INTRODUÇÃO

Dor pélvica crônica (DPC) é entendida como uma dor não menstrual, contínua ou intermitente, com duração igual ou superior a seis meses, localizada na região abdominal inferior ou pélvica, que interfere nas atividades diárias e/ou necessita de intervenção clínica ou cirúrgica^1,2. Trata-se de uma importante causa de morbidade, de incapacidade funcional e de redução da qualidade de vida (QV) para as mulheres^3-6, que acomete entre 5,7 e 26,6% das mulheres no mundo⁷. No Brasil, Silva et al.⁸ relataram prevalência de 15,1% de DPC em mulheres em idade reprodutiva, enquanto Coelho et al.⁹ reportaram prevalência de 19% em mulheres de 14 a 60 anos. Ademais, é responsável por cerca de 10% das consultas ambulatoriais ginecológicas, bem como por 40 a 50% das laparoscopias ginecológicas e 12% das histerectomias^10,11.

Tem-se demonstrado que em parcela significativa de mulheres com DPC inexistem alterações ao exame físico e à ultrassonografia e, em muitos casos, nenhum diagnóstico orgânico é encontrado^12,13. Ainda, mais de 70% das pacientes relacionaram algum evento marcante ou traumático ao início do sintoma¹³. Sabe-se que vários fatores psicológicos, constituintes da dimensão afetiva da dor, têm potencial influência na percepção do quadro álgico e podem interferir no diagnóstico e tratamento^14,15.

O domínio psicológico pode ser representado e interpretado de forma subjetiva por meio da arte. Grande exemplo disso é a artista Magdalena Carmen Frieda Kahlo y Calderón, que retratou em suas pinturas uma visão pessoal e única da dor crônica, compondo uma narrativa visual com potencial diagnóstico e terapêutico¹⁶. Nesse contexto, Loduca e Samuelian¹⁵ relataram o desenvolvimento do Retrato da Dor (RD) em 1998, recurso projetivo no qual o paciente usa a criatividade para concretizar a sua dor na forma de um desenho. Este, associado a um breve inquérito, parece ser um método interessante para identificar a percepção que o paciente tem de sua dor e do sofrimento associado^14,15. Além disso, Eliot e Maier¹⁷ concluem que até o manuseio das cores tem influência importante no afeto, na cognição e no comportamento e podem trazer informações importantes.

A análise do RD ainda não foi aplicada especificamente em mulheres com DPC, entidade de difícil manuseio clínico. O presente estudo buscou trazer maior esclarecimento sobre a influência do componente psicológico na avaliação da DPC, por meio da análise da sua expressão gráfica pelas mulheres com DPC e da pesquisa de suas percepções e crenças sobre a dor.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo de corte transversal exploratório com 80 pacientes do Ambulatório de DPC do Serviço de Ginecologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC-UFG/EBSERH), no período de março de 2017 a janeiro de 2018.

Foram incluídas no estudo pacientes diagnosticadas com DPC, de idade igual ou superior a 18 anos e que aceitaram participar voluntariamente do estudo. Os critérios de exclusão foram: pacientes com câncer, gestantes, portadoras de déficit cognitivo e/ou transtornos psiquiátricos graves e/ou as que se recusaram participar.

Por meio de uma entrevista pré-estruturada foram coletados, na ordem: dados sociodemográficos (idade, etnia, tempo de estudo, exercício de atividade remunerada, presença de companheiro, conflitos familiares, violências física e sexual); comportamentais (prática de atividade física regular, consumo de álcool, tabagismo) e clínicos (intensidade e duração da dor, piora com o ciclo menstrual, alívio com fármacos, filhos, abortos, sobrepeso e obesidade, hipertensão, diabetes e cirurgias prévias).

