Resultados de diferentes técnicas de reconstrução do nervo facial
Resultados de diferentes técnicas de reconstrução do nervo facial
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686
Braz. j. otorhinolaryngol. vol.82 no.6 São Paulo out./dez. 2016
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2015.12.010
Introdução
Existem diferentes técnicas cirúrgicas para a reconstrução do nervo facial. A abordagem ideal é o reparo direto do nervo, mas às vezes um enxerto em cabo é necessário, se uma anastomose livre de tensão não puder ser obtida sem um enxerto do nervo. Se isso não for possível, outras técnicas, como o enxerto do nervo transfacial, a transposição nervo-músculo e a substituição cruzada do nervo craniano motor, devem ser usadas.1 Em 1901, Körte descreveu a anastomose do nervo facial (nervo VII) para o lado do nervo hipoglosso (nervo XII).2 Em 1979, Conley et al. descreveram a primeira sutura término-terminal (VII-XII). Desde então, várias modificações foram apresentadas, incluindo a transferência "dividida" dos nervos XII-VII, na qual 30% do nervo hipoglosso são separados e fixados à divisão inferior do nervo facial.3 Em 1991, May et al. descreveram o enxerto em salto dos nervos VII-XII. Esse enxerto envolve a neurorrafia término-lateral usando um enxerto em cabo de doador.4 Em 1997, Atlas e Lowinger descreveram uma nova modificação, na qual o nervo facial foi mobilizado a partir do segundo joelho e refletiu inferiormente para anastomose direta no nervo hipoglosso.5 Apresentamos nossos resultados da função facial em um grupo de pacientes que desenvolveu paralisia facial devido a causas diferentes, juntamente com sua evolução em longo prazo usando técnicas diferentes, incluindo a técnica mais recente de anastomose término-lateral do nervo hipoglosso facial.
Método
Revisamos os prontuários de 22 pacientes operados de paralisia do nervo facial em nossa instituição entre 1991 e 2013. A média de idade era 53,5 anos (18~81 anos) (fig. 1A). As causas da paralisia facial eram variáveis (fig. 1B). A avaliação clínica da função facial foi grau VI em todos os pacientes, de acordo com o sistema de classificação de House-Brackmann, porque o nervo facial ou foi completamente cortado intraoperatoriamente ou por trauma, ou a paralisia facial ocorreu a despeito da manutenção da integridade do nervo facial. Todos os dados referentes a idade dos pacientes, sexo, etiologia, duração da paralisia e resultados de longo prazo (pelo menos 2 anos de acompanhamento) foram obtidos (tabelas 1 e 2). Todos os pacientes foram avaliados quanto a função do nervo facial, contratura, sincinesia e atrofia lingual. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado.
Figura 1 Distribuição por faixa etária e causas de paralisia facial. A, Diagrama indicando o número de casos em diferentes faixas etárias de acordo com o sexo: as colunas escuras representam os homens e as colunas claras numeradas representam as mulheres. B, Diagrama mostrando uma variedade de moléstias tratadas por paralisia facial.
