Ressonância magnética funcional para avaliação clínica da contratilidade uterina
Ressonância magnética funcional para avaliação clínica da contratilidade uterina
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Einstein (São Paulo)
versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385
Einstein (São Paulo) vol.16 no.1 São Paulo 2018 Epub 23-Abr-2018
http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082018md3863
INTRODUÇÃO
Intuitivamente, relacionamos a funcionalidade do útero apenas com período gestacional, porém devemos ressaltar que, também fora deste período, o útero tem funções cruciais, como a expulsão de células endometriais durante a fase menstrual e a condução de espermatozoides até o óvulo e o sítio de implantação decidual, ambas proporcionadas pela peristalse muscular (Figuras 1A e 1B).(1,2)
Figura 1 Pelve uterina, sequência ultrarrápida de RM no plano sagital, com caracterização de contração focal no fundo uterino. (A) Útero sem contração, a zona juncional apresenta-se homogênea e regular na topografia posterior do fundo uterino. (B) Útero com contração, caracterização de impressão/estreitamento na zona juncional na topografia posterior do fundo uterino, no momento da passagem da peristalse uterina
A contratilidade (ou peristalse) uterina possui três tipos de apresentação, variando em intensidade e frequência, de acordo com o ritmo do circadiano e funcional da mulher.(1,2) Didaticamente, podemos caracterizar como contrações do tipo A a peristalse no sentido cervicouterino, a qual prevalece nas fases folicular e lútea, com frequências e intensidades mais intensas na fase pré-ovulatória (Figura 2, 3A e 3B).(1,2) Contrações do tipo B correspondem a peristalse fundo-cervical, com frequência e intensidade regressiva até o desaparecimento no meio do ciclo (Figura 4).(1,2) Contrações do tipo C consiste em peristalse incompleta, com origem no istmo uterino até a região centro-corporal inferior.(1,2) A fase lútea possui contrações dos tipos A e C, ambos com frequência decrescente até o final do ciclo. Como resultante, o meio do ciclo lúteo possui, em 1 segundo, cerca de uma contração completa cervicouterina e cerca de um quarto no final desta fase, expondo um período de quiescência do fundo uterino.(2) Estas apresentações de contração corroboram a hipótese de que a peristalse uterina está relacionada aos estágios iniciais da reprodução, ou seja, ao transporte de espermatozoides durante a fase periovulatória e à preservação do início da gestação.(1)
Figura 2 Ilustração representativa da dinâmica das ondas de contração uterina do tipo A, no sentido do cérvice até o fundo uterino
Figura 3 Pelve uterina, sequência ultrarrápida de RM no plano sagital, com caracterização de contração focal no cérvice uterino. (A) Útero sem contração. A zona juncional apresenta-se homogênea e regular na topografia posterior do cérvice uterino. (B) Útero com contração, caracterização de contração focal ao nível do cérvice uterino, atribuindo a esta topografia um abaulamento do canal endometrial e um tênue estreitamento da zona juncional
Figura 4 Ilustração representativa da dinâmica das ondas de contração do tipo B, no sentido do fundo até o cérvice uterino
Durante a fase reprodutiva, a contratilidade uterina não é uma constante. Ela apresenta variações durante o ciclo menstrual, além da perda de qualidade, quando associada a patologias como leiomioma uterino, endometriose, adenomiose, síndrome dos ovários policísticos, ou mesmo diante do uso de dispositivos anticoncepcionais, intrauterinos (DIU) ou orais (ACO).(1-9)
Kido et al., avaliaram 12 mulheres sem patologias pélvicas durante a fase pré-ovulatória e não constataram variações significativas de peristalse durante o dia, provavelmente relacionada à ausência de variações dos níveis séricos do hormônios ovarianos (estradiol, luteinizante − LH e folículo-estimulante − FSH).(1)
O período menstrual é responsável por um dos problemas uterinos mais comuns da mulher jovem: a dismenorreia primária. Neste período, há aumento da produção de prostaglandina miometrial, com consequente elevação das contrações e suas amplitudes, resultando em diminuição do fluxo sanguíneo uterino e consequentemente dor anóxica. Kataoka et al., propuseram o uso da ressonância magnética funcional como ferramenta de estudo de dismenorreia.(3)
A endometriose é caracterizada pela presença de estroma e glândula endometriais na superfície externa do miométrio, no miométrio (adenomiose) e até mesmo nos ovários e peritônio. Esta patologia representa uma das principais causas de infertilidade feminina. Kido et al., avaliaram mulheres com endometriose a partir da cine-RM e constataram que o peristaltismo uterino, durante a fase periovulatória, foi significativamente reduzido em relação a suas presença e frequência.(4)
Leiomiomas são os tumores ginecológicos mais frequentes. Por este motivo, Orisaka et al., avaliaram as possíveis interferências deste tumor na peristalse uterina e constataram que mulheres com leiomioma expuseram padrões de peristalse uterina anormais durante as fases menstrual e lútea, podendo acarretar em menstruação prolongada e hipermenorreia, e ineficiência da implantação do embrião, aumentando também o risco de abortamento.(5)
