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Resultado cirurgico do retalho faringeo e da veloplastia intravelar sobre a funcao velofaringea

Resultado cirurgico do retalho faringeo e da veloplastia intravelar sobre a funcao velofaringea

Autores:

Daniela Aparecida  Barbosa,
Rafaeli Higa  Scarmagnani,
Ana Paula  Fukushiro,
Inge Elly Kiemle  Trindade,
Renata Paciello  Yamashita

ARTIGO ORIGINAL

CoDAS

versão On-line ISSN 2317-1782

CoDAS vol.25 no.5 São Paulo set./out. 2013

http://dx.doi.org/10.1590/S2317-17822013000500009

INTRODUÇÃO

O fechamento velofaríngeo adequado é fundamental para o equilíbrio da ressonância oronasal durante a produção da fala. O fechamento velofaríngeo completo ocorre a partir do movimento simultâneo do véu palatino e das paredes laterais e posterior da faringe, o qual assegura a completa separação entre as cavidades oral e nasal durante a produção dos sons orais da fala( 1 ). O termo insuficiência velofaríngea (IVF) refere-se a uma falha do fechamento velofaríngeo de origem estrutural. Neste caso, há uma comunicação entre as cavidades oral e nasal, o que faz com que parte da corrente aérea seja desviada para a cavidade nasal durante a produção de sons orais da fala, levando ao aparecimento de sintomas característicos, como a hipernasalidade( 2 ).

Dentre as diversas técnicas cirúrgicas empregadas para a correção da IVF estão o retalho faríngeo (RF) e a palatoplastia secundária com veloplastia intravelar (VI)( 3 - 5 ). A escolha da técnica cirúrgica deve se basear em critérios como a gravidade da IVF, a extensão do gap velofaríngeo e o tipo de fechamento velofaríngeo, determinados por meio das avaliações clínica e instrumental( 1 , 6 ). O RF é indicado nos casos em que a IVF é considerada grave, ou seja, quando ao exame nasofaringoscópico, a falha velofaríngea é grande. Apesar do elevado sucesso na redução ou eliminação dos sintomas de fala decorrentes da IVF, o RF modifica a anatomia da região velofaríngea com consequente alteração da permeabilidade nasofaríngea, o que pode levar a sintomas respiratórios indesejáveis( 5 , 7 , 8 ). Por esta razão, a literatura tem defendido a realização de técnicas cirúrgicas que possibilitem adequar o fechamento velofaríngeo numa condição mais próxima à normal, sem modificar a anatomia do esfíncter velofaríngeo, reduzindo, assim, os riscos de morbidade( 8 - 10 ).

Um dos procedimentos utilizados para este propósito é a VI, que tem como objetivo reposicionar a musculatura do palato mole o mais posteriormente possível para oferecer maior mobilidade ao véu palatino com consequente melhora da competência velofaríngea. Este procedimento é utilizado na palatoplastia secundária e pode ser associado a várias técnicas cirúrgicas, tais como von Langenbeck e Furlow( 4 , 9 ). Os principais critérios a serem considerados na indicação da VI é a inserção anteriorizada da musculatura do palato e a presença de gap velofaríngeo pequeno com boa mobilidade do palato mole( 2 , 6 , 9 , 11 ).

Embora a cirurgia do RF e a VI sejam bastante utilizadas no tratamento cirúrgico da IVF, poucos foram os estudos que compararam quantitativamente os resultados de fala entre as duas técnicas cirúrgicas. Em um deles( 6 ), os autores analisaram retrospectivamente a ressonância pré e pós-cirúrgica de 24 pacientes com IVF marginal submetidos à palatoplastia de Furlow e 25 pacientes com IVF grave submetidos ao RF e verificaram resultados semelhantes após as cirurgias. Concluíram que pacientes com IVF grave, tratados com RF, e com IVF marginal, tratados com palatoplastia secundária de Furlow, podem igualmente se beneficiar dos tratamentos cirúrgicos.

