Introdução

Sofrimento psíquico entre estudantes universitários tem sido foco da literatura em saúde. Aproximadamente, 30% dos adultos brasileiros apresentaram transtornos mentais comuns (TMC)¹, como encontrado em pesquisa com adolescentes². Porém, a prevalência deste sofrimento varia segundo a população estudada e os métodos utilizados nas pesquisas³. Estudos realizados com universitários brasileiros, especialmente os da área da saúde, indicam variação de TMC de 18,5% a 44,9%^4-11. TMC são estados mistos de depressão e ansiedade, caracterizados pela presença de sintomas como insônia, fadiga, irritabilidade, esquecimento, dificuldade de concentração e queixas somáticas¹² e podem ser investigados por instrumentos de screening. Apesar desses sintomas não atingirem as exigências para serem considerados como transtornos psiquiátricos (DSM-V¹³; CID-10¹⁴) afetam negativamente a vida das pessoas¹².

O universitário vivencia mudanças biológicas, psicológicas e sociais¹⁵ e se depara com aspectos estressores durante a vida acadêmica. Nos cursos de saúde, o início da prática clínica e a proximidade com o sofrimento e a morte são potenciais estressores^15-18. Destaca-se que o sofrimento psíquico entre estudantes pode associar-se à percepção negativa do ambiente acadêmico e à queda na qualidade de vida^19,20.

A investigação das características associadas à TMC em alunos possibilita que fatores de risco e proteção sejam identificados, propiciando ações preventivas e de promoção da saúde^21-24. Estudos mostram associação de sofrimento com características, como sexo feminino, ser mais jovem, ter baixa renda, baixo apoio social, dificuldade para fazer amigos, avaliar seu desempenho acadêmico como ruim e pensar em abandonar o curso^16,25-27. A percepção dos estudantes sobre o ambiente educacional e sua associação com sofrimento psíquico também vem sendo investigado através de instrumentos padronizados^28-33. Além disso, a inclusão de aspectos psicológicos, como coping e resiliência, mais recentemente, visam identificar fatores de proteção^32,34,35. No entanto, os resultados dessas pesquisas ainda são inconclusivas.

Este estudo propõe-se a identificar, por meio de revisão integrativa, os fatores de risco e de proteção para sofrimento psíquico entre estudantes universitários em produções disponíveis na literatura científica nacional e internacional.

Método

Esta revisão integrativa³⁶ foi desenvolvida a partir de proposta de Ganong³⁷, que estabelece cinco passos: (1) seleção do tema/pergunta; (2) estabelecimento de critérios de inclusão; (3) definição das informações a serem extraídas dos estudos; (4) avaliação dos estudos; (5) interpretação dos resultados; (6) apresentação da revisão^36,37. Para atender esses passos, identificou-se o tema e elaborou-se a pergunta central da presente pesquisa: Quais fatores (de risco e proteção) encontram-se associados ao sofrimento psíquico entre universitários, segundo literatura nacional e internacional?

A busca dos dados foi realizada em novembro de 2016. Foram utilizadas três bases de dados: Web of Science, Medline e Scopus. Para garantir o controle de vocabulário e identificação de palavras correspondentes, utilizou-se o Medical Subject Heading Terms (Mesh Terms). Foram elaborados três grupos de palavras-chaves, combinadas pelo método boleano OR e AND: (“common mental disorder” or “psychological distress” or “psychological symptoms”) and (students or “college students” or “undergraduate students” or “university students”) and (“socioeconomic factors” or “socioeconomic factor” or “sociodemographic characteristics” or sociodemographic or “social support” or “psychosocial aspects” or “educational achievements” or “educational achievement” or “educational environment” or “coping behaviors” or “coping behavior” or “coping skills” or “coping skill” or coping or “psychological resilience” or resilience or “psychological factors” or “psychological factor” or “psychological determinants” or “psychological aspects”).

A partir desse conjunto de palavras-chave e para a busca dos artigos que integrariam esta revisão, através dos filtros das próprias bases de dados, estabeleceu-se os seguintes critérios de inclusão: ano de publicação (2006-2016) e língua (português, inglês ou espanhol). Cada referência foi importada para o Software EndNote, através do qual foram excluídas as repetições entre as bases de dados. Após isto, as referências foram transferidas para o Programa Excel-Windows 10, verificando novamente as duplicações.

A primeira etapa da avaliação das referências incluídas constou da leitura dos títulos dos artigos, a segunda da leitura dos resumos, e a terceira e última etapa da leitura e avaliação na íntegra dos estudos. Em todas as etapas, a leitura e a análise dos artigos foram realizadas por dois pesquisadores independentes para evitar vieses de seleção, obtendo-se 90% de concordância entre revisores. Eventuais discordâncias foram discutidas e avaliadas conjuntamente para se estabelecer um consenso.

