,317 |
| GCM vs. GCB | 0,157 | 0,059 | 0,000a | 0,102 |
| GCM vs. Vest | 0,000a | 0,978 | 0,499 | 0,527 |
| GCB vs. Vest | 0,000a | 0,197 | 0,009a | 0,593 |
ap < 0,05.
GCA, Giro coclear apical; GCM, Giro coclear médio; GCB, Giro coclear basal; Vest, Vestíbulo.
Figura 2 Distribuição percentual dos níveis de hidropsia endolinfática (HE) em diferentes grupos classificados de acordo com os estágios de doença de Ménière (DM) e sintomas laterais. (A) HE assintomática no lado não afetado contralateral de 32 pacientes com HE bilateral. (B) HE no lado afetado de 28 pacientes com estágio 1 e estágio 2 da DM. (C) HE no lado afetado de 109 pacientes com estágio 3 da DM. (D) HE no lado afetado de 41 pacientes com estágio 4 da DM. (E) HE no lado afetado de 32 pacientes com HE bilateral. A HE foi classificada como indetectável (nenhuma), leve ou significativa. Os dados são apresentados como porcentagens de HE detectadas em um certo grau. GCA, giro coclear apical GCM, giro coclear médio GCB, giro coclear basal Vest, Vestíbulo.
Em contraste com os lados contralaterais assintomáticos, os lados sintomáticos da DM no estágio inicial demonstraram taxas substanciais tanto de HE leve quanto significativas no vestíbulo (fig. 2B). Além disso, orelhas sintomáticas também demonstraram menos diferenças nos perfis de grau de HE dos giros cocleares e dos vestíbulos do que as orelhas assintomáticas. (fig. 2A-D) (tabela 4). A progressão da DM do estágio 1 para o estágio 4 correspondeu ao aumento da gravidade da HE em cada parte da orelha interna (fig. 2B-D). Para todos os estágios de DM classificados, HE significativa foi a menos comum no GCB em relação aos demais giros cocleares (fig. 2A-D). No entanto, pacientes com estágio 4 de DM exibiram HE significativa em todas as partes da orelha interna, sem diferenças significantes detectadas entre quaisquer das partes (fig. 2D) (tabela 4). Além disso, confirmamos que o grau de HE sintomática no lado afetado dos 32 pacientes com HE bilateral não foi de modo geral mais leve e foi semelhante a HE sintomática no lado afetado de todos os 178 pacientes.
Correlação da ocorrência de HE
No lado sintomático dos pacientes com diagnóstico de DM unilateral, foi observada uma correlação significante da ocorrência de HE entre quaisquer das partes da orelha interna. A correlação entre os diferentes giros cocleares foi maior do que entre o vestíbulo e a cóclea. O maior coeficiente foi observado na comparação entre o GCA e o GCM.
No lado assintomático contralateral dos 32 pacientes com HE bilateral detectados neste estudo, a correlação de HE assintomática entre os giros cocleares foi consistente com a observada para o lado afetado. Especificamente, a correlação entre o GCA e o GCM foi maior do que entre o GCM e o GCB (teste de correlação de Spearman, p < 0,05). Pelo contrário, nenhuma correlação significante foi detectada no lado não afetado entre o vestíbulo e qualquer dos giros cocleares (tabela 5).
Tabela 5 Correlação entre a ocorrência de hidropsia endolinfática (HE) nos vestíbulos e giros cocleares
| Lado sintomático de pacientes com DM (n = 178) | Lado contralateral assintomático de pacientes com HE bilateral (n = 32) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| GCA | GCM | GCB | Vest | GCA | GCM | GCB | Vest | |
| GCA | 1 | 0,949a | 0,674a | 0,447a | 1 | 0,903a | 0,628a | 0,234 |
| GCM | 1 | 0,686a | 0,424a | 1 | 0,863a | 0,155 | ||
| GCB | 1 | 0,442a | 1 | -0,065 | ||||
| Vest | 1 | 1 | ||||||
ap < 0,01.
DM, Doença de Ménière; GCA, Giro coclear apical; GCM, Giro coclear médio; GCB, Giro coclear basal; Vest, Vestíbulo.