É consenso na literatura que o RF é indicado para os pacientes com IVF grave e a palatoplastia secundária com VI para os casos com IVF marginal( 1 , 2 , 6 , 9 , 11 ). Deste modo, pretendeu-se investigar os resultados cirúrgicos do RF e da palatoplastia secundária com VI no tratamento de indivíduos com IVF secundária quanto ao escore de nasalância e à área velofaríngea.

MÉTODOS

Casuística

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo, conforme ofício nº 307/2011. Todos os pacientes ou responsáveis legais que concordaram com a participação no estudo assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Foram avaliados 78 pacientes, na faixa etária de seis a 52 anos (média de 21±10 anos), com fissura de palato reparada, com ou sem fissura de lábio associada, já submetidos à cirurgia secundária do palato para correção da IVF. O grupo que realizou a cirurgia de RF (grupo RF) foi composto por 40 sujeitos, sendo 27 do gênero masculino e 13 do feminino. O grupo submetido à VI secundária (grupo VI) foi composto por 38 sujeitos, sendo 19 do gênero masculino e 19 do feminino.

Os pacientes foram submetidos à avaliação nasométrica e aerodinâmica em um tempo médio de 14 meses após a cirurgia. Segundo os critérios adotados no presente estudo, todos os submetidos ao RF apresentavam gap velofaríngeo grande ou médio e os submetidos à VI apresentavam gap velofaríngeo pequeno, de acordo com a avaliação nasofaringoscópica pré-cirúrgica.

As cirurgias foram realizadas por quatro experientes cirurgiões plásticos da equipe do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo. Em todos os casos submetidos ao RF, a técnica empregada foi a de retalho de pedículo superior, conforme proposto por Sanvenero-Rosselli( 2 ). Nos casos submetidos à veloplastia intravelar, o procedimento de reposicionamento da musculatura do palato mole foi realizado conforme proposto por Braithwaite( 2 ), combinado ou não, às técnicas de von Langenbeck e Furlow.

Procedimentos

Avaliação nasométrica da fala

A nasalância foi determinada utilizando-se um Nasômetro, modelo 6200-3 IBM (Kay Elemetrics Corp., software versão 30-02-3.22)( 12 ), durante a leitura de um conjunto de cinco sentenças contendo sons exclusivamente orais (texto oral)( 13 ). Foi considerado limite de normalidade o escore de 27%, ou seja, valores superiores a 27% indicavam hipernasalidade( 14 ). A Figura 1 mostra o esquema representativo da nasometria.

Figura 1 Instrumentação utilizada para determinação da nasalância (Nasômetro 6200-3 IBM, Kay Elemetrics Corp., Lincoln Park, NJ, USA) 

Avaliação aerodinâmica da fala (Técnica Fluxo-Pressão)

A área do orifício velofaríngeo foi determinada por meio da técnica fluxo-pressão( 15 ) (Sistema PERCI-SARS, versão 3.30, Microtronics Corp) durante a produção do som /p/ inserido no vocábulo "rampa". Com base nos valores de área velofaríngea obtidos, o fechamento velofaríngeo foi classificado em: 0,000 a 0,049 cm2=adequado; 0,050 a 0,099 cm2=adequado/marginal; 0,100 a 0,199 cm2=marginal/inadequado; e ≥0,200 cm2=inadequado( 16 ). A Figura 2 apresenta a configuração do sistema.

Figura 2 Instrumentação para a determinação da área do orifício velofaríngeo (Sistema PERCI-SARS, Microtronics Corp., Chapel Hill, NC, USA) 

Análise dos dados

Os valores de nasalância e de área velofaríngea foram comparados entre as duas técnicas cirúrgicas, por meio do Teste t de Student. Foram aceitos como significantes os valores de p<0,05.