Na primeira e na segunda etapas excluíram-se os estudos cuja população alvo não era de universitários, em que o desfecho não era sintomas psicológicos, não eram estudos empíricos e não estavam disponíveis para acesso. Na terceira etapa, os artigos foram lidos na íntegra e, para se verificar a pertinência de sua inclusão, utilizou-se as informações: curso acadêmico, total da amostra, país da pesquisa, instrumentos utilizados para medida do desfecho, prevalência de sofrimento psíquico e associações estatisticamente significativas entre as variáveis independentes e desfecho. A partir disso, observou-se uma variabilidade de desfechos investigados (TMC, sintomas ansiosos, depressivos, estresse, e outros transtornos mentais) e de instrumentos utilizados. Optou-se pela inclusão dos estudos que apresentavam como desfecho sofrimento psíquico, em geral, ou TMC¹² avaliados por instrumentos de screening padronizados. Considerou-se que esses critérios favoreceriam a obtenção da resposta à pergunta desta revisão. Ambos (restrição do desfecho e uso de instrumentos) foram estabelecidos considerando-se os resultados obtidos por Patel et al.³⁸ que mostraram alta sensibilidade de alguns instrumentos de screening de TMC, em especial, o GHQ-12 e o SRQ-20.

Resultados

Identificaram-se 1.375 publicações, 568 no Web of Science, 180 no Medline, e 627 na base de dados Scopus. Após a aplicação do critério de ano de publicação e idioma, permaneceram 401 estudos na Web of Science, 122 na Medline e 390 na Scopus. Destes, foram encontradas 281 duplicações, permanecendo 632 estudos. Na primeira etapa, foram excluídos 453 estudos, permanecendo 179. Na segunda etapa, foram selecionados 89 estudos, dos quais 18 não estavam disponíveis para livre acesso nas bases de dados, dois foram excluídos por não apresentarem desfecho sofrimento e dois por não terem universitários como população alvo. Após leitura na íntegra dos artigos, permaneceram 67 estudos; porém, optou-se por excluir 29 que apresentavam como desfecho sintomas específicos e mais um por não ter sido utilizado instrumento padronizado para avaliação de sofrimento psíquico, compondo, assim, amostra final de 37 artigos (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma referente às etapas da seleção dos estudos pelos revisores. 

Conforme Tabela 1, 59% foram publicados nos últimos cinco anos, sendo 25% em 2014. Predominaram estudos transversais (97,3%), realizados em países desenvolvidos (59,5%). Do total, 69,4% investigaram fatores associados à TMC e 35,1% investigaram sofrimento psíquico em geral. Os instrumentos mais utilizados foram: General Health Questionaire – GHQ-20, Self repporting Questionaire – SRQ-20 e Kessler Psychological Distress Scale – K-10. Predominaram pesquisas com estudantes da saúde (medicina, odontologia, enfermagem e outros). Em 14 artigos não foi possível obter essa informação.

No Quadro 1, as prevalências de TMC obtidas pelo GHQ-12 variaram de 18,5% a 48,7%, sendo inferiores a 20% em estudos realizados com alunos de medicina^39,40, na Hungria. Identificou-se prevalências de 20 a 40% em cinco estudos, sendo três realizados em países desenvolvidos (enfermagem)^41-43 e dois em países em desenvolvimento (enfermagem e fisioterapia; e em outro não foi possível identificar a população)^44,45. Outros cinco estudos, realizados em países desenvolvidos, encontraram prevalências superiores a 40%^46-50. Dados obtidos pelo SRQ-20, indicaram variação nas prevalências de sofrimento psíquico de 33,7 a 49,1%, sendo em seis pesquisas brasileiras^7-11,51 de 33,7 a 44,9% e em dois na Etiópia^52,53 de 40,9 a 49,1%. O instrumento K-10 foi utilizado em cinco pesquisas^54-59, com prevalências acima de 50% de sofrimento em dois estudos com alunos de medicina na Arábia Saudita (57% e 63%)^54,55 e abaixo de 30% em estudo realizado nos EUA⁵⁶ e Austrália⁵⁷.

Os fatores associados a sofrimento psíquico/TMC entre estudantes foram agrupados em seis categorias: Sociodemográficas – idade, sexo, arranjo de moradia, dados familiares, renda e religiosidade; Saúde – condições e percepções sobre a sua saúde, estilo de vida e histórico de tratamentos psicológico/ou psiquiátrico; Relacionais – percepção sobre relacionamentos sociais/apoio social; Acadêmicas – características do curso, percepções sobre o curso, ambiente educacional e desempenho acadêmico; Psicológicas – traços de personalidade, estratégias de coping e resiliência; e Sociais/Violência – discriminação e violência social.