Tabela 1 Características dos pacientes e resultados da técnica de enxerto de interposição do nervo facial
| Idade (anos) | Sexo | Doença | Intervalo | Grau HB (meses de acompanhamento) | Complicação | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 49 | F | Tumor acústico | - | III (100) | Contratura facial, cincinesia |
| 2 | 74 | M | Paralisia traumática VII | 1 mês | III (44) | Cincinesia |
| 3 | 18 | M | Schwannoma facial | - | IV (36) | Cincinesia |
| 4 | 81 | F | Tumor benigno da parótida | - | IV (43) | Contratura facial, cincinesia |
| 5 | 48 | F | - | III (72) | Cincinesia | |
| 6 | 60 | M | Tumor maligno da parótida | - | III (48) | Cincinesia |
| 7 | 63 | F | - | III (46) | ||
| 8 | 66 | F | - | III (60) | ||
| 9 | 67 | M | - | III (54) | ||
| 10 | 32 | F | - | III (84) | - | |
| 11 | 49 | F | - | IV (62) | Cincinesia |
Tabela 2 Características dos pacientes e resultados da técnica de transferência dos nervos facial-hipoglosso
| Idade (anos) | Sexo | Doença | Técnica | Intervalo | Grau HB (meses de acompanhamento) | Complicação | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 47 | F | Tumor acústico | Término-terminal | 4 meses | III (114) | Contratura facial, |
| 2 | 69 | F | Schwannoma VII | - | III (60) | cincinesia, atrofia | |
| 3 | 41 | M | 2 semanas | III (132) | lingual | ||
| 4 | 31 | F | Schwannoma VII | Término-lateral direta | - | III (64) | ± Cincinesia |
| 5 | 37 | M | (sutura epineural) | III (63) | - | ||
| 6 | 57 | M | Tumor acústico | 3 semanas | III (37) | ||
| 7 | 69 | F | 1 mês | III (71) | |||
| 8 | 51 | M | Tumor maligno da parótida | Enxerto de interposição término-terminal (VII ramos periféricos XII) | III (80) | ± Cincinesia | |
| 9 | 51 | M | Schwannoma VII | Enxerto de interposição término-lateral (VII tronco principal XII) | IV (54) | ||
| 10 | 61 | F | Tumor de células gigantes | Látero-lateral (sutura epineural) | 3 semanas | IV (24) | Cincinesia |
| 11 | 58 | F | Tumor acústico | 2,5 meses | III (45) | ± Cincinesia |
Técnicas cirúrgicas
Diferentes técnicas de reconstrução do nervo facial foram usadas. Em 11 casos foi realizado enxerto de interposição do nervo facial, no qual um enxerto em cabo (grande nervo auricular ou nervos cutâneos cervicais) foi usado para cobrir a distância entre os segmentos proximal e distal do nervo facial, como no caso da paciente número 10 (fig. 2A e B).
Figura 2 Vista intraoperatória e resultado da técnica de enxerto de interposição do nervo facial (Paciente 10). A, A paciente foi submetida a parotidectomia esquerda total e esvaziamento cervical esquerdo radical; a seta escura aponta para o coto do nervo facial; B, Reconstrução primária do nervo facial com interposição de um enxerto do nervo usando nervos cervicais cutâneos (marcados pela seta escura); C, Melhora da função facial até HB grau III sem cincinesia.
Nos outros 11 casos, nos quais o método anterior não era viável, usamos as técnicas de transferência dos nervos hipoglosso-facial (enxerto cruzado XII-VII). O procedimento clássico XII-VII é realizado com uma parotidectomia por meio da incisão de Blair modificada. O tronco principal do nervo facial e o pes anserinus são identificados usando referências anatômicas do nervo facial, como o ponteiro tragal. O nervo hipoglosso é então localizado em sua porção ascendente, profundamente ao ventre posterior do músculo digástrico, seccionado transversalmente com precisão e defletido superiormente para encontrar o nervo facial. O nervo facial é seccionado transversalmente no forame estilomastoideo e todo o tronco distal é defletido inferiormente e unido ao nervo hipoglosso com 5-7 pontos, usando sutura prolene 9-0 (Ethicon, Johnson & Johnson Medical, Norderstedt, Alemanha).
Na anastomose direta terminal-lateral VII-XII, após obter a exposição, a porção mastoidea do nervo facial foi mobilizada, seccionada no segundo joelho e rotada inferiormente no pescoço após a remoção da ponta da mastoide. Em seguida, o tecido conjuntivo do nervo hipoglosso e do coto do nervo facial foi removido para expor o epineuro. O epineuro do nervo hipoglosso foi então incisado e suturado ao epineuro do nervo facial diretamente com 5-7 pontos, usando suturas prolene 9-0. Fizemos reconstrução primária em dois casos e reconstrução secundária em outros dois.
Nós realizamos uma técnica modificada, a do enxerto em salto, como reconstrução primária em dois casos, na qual o nervo facial foi seccionado no forame estilomastoideo. Em seguida, o nervo auricular magno foi colhido e usado como um enxerto em cabo para cobrir a distância entre o tronco principal do nervo facial e o nervo hipoglosso. Quando o tronco principal estava invadido pelo tumor, como no caso da paciente número 8, utilizamos os nervos cervicais cutâneos para cobrir a distância entre os ramos periféricos VII e o lado do nervo hipoglosso.