RESULTADOS

Avaliação nasométrica da fala

A nasalância média obtida no grupo RF foi 23±14% e no grupo VI 32±12%. A análise estatística mostrou que a nasalância média do grupo RF foi significantemente menor que a do grupo VI (p=0,001). Observou-se que o valor de nasalância para o texto oral no grupo RF apresentou-se dentro do limite de normalidade (≤27%), o que não aconteceu no grupo VI, conforme pode ser visto na Tabela 1. Analisando-se individualmente os resultados, foi possível constatar maior porcentagem de pacientes com valores normais no grupo RF (70%; n=28) comparado ao grupo VI (34%; n=13).

Tabela 1 Valores médios (±desvio-padrão), mínimos e máximos da nasalância obtidos durante a leitura do texto oral na avaliação nasométrica após as cirurgias de retalho faríngeo e veloplastia intravelar 

Nasalância(%)
Média± DP. Valor mínimo Valor máximo
RF (n=40) 23 ± 14* 4 63
VI (n=38) 32± 12 8 50

*Diferença estatisticamente significante p=0,001 (Teste t de Student)

Legenda: RF = retalho faríngeo; VI = veloplastia intravelar; DP = desvio-padrão

Avaliação aerodinâmica da fala

A Tabela 2 indica que a área velofaríngea média no grupo RF foi 0,034±0,070 cm2 e no grupo VI, 0,113±0,220 cm2. A análise estatística mostrou que a área velofaríngea obtida no grupo RF foi significantemente menor que a verificada no grupo VI (p=0,002).

Tabela 2 Valores médios (±desvio-padrão) e valores mínimos e máximos da área velofaríngea obtidos na avaliação aerodinâmica durante a produção do fonema /p/ inserido no vocábulo / "rampa"/, no grupo com retalho faríngeo e com veloplastia intravelar  

Área velofaríngea (cm 2)
Média± DP Valor mínimo Valor máximo
RF ( n=40) 0,034 ± 0.070* 0,000 0,359
VI ( n=38) 0,113± 0,220 0,000 1,166

*Diferença estatisticamente significante p=0,002 (Teste t de Student)

Legenda: RF = retalho faríngeo; VI = veloplastia intravelar; DP = desvio-padrão

Ao se determinar o grau do fechamento velofaríngeo a partir dos valores da área velofaríngea, verificou-se que, em média, o grupo com RF apresentou valor indicativo de fechamento velofaríngeo adequado, enquanto o grupo com VI apresentou fechamento velofaríngeo marginal para inadequado.

A análise individual dos dados mostrou que no grupo RF 80% (32/40) dos pacientes apresentaram fechamento velofaríngeo adequado, 10% (4/40) adequado para marginal, 7,5% (3/40) marginal para inadequado e 2,5% (1/40) inadequado. No grupo VI, as porcentagens foram de 50% (19/38) para fechamento adequado, 21% (8/38) adequado para marginal, 16% (6/38) marginal para inadequado e 13% (5/38) inadequado.

DISCUSSÃO

O RF e a palatoplastia secundária com VI são comumente empregados para a correção da IVF residual. Ambas apresentam vantagens e desvantagens e, portanto, a indicação do melhor procedimento a ser empregado em cada caso baseia-se na avaliação da fala e da função velofaríngea, realizada previamente à cirurgia por equipe multidisciplinar. No presente estudo, todos os pacientes submetidos ao RF apresentavam IVF grave e os pacientes submetidos à VI apresentavam IVF marginal, de acordo com a avaliação clínica e a nasofaringoscópica pré-operatória.

A nasometria mostrou resultados superiores do RF em relação à VI. O grupo RF apresentou, em média, valores normais de nasalância, enquanto o grupo VI permaneceu com valores médios de nasalância significantemente maiores, indicativos de hipernasalidade. Os resultados apontaram, ainda, para a normalização da nasalância em 70% dos pacientes com RF e em 34% dos pacientes submetidos à VI, sendo que esta diferença também foi estatisticamente significante. A elevada proporção de pacientes com valores normais de nasalância, após o RF, foi superior aos índices encontrados por outros autores: 35%( 17 ), 55%( 18 ) e, ainda, 35 e 57% de normalidade, relatados em pacientes com padrão de fechamento velofaríngeo coronal e não coronal, respectivamente( 19 ). A normalização da nasalância após a VI foi bastante reduzida quando comparada ao RF. Proporções superiores de normalização da nasalância (de 56%) foram verificadas em estudo utilizando como amostra de fala, a emissão de vogal alta isolada e de sílaba contendo vogal alta( 3 ).