Discussão
A DM está associada a vertigem episódica recorrente, zumbido, plenitude aural e perda auditiva flutuante.19 É um distúrbio multifatorial da orelha interna caracterizada por hidropsia endolinfática, ou espaço endolinfático distendido, o qual é detectável nos ossos temporais na análise da autópsia. Modelos animais têm sido usados para explorar os mecanismos subjacentes da DM e HE.20,21 No entanto, evidências sobre o papel da HE como fator causador da DM ou um epifenômeno durante a progressão da DM permaneceram inconclusivas.22 Que seja de nosso conhecimento, o desenvolvimento in vivo de HE em pacientes com DM permanece pouco compreendido. A autópsia do osso temporal, considerada o padrão-ouro para a detecção da HE, não pode ser usada para monitorar o processo patogênico ou para controlar variáveis como o início da doença.
Ao permitir a visualização da delimitação entre os espaços endolinfático e perilinfático, a ressonância magnética após injeção intratimpânica ou intravenosa de Gd facilita a detecção de HE em pacientes vivos.23-25 Neste estudo, fizemos ressonância magnética com Gd para visualizar a ocorrência e o grau de HE em diferentes partes do ouvido interno e também correlacionamos os estágios dos pacientes com a gravidade da HE para analisar e deduzir o desenvolvimento dinâmico da HE na população.
Todos os 178 pacientes com DM unilateral definitiva testados neste estudo tinham HE no vestíbulo ou na cóclea da orelha sintomática afetada. HE assintomática também foi detectada nas orelhas não afetadas contralaterais de 32 pacientes. A HE assintomática apareceu com mais frequência na cóclea do que nos vestíbulos. Estudos anteriores que usaram autópsia do osso temporal ou ressonância magnética do osso temporal com realce por Gd relataram, de forma semelhante, HP assintomática. Após análise do osso temporal em crianças, Bachor and Karmody26 relataram baixas taxas de dilatação do sáculo e do utrículo, mas alta incidência de abaulamento no duto coclear, 65,6% ocorreram no giro apical. Estudos recentes também relataram HE assintomática nos vestíbulos e nas cócleas das orelhas não afetadas, embora em taxas diferentes daquelas observadas em nosso estudo.25,27 Esses estudos sugeriram que a HE bilateral não se correlaciona necessariamente com os sinais clínicos de DM em ambos os lados. Evidências de HE assintomática têm sido usadas para apoiar a ideia de que HE é uma característica, em vez de uma causa, da DM.11,12 Entretanto, a detecção de HE através da autópsia do osso temporal em 100% dos pacientes com histórico de DM apoia a hipótese de que a EH causa DM.22
Assim, procuramos investigar a relação entre a HE e os sintomas da DM. Nossos resultados enfatizaram as diferenças entre a HE na orelha sintomática e na orelha assintomática contralateral. Embora a HE coclear fosse prevalente em ambos os lados, as diferenças nas taxas de HE entre a cóclea e o vestíbulo foram mais substanciais no lado assintomático do que no lado afetado. A HE assintomática foi detectada em 31,3% dos vestíbulos no lado não afetado, enquanto 95,5% dos vestíbulos do lado sintomático exibiram sinais de HE. O grau de HE também foi significativamente diferente entre os dois lados. O grau de HE assintomática no lado contralateral foi muito mais leve do que o da HE sintomática no lado afetado. Em particular, a diferença no grau de HE nos vestíbulos das orelhas assintomáticas e nas orelhas sintomáticas dos estágios iniciais da DM ressaltou o papel da HE vestibular nos sintomas clínicos da DM. Com base na análise acima, a presença de HE em qualquer parte da orelha interna, especialmente nos giros da cóclea, não foi necessária para o início dos sintomas da DM, portanto a HE deve ser identificada como a base patológica da DM, em vez do fator causal e definitivo. Entretanto, como a gravidade da HE no vestíbulo piorou progressivamente, potencialmente em conjunto com outros fatores, era mais provável que o início dos sintomas da DM ocorresse.21,28 Esse resultado foi bastante consistente com os de Yoshida et al.,29 2018. Yoshida et al. relataram que a HE estava presente na cóclea de 45/52 orelhas afetadas de pacientes com DM (87%) e em 16/42 orelhas controle que não estavam associadas com DM (38%). Entretanto, no vestíbulo, a HE sintomática estava presente em 49/52 das orelhas afetadas (94%) e HE assintomática em 3/42 orelhas controle (7%). Consequentemente, Yoshida et al. consideraram a HE no vestíbulo como um preditor mais específico de DM definitiva do que a HE coclear. Da mesma forma, os resultados deste manuscrito também enfatizam a importância da HE no vestíbulo para o início dos sintomas da DM, especialmente a gravidade da HE no vestíbulo.