Como última modificação, fizemos uma janela epineural através da bainha dos nervos facial e hipoglosso. Em seguida, o nervo auricular magno foi colhido, interposicionado entre ambos os lados dos nervos facial e hipoglosso e suturado a ambos os nervos com a técnica de sutura epineural (fig. 3). Em ambos os casos, esse procedimento foi realizado como uma reconstrução secundária.
Figura 3 Vista intraoperatória da técnica de AHF látero-lateral (Paciente 11). A, A incisão de Blair modificada está marcada com traço preto; B, Interposição do grande nervo auricular (GAN) entre o tronco principal do nervo facial e o nervo hipoglosso; C, Vista microscópica da sutura epineurial do GAN à lateral do tronco do nervo facial; D, Vista microscópica da sutura epineurial do GAN à lateral do nervo hipoglosso.
Resultados
Considerando que quanto menor o intervalo de tempo entre a paralisia e a reconstrução, melhor serão os resultados, a reconstrução primária do nervo facial foi realizada em 15 pacientes, logo após a ressecção da doença original (schwannoma vestibular, schwannoma facial, tumor da parótida, tumor de células gigantes e tumor parafaríngeo). Nos sete casos restantes, a reconstrução do nervo facial foi realizada como procedimento secundário após a estabilização do estado geral do paciente, num intervalo que variou de duas semanas a quatro meses após a paralisia facial. Dos 22 pacientes tratados, 11 tiveram enxerto de interposição do nervo facial, três tiveram anastomose término-terminal VII-ΧII, quatro tiveram anastomose direta término-lateral VII-ΧII, dois tiveram enxerto de interposição término-lateral VII-ΧII e dois tiveram anastomose látero-lateral VII-ΧII.
Após dois anos de acompanhamento, oito (73%) dos casos de enxerto de interposição do nervo facial obtiveram melhora da função facial até HB grau III e três casos (27%) até HB grau IV. Além disso, oito (73%) casos apresentaram cincinesia, dois casos (18%) apresentaram contratura facial e cincinesia, e um caso (9%) não apresentou sequelas (fig. 2C).
Anastomose término-terminal foi realizada em três casos. A função facial melhorou até ao grau III em todos os casos. Infelizmente, todos eles desenvolveram contratura, sincinesia e atrofia lingual.
Anastomose direta término-lateral VII-ΧII foi realizada em quatro casos; todos obtiveram melhora da função facial até HB grau III. Notavelmente, três desses casos (75%) não apresentaram complicações (fig. 4), enquanto um caso apresentou sincinesia leve. Por outro lado, enxerto primário término-lateral em salto VII-ΧII foi realizado em dois pacientes e ambos obtiveram melhora da função facial até o grau III, mas os dois casos desenvolveram sincinesia.
Figura 4 Resultados da técnica direta de AHF terminal-lateral nos períodos pré e pós-operatório (Pacientes 4 e 7) (Paciente 4: Facial N Res Jpn 30: 186-189,2010). A, Foto no pré-operatório (Paciente 4); B, Função facial no pós-operatório mostra HB grau III com cincinesia leve (Paciente 4); C, Foto no pré-operatório (Paciente 7); D, Função facial no pós-operatório mostra HB grau III sem cincinesia e movimento normal da língua (Paciente 7).
Anastomose látero-lateral VII-ΧII foi realizada em dois casos; a função facial melhorou até HB grau III em um caso e até grau IV no outro; ambos os casos desenvolveram sincinesia (fig. 5).
Figura 5 Um caso de neurinoma do acústico direito (Paciente 11). A, Função facial no pré-operatório mostra HB grau VI; B, Função facial no pós-operatório mostra HB grau III com cincinesia leve.