As variáveis referentes aos dados sociodemográficos e à parte dos dados clínicos (filhos, abortos, hipertensão, diabetes e cirurgias prévias) foram obtidas por autorrelato. Dados quanto ao peso e altura, obtidos por aferição na entrevista, foram usados no cálculo do índice de massa corpórea (IMC) para classificação de sobrepeso (IMC≥25,0 <30,0) e obesidade (IMC≥30,0). Foram realizadas as seguintes perguntas: você possui algum conflito familiar? Você já sofreu violência física ou sexual? Quanto às variáveis comportamentais, considerou-se como prática de atividade física regular a prática de exercícios pelo menos duas vezes por semana; consumo de álcool a ingestão de bebidas alcoólicas pelo menos duas vezes por semana e tabagismo o consumo de tabaco na época da entrevista.

A intensidade da dor foi obtida por meio da escala analógica visual para dor (EAV), com zero representando ausência de dor e 10 a pior dor imaginável. Para a investigação das percepções e crenças foram usados o RD¹⁵.

O RD foi aplicado da forma proposta por Loduca e Samuelian¹⁵, sendo que cada paciente foi instruída a imaginar que sua dor possuía uma forma e desenhá-la numa folha de papel. Para isso foram disponibilizados lápis de cor (12 cores), giz de cera (12 cores) e caneta esferográfica de cor azul, que foram empregados sem restrições. Logo após foi anotada uma sucinta frase para caracterizar o retrato, dita pela paciente, para facilitar a compreensão do desenho. Em seguida, para ampliar o conhecimento sobre a dor e sobre as crenças da paciente, foi aplicado um breve questionário envolvendo as seguintes questões: "dê um nome para a sua dor"; "quantos anos ela tem?"; "alguém pode ajudar ou algo pode ser feito para diminuir a sua dor?"; "e você pode fazer alguma coisa?"; "teve algum momento da sua vida que tivesse sido igual ou pior do que essa dor?"¹⁵.

Durante todo o tempo de entrevista, pelo menos um dos pesquisadores esteve disponível para esclarecer as dúvidas da paciente a respeito do questionário, sem interferir em suas respostas e na representação gráfica da dor.

Os desenhos coletados no RD foram avaliados de forma qualitativa e categorizados em grupos não excludentes entre si, por suas principais características e traços partilhados, através de análise de conteúdo¹⁸ e consenso entre os autores. Para a formação desses grupos, levou-se em consideração os grupos já descritos na literatura^14,19 e os demais, formulados a partir da percepção dos autores.

O tamanho da amostra foi definido após observar sobreposição das formas de RD representados pelas participantes. Todos os grupos, após categorizados, alcançaram pelo menos seis representações, o que foi considerado como ponto de saturação.

Em sequência, os desenhos foram avaliados de forma objetiva quanto ao uso predominante de cores quentes (variantes do espectro vermelho-amarelo) e cores frias (variantes do espectro verde-azul, incluindo cores neutras do espectro branco-preto), adaptado da classificação feita por Johann Wolfgang von Goethe no seu trabalho "Teoria das Cores"^17,20. Além disso, por convenção entre os autores, os desenhos foram classificados quanto ao uso de poucas ou de muitas cores, sendo o emprego de três ou mais cores o critério para ser classificado como de muitas cores. Por fim, cada nome atribuído à dor pela paciente foi separado em grupos por consonância entre os autores.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HC-UFG/EBSERH, sob o parecer de nº 1.957.243/2017, sendo que todas as pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

RESULTADOS

A média de idade das 80 participantes foi de 39,40±9,21 anos. Os dados sociodemográficos, comportamentais e clínicos colhidos estão elencados na tabela 1. A intensidade média da dor foi de 7,03±2,58 pela EAV; duração média de 8,84±7,65 anos e, em 72,50% dos casos, piorava com a menstruação. Cerca de 85% estavam em uso de fármacos, com média de alívio da dor de 59,60±33,70%.

