INTRODUÇÃO

Hemorragia obstétrica é a primeira causa de mortalidade materna no mundo¹. Ocorre como consequência de diversas condições materno-fetais, entre as quais podemos citar anormalidades placentárias, como acretismo, atonia uterina e gravidez ectópica. A alta morbimortalidade resultante dessa complicação obstétrica gerou uma busca por técnicas profiláticas minimamente invasivas, visando à redução do sangramento intraoperatório^{2 , 3}.

A técnica atualmente disponível consiste na oclusão temporária bilateral das artérias ilíacas internas, utilizando-se balões de angioplastia⁴. Esse procedimento é realizado imediatamente antes da cesariana, podendo ou não ser complementado por embolização transcatéter^{5 - 7}.

Não existem estudos controlados e randomizados validando o uso rotineiro desse método, principalmente porque as condições que motivam seu emprego, como o acretismo placentário, são raras^{8 , 9}. Estudos que apoiam o benefício dessa técnica demonstram redução na morbidade materna global e sugerem redução de custos^{4 , 6 , 10}.

O objetivo do nosso estudo é analisar os resultados de 15 pacientes, submetidas ao implante de catéteres balão profilático para oclusão temporária das artérias hipogástricas. Serão analisados aspectos técnicos, assim como o impacto do uso dessa técnica sobre tempo de internação e necessidade de transfusão sanguínea.

PACIENTES E MÉTODO

Uma análise retrospectiva foi realizada com base em prontuários de 15 pacientes submetidas ao implante de catéteres balão profiláticos de janeiro/2008 a dezembro/2011. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Israelita Albert Einstein.

Apesar da natureza retrospectiva do estudo, todos os casos foram bem documentados, seguindo um protocolo institucional do Serviço de Radiologia Intervencionista; portanto, a perda de dados é mínima. Todas as pacientes incluídas no estudo foram diagnosticadas no período antenatal com doença placentária através de exames de imagem (ultrassom Doppler ou ressonância magnética). Os critérios de inclusão basearam-se no potencial de sangramento perinatal, conforme o julgamento da equipe de Obstetrícia, e incluíram doenças placentárias, como acretismo e placenta prévia, além de gestação ectópica e coagulopatia materna. Pacientes submetidas a essa técnica por hemorragias ginecológicas (não obstétricas) foram excluídas do estudo.

Todos os casos foram realizados na sala de Hemodinâmica, assistidos por equipe anestésica, sendo as pacientes submetidas à anestesia peridural. A técnica utilizada preconiza punção bilateral da artéria femoral comum seguida de implante de introdutores curtos 5 ou 6 FR. Heparinização local pelo introdutor é feita com solução se 5.000 UI de Heparina em 100 ml de solução fisiológica, seguida de cateterismo seletivo da artéria ilíaca interna contralateral, utilizando-se guia hidrofílico 0,035 e catéter Cobra II.

A medição do diâmetro da artéria ilíaca interna é feita utilizando-se análise quantitativa disponível no equipamento de hemodinâmica. Em seguida, balões de angioplastia semicomplascentes (7 × 20 Passeo 35-Biotronik) são posicionados na origem das artérias ilíacas internas sob orientação angiográfica. Um controle angiográfico através da injeção de 2 ml de contraste pelo balão é realizado para garantir o posicionamento adequado do balão e uma imagem final é realizada, conforme apresentado na Figura 1. Esses balões permanecem desinsuflados e fixados externamente à pele para evitar deslocamentos. A seguir, a paciente é transportada para a sala de cirurgia. Durante a intervenção e depois da retirada do feto, os balões são insuflados de maneira intermitente, conforme solicitação do cirurgião. Os introdutores permanecem acoplados a um sistema pressurizado de irrigação com solução fisiológica contínua durante todo o procedimento.

Figura 1 Controle final radioscópico evidenciando o posicionamento dos balões. 

Os resultados das 15 pacientes foram avaliados levando-se em consideração dados técnicos do procedimento - volume de contraste utilizado e tempo de permanência dos balões na artéria ilíaca interna -, necessidade de transfusão sanguínea, tempo de internação e complicações relacionadas ao procedimento.

RESULTADOS

Informações sobre as 15 pacientes envolvidas em nosso estudo encontram-se na Tabela 1. A média de idade e mediana observada foi de 36 anos (variando entre 32 e 42 anos). Nove das 15 (60%) pacientes estudadas apresentavam diagnóstico antenatal de acretismo placentário, baseado em ressonância magnética ou ultrassom Doppler, mas a histerectomia foi realizada em apenas seis desses casos.

Os demais casos estudados foram compostos por quatro pacientes com placenta prévia, uma gestação ectópica e uma miomatose uterina em portadora de coagulopatia associada a Lupus Eritematosos Sistêmico.

Com relação à parte técnica do procedimento, 80% dos casos foram conduzidos de maneira eletiva, com Cesária programada; em 20%, a intervenção cirúrgica foi realizada em caráter de urgência. O tempo de permanência dos introdutores nas femorais variou entre 125 e 400 minutos (média = 236,1 minutos). O volume total de contraste utilizado para o procedimento variou entre 20 e 160 ml (média de 84 ml).

A Figura 2 demonstra a progressão do volume de contraste utilizado e o tempo de permanência do balão, conforme a evolução e o domínio da técnica pela equipe.