Quanto à susceptibilidade da HE, nossas observações mostraram que, em ambos os lados, a HE ocorreu mais comumente e com maior grau de severidade na cóclea, especialmente no giro apical, do que no vestíbulo. Esse resultado é consistente com os achados da autópsia do osso temporal de Okuno e Sando, demonstra que a HE é mais comumente observada na pars inferior (cóclea e sáculo) do que na pars superior (utrículo e canais semicirculares) do osso temporal.30 Quanto à maior susceptibilidade da HE na cóclea, podemos relacioná-la à distribuição de células escuras no ouvido interno. Kimura31 relatou que as células escuras no vestíbulo estão localizadas principalmente nas ampolas, nos utrículos e ramos comuns, o que não foi detectado no sáculo, no duto sacular, no ductus reuniens e nas principais partes dos canais pelo uso combinado de observações macroscópicas, microscopia ótica e microscopia eletrônica. Devido às características da distribuição das células escuras vestibulares e à morfologia e função da válvula de Bast, a endolinfa no sáculo deve ser produzida com maior probabilidade a partir das células escuras da estria vascular na cóclea. Assim, enfatizamos a importância da estria vascular na cóclea na patogênese da DM, o que pode produzir endolinfa redundante.
Vários estudos forneceram evidências para a suscetibilidade do giro apical à HE significativa.32,33 Nageris et al. relataram que graus variados de deslocamento da membrana basilar em direção à rampa timpânica no giro apical, o que não foi observado em outros giros da cóclea, podem estar relacionados à atrofia do ligamento espiral.32 Valk et al. relataram que, em cobaias, a ruptura da membrana de Reissner em resposta à hidropsia endolinfática aguda destrutiva ocorre mais frequentemente no giro apical da cóclea.33 Quanto à maior susceptibilidade de HE significativa no apex da cóclea, não temos certeza de que seja a causa da perda auditiva no início da DM, que normalmente se inicia com tons de baixa frequência, embora tons de baixa frequência sejam consistentes com a localização da membrana basilar no giro apical.19
Com base nas associações observadas entre o estágio da DM e a distribuição e grau da HE, propomos que haja um desenvolvimento dinâmico da HE em pacientes com DM. Considerando-se que a incidência de HE assintomática foi muito menor no vestíbulo do que na cóclea e foi muito semelhante entre os giros cocleares, propomos que a HE se desenvolva inicialmente na cóclea. Durante o estágio assintomático, a HE é provavelmente de grau leve tanto na cóclea quanto no vestíbulo. Com a progressão da doença, a gravidade da HE aumenta gradualmente, especialmente no vestíbulo, e os sintomas clínicos da DM tornam-se aparentes. Considerando a prevalência de HE nos giros apicais e médios da cóclea e a alta correlação de HE observada para cada duas partes anatômicas adjacentes, propomos que a HE se origina no GCA, a gravidade da HE diminui do giro apical para o basal e então da cóclea ao vestíbulo.
Limitações devem ser consideradas na interpretação deste estudo. Embora este estudo tenha demonstrado a ocorrência e as características distintas da HE assintomática no lado não afetado de alguns pacientes com DM, ele não avaliou a incidência de HE assintomática na população em geral e a potencial progressão de HE assintomática na DM.
Conclusão
O desenvolvimento dinâmico da HE parece ser direcional, provavelmente inicia-se na cóclea. O grau de gravidade da HE diminui gradualmente do GCA para o vestíbulo, é mais provável que HE significativa apareça no GCA e no GCM. Além disso, a ocorrência de HE no vestíbulo está significantemente correlacionada com a DM sintomática.