A análise dos retratos resultou na formação de oito grupos principais: sentimentos negativos (37,50%); instrumentos lesivos (33,75%); formas geométricas (25%); partes do corpo (16,25%); rabiscos e/ou amorfos (13,75%); pessoas e cenas (10%); monstros (8,75%) e sorrisos (7,50%). A grande maioria das pacientes (91,25%) usou poucas cores e 63,70% usaram cores frias e 36,30%, cores quentes; 46,20% usaram a cor azul, 32,50% usaram a cor vermelha e 32,50% fizeram uso da cor preta.

A análise dos nomes descritos pelas participantes para suas dores permitiu a disposição de oito grupos: sintomas ou características da dor (20%); miscelânea (17,50%); sentimento ruim (12,50%); desabafo (12,50%); fundo religioso (11,25%); percepções ruins (11,25%); chata (8,75%) e xingamentos (6,25%).

Quanto às crenças e percepções em relação à dor, 25% das pacientes relataram no inquérito que ninguém poderia ajudar ou nada poderia ser feito para reduzir sua dor; 32,50% delas não poderiam fazer nada para diminuir a própria dor. A maioria (62,50%) acreditava que somente os médicos e/ou procedimentos médicos poderiam amenizar a sua dor. Além disso, 81% responderam que houve algum momento em suas vidas que foi igual ou pior do que a dor, sendo grande parte (48%) representada pela perda de algum familiar, como pai e/ou mãe.

Cada um dos oito grupos formados pela categorização dos RD foi ilustrado por meio da seleção de um retrato representativo, acompanhado de uma breve descrição interpretativa e das características das participantes que os criaram.

DISCUSSÃO

As características sociodemográficas das pacientes deste estudo são semelhantes à de publicação anterior do mesmo serviço¹³. Entretanto, os antecedentes de violência física foram mais prevalentes nesta amostra (35%) comparados ao artigo citado¹³ (15,80%). O mesmo ocorreu com os antecedentes de violência sexual (28,75% versus 11%, respectivamente). Isso pode ser explicado, provavelmente, por diferenças na técnica de coleta e número de entrevistadores, tipo de estudo e/ou por ser uma amostra diferente. Esses resultados têm sido associados com DPC na literatura²¹ e podem ter impacto nas percepções e crenças da paciente.

Ao desenhar figuras que remetem a sentimentos negativos, as pacientes empregaram as emoções como ferramenta para expressar suas dores. A percepção que se tem é a de que nessas pacientes a DPC está associada a quadros emocionais com exteriorização por meio de sentimentos ruins, de desesperança, de catastrofização e de abandono à própria sorte como observa-se na figura 1.A.

Já na categoria de instrumentos lesivos, percebe-se o uso de experiências e sensações ruins antigas como comparativo para a DPC. Nesses retratos, observam-se objetos passíveis de provocar alguma lesão ou sensação ruim que, muitas vezes, guardam relação direta com o caráter da DPC em questão. Loduca et al.¹⁴ descreveram esse tipo de RD como objetos que podem expressar mal-estar físico. Na figura 1.B, por exemplo, a cor quente sugere sofrimento intenso e calor no gotejamento de sangue desenhado e na representação escrita pela paciente.

As formas geométricas foram usadas principalmente para representar um comportamento da dor, como expansão, irradiação e/ou localização. Além disso, como relatado por Loduca et al.¹⁴, pode ilustrar a ideia de ciclo vicioso (dor-estresse-dor). Na figura 1.C, os círculos concêntricos podem exteriorizar o comportamento de sua DPC como sendo uma dor que parte de um epicentro bem localizado e se espalha de forma latejante e projeta-se pelo corpo, ou até mesmo além dele.

O ato de desenhar partes do corpo foi entendido como a tentativa de justificar, de forma biológica, o que o corpo tem expressado. É, portanto, a exteriorização de sua DPC em dois núcleos a partir de duas partes, psicológica e corporal. Além disso, observa-se a associação com instrumentos lesivos e sentimentos negativos (lágrimas). Nota-se que a imagem biológica retratada na figura 1.C pode indicar sua imagem facial e emocional. O caso desta participante ilustra bem que a utilização apenas da EAV não alcança a dimensão real do sofrimento da paciente.