A superioridade do RF foi confirmada, ainda, pela técnica fluxo-pressão, na qual se constatou que a maioria dos pacientes submetidos a esta técnica cirúrgica apresentou fechamento velofaríngeo adequado, enquanto nos pacientes submetidos à VI o fechamento velofaríngeo médio foi classificado como marginal/inadequado. Além disso, foi possível verificar que o percentual expressivo de 80% de pacientes com RF apresentou fechamento velofaríngeo adequado em comparação aos 50% com VI. Proporções inferiores, de 48 e 63% de adequação do fechamento velofaríngeo, foram encontradas após o RF em estudos anteriores( 18 , 20 ). Outros estudos, entretanto, relataram fechamento velofaríngeo adequado em proporção mais elevada (93%), com RF associado à VI( 21 ).

A adequação do fechamento velofaríngeo após a VI, avaliada por meio da técnica fluxo-pressão, já havia sido investigada anteriormente pelos próprios autores, quando se constatou 47% de adequação do fechamento velofaríngeo( 22 ), proporção bastante semelhante à verificada no presente estudo. Os achados da avaliação aerodinâmica sugerem que a redução do orifício velofaríngeo após a construção do RF foi mais eficiente para promover o fechamento velofaríngeo adequado do que a reconstrução da cinta muscular após a palatoplastia posterior secundária com VI.

A superioridade do RF torna-se ainda mais evidente se considerarmos que estes pacientes apresentavam piores condições velofaríngeas pré-operatórias, ou seja, falhas velofaríngeas maiores, do que os submetidos à VI. Este resultado nos leva a discordar da conclusão de alguns autores de que pacientes com IVF grave tratados com RF e pacientes com IVF marginal tratados com palatoplastia secundária de Furlow podem igualmente se beneficiar dos resultados da cirurgia( 6 ).

O fato de a VI melhorar a função do palato, mesmo quando não leva à resolução completa da função velofaríngea, nos faz refletir sobre a possibilidade do uso da VI como uma primeira tentativa para correção da IVF e não como a solução definitiva. O retroposicionamento da cinta muscular palatina pode melhorar o movimento de elevação e posteriorização do véu palatino de tal modo que mesmo os pacientes que necessitem futuramente do RF possam apresentar condição velofaríngea mais favorável, evitando, assim, a indicação de um retalho muito largo, por exemplo, e seus efeitos respiratórios deletérios decorrentes da diminuição das dimensões da nasofaringe após a cirurgia( 5 , 7 ). Ainda que não tenham sido objetivo deste estudo, as queixas respiratórias dos pacientes tratados com ambas as técnicas cirúrgicas foram investigadas como parte do protocolo utilizado de rotina no serviço. De forma geral, foi possível verificar alta proporção de pacientes com RF (65%), que passaram a relatar queixas de respiração oral, ronco e sensação de dificuldade respiratória durante o sono em comparação aos pacientes submetidos à VI (21%). Para estes casos foram tomadas as condutas necessárias.

CONCLUSÃO

O RF foi mais eficiente que a VI na redução da hipernasalidade e na adequação do fechamento velofaríngeo em indivíduos com IVF residual.

*DAB é autora principal e foi responsável pela coleta e análise dos dados e redação do artigo; RHS colaborou com a coleta e tabulação dos dados; APF acompanhou a coleta, colaborou com a análise dos dados e a redação do artigo; IEKT participou da redação do artigo; RPY, líder do grupo de pesquisadores, foi responsável pelo projeto e delineamento do estudo e orientação geral das etapas de execução e elaboração do manuscrito.

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