O uso de DIU para contracepção é um método eficaz, conhecido mundialmente por mais de dois séculos, porém seu exato mecanismo permanece controverso, baseado em uma interferência negativa da implantação do óvulo fertilizado e um provável efeito espermicida.(6) A partir da cine-RM, Kido et al., avaliaram mulheres portadoras de DIU no período periovulatório e constataram supressão do peristaltismo com direção cervicofúndica e aparecimento de inversão da peristalse para direção fundo-cervical, associada ao espessamento da zona juncional e do endométrio, sugerindo efeito subjacente dos DIU diante da contracepção.(6)
Anticoncepcionais orais, amplamente utilizados há mais de 30 anos, também constituem um método eficaz. Seu principal mecanismo de ação é a inibição da ovulação pela supressão da secreção basal de FSH e LH após o estímulo do hormônio hipotalâmico liberador de gonadotrofina (GnRH). Como consequência, há supressão dos picos de estrogênio e progesterona. Outros prováveis mecanismos de ação potencialmente relevantes permanecem incertos, como alterações da motilidade tubal e uterina, maturação do endométrio e desenvolvimento do muco cervical. Com objetivo de tais elucidações, Kido et al., avaliaram com cine-RM mulheres em idade reprodutiva em uso de ACO, mostrando drástica redução (para 8,6%) das usuárias de ACO, em relação a presença de 100% do Grupo Controle, com diminuição da frequência. Sugere-se que a supressão de LH, FSH e do pico de estrogênio do meio do ciclo indica que o estrogênio folicular desempenha um importante papel como estimulador da contratilidade. Desta forma, a supressão do peristaltismo pode ser considerado um efeito adverso relacionado aos ACO.(7)
A síndrome dos ovários policísticos é a doença endocrinometabólica mais frequente da mulher em fase reprodutiva, sendo a infertilidade associada a oligoanovulação. A morfologia e o status funcional do útero em mulheres com síndrome dos ovários policístico ainda é obscura. Leonhardt et al., em sua casuística, observaram que a ausência de peristalse em mulheres portadoras de síndrome dos ovários policísticos foi mais incidente do que no Grupo Controle, fato associado ao espessamento endometrial, sem alteração da morfologia miometrial.(8)
Descrição da técnica de aquisição e avaliação da cine-RM da pelve na peristalse uterina
Nos meados da década de 1990, a avaliação funcional do útero de mulheres com dismenorreia era realizada a partir de eletrodos ou cateteres de inserção intrauterina, os quais constatavam a intensidade da pressão do tônus muscular e a amplitude da contração uterina, porém com limitada discriminação morfológica do órgão.(3,10)
Kunz et al., descreveram, em 1996 e 2000, a utilização da videossonografia por via transvaginal (VSTV) para avaliação da peristalse uterina, caracterizando as ondas de acordo com o sentido apresentado, a saber: A, se cérvico-fundica; B, fundo-cervical; e C, limitadas ao istmo.(2) Naquela década, a radiologia mundial passava por uma revolução, com o advento e a evolução desenfreada da ressonância magnética, especialmente na avaliação pélvica. Assim, em 2004, os pesquisadores da Universidade de Quioto constataram que a cine-RM é responsável pelo melhor delineamento da peristalse e está associada ao comportamento do endométrio, da zona juncional e do miométrio.(9,10) Vale ressaltar o uso da cine-RM para avaliação de fraqueza do assoalho pélvico, nos caso de cistocele, enterocele, retocele e prolapso uterino ou vaginal.(10)
Baseado nos conceitos visuais da televisão e cinema, a cine-RM consiste na aquisição de várias imagens em um curto intervalo de segundos, com posterior visualização das imagens sem intervalos, com uma velocidade perceptível e confortável ao olho humano, em torno de 12 frames/segundo.(10)
A cine-RM possui duas possibilidades que aplicação, de acordo com a sequência T2: single shot fast spin echo (SSFSE) e steady-state free precession (SSFP). Embora a SSFP tenha uma melhor resolução, seu alto ruído proporciona uma maior vulnerabilidade a artefatos de suscetibilidade e distorção. Por este motivo, a SSFSE (Tabela 1) foi considerada a melhor sequência para avaliação da peristalse uterina, devido ao seu melhor contraste e à sua resolução espacial.(9,10)
Tabela 1 Protocolo de aquisição da sequência single shot fast spin echo sob ausência de anticolinérgicos, a partir de respiração tranquila, adquirida no plano sagital do corpo uterino, durante 3 minutos, totalizando 60 imagens. A avaliação visual dinâmica deve ser em modo cine, aproximadamente 12 ou mais quadros por segundo
| FOV | 300 milímetros |
| TR | 3.000 milissegundos |
| TE | 80 milissegundos |
| Matriz interpolada reconstruída | 256×192 |
| 512×384 | |
| Tempo | 3 minutos |
| Espessura de corte | 10 milímetros |
| Flip angle | 80° |
| Nex | 1 |
cine-RM: ressonância magnética com sequências ultrarrápidas e curto tempo.
Portanto, para avaliação da contratilidade uterina em mulheres inférteis com patologias pélvicas associadas, a cine-RM pode trazer informações fisiopatológicas adicionais, sem repercussões temporal e financeira significativas.