Ao retratar pessoas e cenas, as pacientes expressaram tanto as características da dor, como os estados emocionais. Na figura 1.E, nota-se que a dor da paciente está bem direcionada à característica de sua integridade psicológica, com perda de autonomia, dando ideia de carregar um peso extra, que não seria seu, corporal e relacional. Loduca et al.¹⁴ também descreveram cenas como RD significativos, ilustrados por algo externo, influenciando negativamente a autonomia da pessoa.

Rabiscos e/ou amorfos podem significar tanto a subjetividade em interpretar a própria dor, como a força e dificuldade em conviver com algo que tem influência em sua vida. A figura 2.A, bem como a forma impulsiva pela qual ela foi feita podem sugerir raiva de alguém, de si mesma ou do destino, por seu sofrimento intenso e duradouro. Além disso, o termo "decrescente" é incoerente com o quadro clínico e com o RD, o que pode significar redução progressiva de sua resiliência.

Os retratos de monstros podem representar a dor como algo desconhecido, aterrorizante e inexplicável, refletindo o sofrimento e medo em conviver diariamente com a DPC. A título de exemplo, o retrato da figura 2.B associado ao nome "macumba" pode simbolizar maldade, medo e perda de autonomia.

Já os sorrisos, por sua vez, sugerem uma forma eficaz de enfrentar, esconder e/ou mesmo reduzir a intensidade da dor, o que pode significar resiliência. Esses achados também foram observados por Custódio et al.¹⁹ ao estudar a dor de crianças com anemia falciforme. A figura 2.C, por exemplo, foi interpretada como as fases em que a paciente vem enfrentando a DPC nos últimos anos.

De acordo com Goethe²⁰, as cores frias, descritas originalmente como cores "menos", estão diretamente relacionadas a sentimentos negativos como inquietude, ansiedade e frio, o que corrobora com a maior prevalência (63,7%) desse espectro de cores neste estudo, especialmente nos desenhos do grupo "sentimentos negativos". Assim, os desenhos desse grupo, do grupo "monstros" e alguns do grupo "pessoas e cenas" que demonstravam sensações pessimistas, bem como o grande uso de cores frias podem estar relacionados a uma resposta menor ao tratamento e a pior prognóstico. Tal fenômeno, encontrado na literatura como catastrofização da dor, bem como suas consequências negativas para o prognóstico das pacientes com DPC foram relatadas por coorte prospectiva²², e sua relação com maior intensidade de DPC e pior QV foram enfatizadas por Sewell et al.⁵. Em diferentes contextos médicos, pessoas otimistas têm melhor QV em comparação com pessoas com os níveis de otimismo baixo ou pessoas pessimistas. O otimismo pode inclusive proporcionar menor sensibilidade à dor e melhor adaptação à dor crônica²³.

Adicionalmente, Wiech²⁴ confirma que o conceito de dor, como uma experiência construída ativamente, é determinado pelas expectativas e crenças. A demonstração de crenças negativas e a falta de recursos de enfrentamento pelas participantes deste estudo são evidentes nos desenhos e nos inquéritos, já que mais de 60% delas depositaram suas esperanças apenas em procedimentos médicos e 25% negaram soluções para suas dores. Tais fatos sugerem grande passividade no enfrentamento da dor. A participação ativa das pacientes contribui para a efetividade do tratamento, como pontuado por Brünahl et al.^25,26 e por Alappattu e Bishop²⁷, que evidenciaram a presença de fatores psicossociais e psiquiátricos clinicamente relevantes entre pacientes com DPC e encorajam a pesquisa de psicopatologias entre elas.