Figura 2 Progressão do volume de contraste utilizado e tempo de permanência do balão conforme aprimoramento da técnica. 

A média do número total de dias de internação e o número de dias de internação após o procedimento foram, respectivamente, 12,4 e 4,9 dias. Em oito (53%) casos, não houve necessidade de transfusão sanguínea no intraoperatório ou após a cirurgia. A média do número de unidades de sangue transfundida foi 2,06, sendo que cada bolsa de concentrado de hemácia possui um volume entre 300 e 350 ml.

A única complicação associada ao procedimento foi a trombose arterial de artéria ilíaca externa, observada em dois casos em razão do prolongado tempo de permanência dos introdutores (maior do que seis horas e meia). Ambos os casos foram prontamente resolvidos com embolectomia e passagem de Fogarty, sem sequelas para as pacientes envolvidas.

DISCUSSÃO

Dados recentes indicam que a incidência de anormalidades placentárias vem crescendo, como consequência, principalmente, do aumento do número de Cesárias praticadas no mundo^{11 , 12}. Isso resulta em maior interesse pelo desenvolvimento de técnicas efetivas e pouco invasivas para reduzir a morbidade dessa condição.

Técnicas endovasculares vêm sendo empregadas com grande entusiasmo por ginecologistas e obstetras, como ferramenta importante para auxílio no controle da hemorragia intraoperatória. No passado, a indicação desse método limitava-se a casos graves de acretismo, visando à redução da mortalidade materna por hemorragias obstétricas. Atualmente, a maior disponibilidade, a segurança e o domínio da técnica vêm permitindo uma indicação ampliada para situações nas quais a histerectomia não é mandatória e o objetivo principal é a preservação uterina.

A técnica percutânea atualmente disponível para controle da hemorragia consiste na oclusão temporária das artérias hipogástricas, que pode ou não ser associada à embolização uterina. Publicações prévias de séries de casos apoiam o uso do procedimento combinado, para garantir maior efetividade no tratamento³. A nossa experiência, semelhante a outros autores⁴, demonstra que a oclusão profilática das artérias ilíacas internas por si só pode ser eficaz para controlar a perda sanguínea maciça, com as vantagens de uma menor exposição à radiação e de um reduzido risco de isquemia uterina, assim como de outros órgãos pélvicos.

Bouvier et al.¹³ demonstraram que, em uma casuística de 14 pacientes com acretismo placentário submetidas à embolização perioperatória da artéria uterina, em oito casos (57,1%), foi possível evitar a histerectomia. Apesar dos diferentes critérios de inclusão, a nossa amostra apresenta uma taxa de preservação uterina pouco inferior (46,7%) à de Bouvier. Entretanto, não observamos nenhum caso de necrose uterina com sepse, conforme relatado no estudo mencionado, que demandou histerectomia mais tardiamente.

Outras séries de casos demonstraram efetividade na oclusão temporária da aorta no controle de sangramento em pacientes com anormalidades placentárias¹⁴, entretanto, essa técnica apresenta maior potencial de complicações, uma vez que existe maior risco de síndrome de reperfusão, assim como de complicações locais, em função da necessidade de utilização de introdutores mais calibrosos. Em situações de prolongamento do tempo cirúrgico, como observado em alguns dos nossos casos, a presença de um balão intra-aórtico poderia não só causar uma isquemia de perna, mas acarretar eventos ainda mais catastróficos, como isquemia medular e consequente paraplegia.

O sucesso desse tipo de procedimento demanda a estrutura física de uma suíte de hemodinâmica e um aparelho de radioscopia qualificado, assim como o apoio de uma equipe multiprofissional, envolvendo médicos (radiologistas/cirurgiões vasculares/obstetras/urologistas) e enfermeiros treinados. A ausência de algum desses fatores pode comprometer os resultados positivos dessa intervenção e desencorajar o emprego dessa técnica, conforme sugerido por alguns autores^{7 , 15}.

Na nossa casuística, conforme apresentado na Figura 2 e também observado em outros estudos¹⁶, observamos uma tendência de regressão progressiva do volume de contraste, assim como do tempo de permanência do balão para cada procedimento, refletindo uma curva de aprendizado e familiarização da equipe envolvida com o método.

As complicações relatadas associadas ao método são decorrentes do acesso vascular e da utilização de material endovascular inadequado, e incluem: pseudoaneurismas, hematomas, trombose arterial e rotura de artéria hipogástrica pelo balão¹³. Nos pacientes da nossa amostra, fica evidente que a complicação observada resultou do longo período de permanência do balão intra-arterial em razão do tempo cirúrgico estendido. O estado de hipercoagulabilidade intrínseco observado no final da gestação também pode contribuir para formação de trombos nesses casos, associado à não administração de heparina sistêmica. A utilização da irrigação contínua de solução fisiológica pelo introdutor durante todo o procedimento também auxilia na redução de complicações trombóticas.

Conclusão: a oclusão temporária de artérias hipogástricas é uma alternativa viável para controle de hemorragia em pacientes com elevado risco de sangramento obstétrico, quando realizada por equipe experiente. Os resultados desses estudos são observacionais, retrospectivos e não randomizados; portanto, não podemos apoiar o uso rotineiro dessa técnica, mas podemos incluí-la no arsenal de recursos para casos selecionados com potencial para sangramento.