Discussão
Embora várias técnicas tenham sido propostas para reparar a perda da função do nervo facial, cada uma com suas próprias indicações, contraindicações e complicações, não há um método que garanta a recuperação da função facial até o grau III da classificação de House-Brackmann.6
Quando o coto proximal do nervo facial é acessível, a lesão é melhor tratada com uma anastomose término-terminal ou com a interposição de um enxerto do nervo (se um espaço superior a 1 cm for observado) durante a intervenção cirúrgica, pois a reanimação máxima do nervo é obtida quando a porção central está acessível e é ligada ao ramo distal do mesmo nervo.5
Em certos casos, pode ser necessário ressecar a parte proximal do nervo perto do tronco cerebral, onde a reparação do nervo é impossível, por meio de uma sutura término-terminal. Nesses casos, a anastomose hipoglosso-facial (AHF) é uma técnica frequentemente usada para fornecer impulsos nervosos adequados ao remanescente distal do nervo facial.7 Essa técnica também é indicada quando, a despeito da preservação anatômica do nervo facial, houver paralisia facial completa e não houver recuperação funcional, desde que os músculos dos nervos miméticos ainda estejam funcionando,8 como no caso do paciente número 11. A maioria dos autores concorda que os melhores resultados são obtidos usando o nervo hipoglosso, devido à sua proximidade com o nervo facial extratemporal, seu diâmetro e sua densa população de axônios motores mielinizados, o que impede a dissecção tecidual extensa e permite uma sutura do nervo sem tensão. Além disso, devido à proximidade dos núcleos do tronco encefálico com os nervos hipoglosso e facial e à plasticidade neuronal cerebral, resultados favoráveis no pós-operatório em termos de função foram descritos.9-11
A AHF término-terminal clássica é um procedimento eficaz, com excelente tônus em repouso. No entanto, o corte transversal do nervo hipoglosso causa atrofia hemiglossal ipsilateral. Por outro lado, a diferença na carga axonal entre o nervo hipoglosso e o nervo facial causa cincinesia e espasmo,12 como observado em nossos casos.
Para resolver esse problema, outra modificação foi realizada, e tentamos um enxerto de interposição término-lateral VII-ΧII. Um nervo auricular magno e nervos cutâneos cervicais foram usados como enxerto em cabo. Porém, a presença de duas neurorrafias pode afetar a qualidade e o tempo da reinervação,13,14 de modo que observamos cincinesia em ambos os pacientes.
Como o comprimento do nervo facial mastoideo é de cerca de 16,4 mm (variação, 15,2-18,6 mm), se a distância entre o forame estilomastoideo e a bifurcação do nervo facial, medindo 18,9 mm (variação, 16-20,6 mm), for adicionada a essa medida, um comprimento total de 35,3 mm é obtido. Esse comprimento é maior que a distância entre a bifurcação do nervo facial e a localização na qual o nervo hipoglosso retorna em direção à língua, medindo 31,6 mm (variação, 27,6-35,8 mm), e deve ser suficiente para a anastomose sem tensão do nervo.15 Além disso, a presença de uma neurorrafia facilita a passagem das fibras em regeneração pelo coto, de modo que usamos a AHF término-lateral direta em quatro casos, nos quais a parte proximal do nervo facial não era acessível.
Em alguns casos, quando existia paralisia facial no pós-operatório, a despeito da preservação da integridade anatômica do nervo facial, a técnica AHF látero-lateral foi usada para melhorar o processo de recuperação. Os melhores resultados de anastomose de nervos cranianos XII-VII foram obtidos quando o procedimento foi realizado em até dois meses após a lesão do nervo, e um tempo de desnervação de 6-12 meses garante resultados, no mínimo, satisfatórios, mas, em casos com tempos mais longos de desnervação, a vitalidade da musculatura afetada precisa ser cuidadosamente analisada.16 Portanto, realizamos a reconstrução primária na maioria dos casos, e o mais rapidamente possível nos outros casos.
Conclusão
Em alguns casos, infelizmente, o nervo facial encontra-se sacrificado, com o comprimento do nervo facial remanescente variando entre os casos, e espera-se que se possa selecionar o melhor procedimento entre várias opções para obter uma ótima reanimação facial. A anastomose término-lateral direta VII-XII através de janela epineurial foi a melhor opção. A anastomose término-lateral direta, por seus méritos em termos tanto de procedimento quanto de resultados, deve ser considerada um método potencialmente útil para a reanimação facial.