Vale ressaltar que a pesquisa moderna sobre a dor ainda está começando a destrinchar os detalhes fisiopatológicos do domínio afetivo da dor²⁴. Esse fato, associado à variabilidade das características desse domínio de paciente para paciente^5,15 e ao desconhecimento, por parte dos clínicos, das poucas ferramentas adaptadas para uso na língua portuguesa²⁸ pode contribuir para o subdiagnóstico das vertentes psicológicas da DPC entre as mulheres brasileiras. A desconexão entre a EAV=3 e o desenho da figura 1.D neste estudo ilustra bem isso. Esse é um fator limitante da ação do médico, que precisa entender as nuances da visão das pacientes sobre sua morbidade, reconhecendo o papel ativo dessas na sua melhora clínica, bem como promover o tratamento interdisciplinar²⁹.

Este estudo, através do RD, pode favorecer a compreensão das crenças e percepções das pacientes sobre a sua dor, o que pode ampliar as possibilidades de intervenção. A pesquisa desses fatores pode oferecer retorno terapêutico para as pacientes, pois outros autores afirmam que as crenças e expectativas negativas podem ser modificadas por meio do aprendizado^24,30. Isso abre espaço para abordagens interdisciplinares e multimodais a fim de promover estratégias de enfrentamento e reduzir a catastrofização da dor^22,26,31,32. Segundo Neubern³³, o terapeuta tem função de desconstruir tais crenças consideradas inadequadas e de compreender a dor como um processo subjetivo ligado ao sujeito e ao seu mundo social. A importância desse processo é, ainda, reforçada pela falta de benefício do tratamento laparoscópico sobre o clínico e psicoterápico, como relatado por de Deus et al.¹³. Apesar da escassez de estudos controlados sobre a eficácia da psicoterapia na DPC, vários autores reforçam sua importância, especialmente devido à sua atuação sobre variáveis psicossociais^{7,22,26,27,30,32}, o que aumenta a relevância do presente estudo.

Evidências recentes têm destacado a avaliação da dor no contexto social amplo. Pesquisas em neurociências observaram a interconexão entre as experiências físicas e sociais da dor³⁴. A resiliência e a vulnerabilidade foram destacadas por Alschuler, Kratz e Ehde³⁵ como fatores impactantes na percepção da dor crônica, especialmente daquelas mais focadas psicossocialmente. A capacidade de resiliência pode ser inferida através do RD. Por meio deles foram observados estados emocionais mais positivos ou negativos, bem como a presença ou não de vínculos sociais e familiares significativos. Ainda, intervenções ativas baseadas na resiliência e a própria relação médico-paciente com foco do cuidado centrado no paciente podem ser recursos para incrementar a resiliência das mulheres com DPC^36,37.

O presente artigo possui limitações intrínsecas ao método. A coleta de dados envolveu uma abordagem subjetiva, algumas pacientes demonstraram dificuldade e/ou resistência em representar graficamente sua dor. Isso pode ser resultado da abordagem mais sintética e objetiva prestada por outros serviços e profissionais, bem como pela promoção de uma visão mais cética das pacientes quanto ao componente psicossocial da sua dor. Além disso, trata-se de um estudo transversal descritivo, não podendo garantir relação causal nem generalização dos resultados, mas abre espaço para novos estudos prospectivos e analíticos sobre o tema.

CONCLUSÃO

Mulheres com DPC retrataram sua dor de modo afetivo por meio de sentimentos negativos, instrumentos lesivos, formas geométricas, partes do corpo, rabiscos e/ou amorfos, pessoas e cenas, monstros e sorrisos. Elas usaram poucas cores e cores frias, além de nomearem sua dor com carga emocional. Além disso, consideraram-se incapazes de contribuir para a redução da sua dor e fizeram analogia entre a sua dor e perdas familiares. Tais características sugerem catastrofização da dor pelas pacientes e sua vulnerabilidade, o que pode comprometer o prognóstico.