Reutilização do dialisador: é seguro e vale a pena?

Reutilização do dialisador: é seguro e vale a pena?

Autores:

Ashish Upadhyay

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Nephrology

versão impressa ISSN 0101-2800versão On-line ISSN 2175-8239

J. Bras. Nefrol. vol.41 no.3 São Paulo jul./set. 2019 Epub 02-Set-2019

http://dx.doi.org/10.1590/2175-8239-jbn-2019-0134

A reutilização de dialisadores, a prática de usar o mesmo dialisador para múltiplos tratamentos de hemodiálise, existe desde a década de 1960.1,2 Embora tenha ocorrido um declínio constante da reutilização de dialisadores nos Estados Unidos e na Europa desde o final da década de 1990, tal prática permanece predominante na maior parte do mundo em desenvolvimento.3-6

A reutilização do dialisador envolve um complicado processo de várias etapas que inclui enxágue, limpeza, teste de desempenho e desinfecção de dialisadores antes da reutilização. O processo requer o uso de agentes de limpeza e germicidas potencialmente tóxicos, e o contato acidental com esses agentes pode expor os pacientes e a equipe de diálise a riscos à saúde.1,7-9 Há também relatos de surtos de bacteremia por bactérias Gram-negativas no devido a falhas em sistemas de controle de infecção,10-12 e até mesmo um baixo nível de exposição a toxinas e contaminação microbiológica podem contribuir para inflamação crônica. Apesar desses riscos potenciais, não há nenhum ensaio clínico controlado randomizado comparando as práticas de uso único e reutilização, e as evidências de estudos observacionais são inconsistentes.6,13 Há também uma preocupação com conflitos de interesse, já que estudos patrocinados por fabricantes de desinfetantes tendem a mostrar práticas de uso único e reutilização com resultados similares, enquanto aquelas patrocinadas por fabricantes de dialisadores são mais propensas a apresentar risco reduzido com uso único.13,14 Não obstante as evidências disponíveis, dados os 50 anos de experiência clínica com reutilização de dialisadores, existe um consenso geral de que o processo de reutilização é provavelmente seguro quando há adesão estrita aos padrões estabelecidos pela Associação para o Avanço da Instrumentação Médica (AAMI).15

Tradicionalmente, a reutilização do dialisador foi empregada para melhorar a biocompatibilidade da membrana do dialisador, particularmente das membranas de celulose, e diminuir o risco de síndrome do primeiro uso observadas em dialisadores esterilizados com óxido de etileno. Essas vantagens da reutilização são agora discutíveis devido à ampla disponibilidade de membranas de dialisadores biocompatíveis e técnicas favoráveis de esterilização.6 As considerações econômicas, por outro lado, continuam a tornar a reutilização de dialisadores atraente para muitos provedores de serviços de diálise. Considerações econômicas, no entanto, não são uniformes em todo o mundo ou, em muitos lugares, mesmo dentro do mesmo país. Há um argumento de que o custo-benefício com reutilização pode ser insignificante em áreas do mundo onde os custos relacionados ao pessoal que manipula o reuso e ao espaço de armazenamento seguro são altos.6 Essa relativa economia de custos, no entanto, deve ser maior em áreas onde os custos com pessoal e espaço são baixos.3,5,16 Até mesmo uma redução marginal de custos seria importante em sistemas de saúde sobrecarregados financeiramente, ou em casos em que os pacientes pagam de forma participativa o custo de seus tratamentos de diálise.

Nesse contexto, o Dr. Ribeiro e colegas relatam os achados de seu pequeno estudo transversal, analisando as diferenças nos parâmetros clínicos e microbiológicos em situações de uso único e reutilização.17 Dez pacientes foram selecionados para se submeterem a um tratamento de hemodiálise usando o sistema de uso único, e doze foram selecionados para tratamentos de hemodiálise utilizando a prática de reutilização. Parâmetros clínicos, laboratoriais e microbiológicos foram coletados durante o tratamento de uso único (N = 10 sessões) e durante o 1º, 6º e 12º tratamentos com reutilização (N = 30 sessões). Foram utilizados dialisadores de polisulfona de alto fluxo que foram esterilizados a vapor, e o reprocessamento foi feito manualmente usando o protocolo institucional que foi baseado nos padrões da AAMI. Os dialisadores foram limpos usando a solução composta de ácido peracético, peróxido de hidrogênio, ácido acético e oxigênio ativo (Peroxide P50, Bell Type Industries, Brasil). Biomarcadores inflamatórios, proteína C-reativa (PCR) e ferritina estavam em altos valores basais e aumentam após a hemodiálise em tratamentos de uso único e reutilização. Os níveis de endotoxina foram semelhantes antes e depois dos tratamentos de uso único e reutilização. A mediana dos níveis séricos de PCR e endotoxinas, tratamentos pré e pós-hemodiálise, não foram significativamente diferentes entre as sessões de uso único e reutilização. Resíduos de sangue e proteína foram encontrados na maioria dos dialisadores após as sessões de reutilização, mas as amostras do líquido sanitizante armazenado na câmara de sangue do dialisador estavam livres de contaminação bacteriana e endotoxinas.

Embora os achados deste estudo forneçam garantias sobre a segurança da reutilização do dialisador, existem ressalvas importantes. Primeiro, não houve fase de wash-out no estudo, e os pacientes estavam usando dialisadores reutilizados antes de seu primeiro e único tratamento de uso único. Portanto, se houver algum benefício para o dialisador de uso único, um tratamento isolado pode não ser adequado para observar uma alteração nos parâmetros clínicos e laboratoriais. Segundo, as consequências adversas da reutilização tendem a ocorrer quando há erros humanos na implementação dos padrões da AAMI. Portanto, mesmo sendo um achado reconfortante em um estudo com dez pacientes, ainda há a questão de saber se a prática de reutilização é segura em grandes sistemas de saúde, onde qualquer falha na execução de padrões de reprocessamento pode levar a resultados adversos para o paciente. Terceiro, os resultados deste estudo são válidos apenas para o tipo de dialisadores e agentes de limpeza usados no estudo, a saber, dialisadores de polissulfona de alto fluxo esterilizados a vapor e o sistema de limpeza à base de ácido peracético. Não seria, portanto, aconselhável extrapolar esses achados para dialisadores de celulose modificada, dialisadores que usam outras práticas de esterilização além do vapor, ou para a reutilização de sistemas que não usam agentes de limpeza à base de ácido peracético.

Em conclusão, o estudo do Dr. Ribeiro e colegas reforça a noção de que a prática de reutilização do dialisador é provavelmente segura quando realizada de acordo com os padrões estabelecidos pela AAMI. O raciocínio médico para a reutilização de dialisadores, no entanto, é obsoleto na era atual dos dialisadores biocompatíveis, e o potencial de economia de custos é a única razão para sua prática continuada. Agora é imperativo realizar uma análise sistemática de custo-benefício das práticas de reutilização nos países em desenvolvimento, onde qualquer economia de custos pode ter um impacto importante na disponibilidade dos tratamentos de hemodiálise.

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