Na Tabela 2, observa-se que as variáveis mais frequentes como fatores de risco para sofrimento psíquico foram as classificadas na categoria Acadêmicas (24 estudos), chamando-se a atenção para a subcategoria série do curso (três referindo-se às primeiras e dois às últimas séries), ter pensado em abandonar o curso, excesso de horas de estudo ou dificuldade para conciliar estudo, lazer/descanso em dois estudos, assim como apontar o curso como fonte de estresse/tensão, ter expectativas ruins em relação ao futuro profissional, insatisfação com o curso/ter pouco interesse pelo mesmo e sentir desconforto durante as avaliações. Em relação aos fatores inseridos na categoria Saúde (22), destaca-se maior sofrimento entre os que afirmaram ser tabagista, ter problemas de saúde, não realizar atividade física e vivenciar estresse. Em relação aos fatores identificados na categoria Sociodemográficas (18), a terceira mais frequente como risco para sofrimento psíquico, destacam-se sexo feminino, ter maior idade e baixa renda. Além dessas, associaram-se significativamente as subcategorias: não ter religião, residir em área sem saneamento básico, ter filho em idade escolar, e não ter companheiro(a). Entre as características inseridas na categoria Relacionais (15), destaca-se: ter dificuldade no relacionamento com os amigos, não se sentir adaptado à vida acadêmica, baixo apoio social (medido/referido), sentir-se rejeitado pelos amigos e não receber apoio emocional. Na categoria Psicológicas também foram identificadas como risco (9): estratégias de coping focalizadas na emoção, descarga emocional (sentimentos negativos), coping forbearance (não compartilhar problemas), coping negativo/destrutivo (comer muito/gastar dinheiro), neuroticismo, perfeccionismo e baixa autoestima. Por fim, na categoria Social/Violência, como ter sofrido discriminação (racial, idade, classe), perceber o clima da universidade como tenso em relação à discriminação (gênero, raça, orientação sexual), ter tido preocupação com a segurança pessoal e ter sofrido agressão estiveram associados a sofrimento psíquico.

Na Tabela 3, destacam-se as características identificadas como fatores de proteção para sofrimento dos alunos: Psicológicas (12), como: coping focalizado no problema, ter referido coping positivo (conversar com amigos, ter atividades de lazer), senso de coerência, autoeficácia, afeto positivo, autoestima, resiliência, extroversão, domínio mastery (estar sob o controle dos eventos da vida e não ser fatalista). Os fatores inseridos na categoria Relacionais (6) foram apoio social elevado, ter recebido apoio dos pais, ter habilidades comunicacionais e engajamento social.

Discussão

Nesta revisão, identificou-se prevalências e fatores de risco e proteção para sofrimento psíquico entre universitários nos últimos dez anos. Dez artigos foram identificados em 2014, sendo seis^7-11,50 brasileiros que investigaram TMC utilizando o SRQ-20 e o GHQ-12³⁸. Destaca-se a constância mantida no número de publicações ao longo desses anos, com exceção de 2013.

Observou-se, também, variabilidade dos desfechos investigados, bem como dos instrumentos utilizados, fato já identificado em revisão sistemática que incluiu publicações entre 1980 e 2005 sobre sofrimento psíquico em estudantes do curso de medicina⁷¹.

Dos 37 estudos avaliados, apenas um não apresentou delineamento transversal, provavelmente devido à dificuldade de se realizarem estudos longitudinais com essa população^56,66. Os estudos transversais analisados utilizaram medidas de força que evidenciaram associações entre as características e os aspectos individuais, inter-relacionais e institucionais⁶⁰ dos estudantes ao sofrimento psíquico; no entanto, características próprias do desenho transversal não permitem a identificação de causalidade.

Do total da amostra, 16 investigaram TMC com o GHQ-12^{39-69,52,59,65,63} e oito com o SRQ-20^7-11,50-55. Observou-se maior variação das prevalências obtidas pelo GHQ-12, comparativamente às obtidas pelo SRQ-20, aplicado predominantemente em alunos de universidades brasileiras, chamando atenção para a diferença na amplitude de variação das prevalências desses instrumentos (Quadro 1). Apesar de ambos apresentarem melhores propriedades psicométricas, comparativamente ao K-10, K-6 e ao Patient Health Questionnaire, segundo Patel et al.³⁸, o GHQ-20 apresentou melhores índices do likelihood ratio refletindo maior sensibilidade e especificidade do teste. Além disso, sugere-se que a amplitude obtida pelo GHQ-12 nas prevalências ocorreu por ter sido aplicado em vários países, com diferenças culturais, e o SRQ-20 ter sido predominantemente utilizado em estudos brasileiros.

No Brasil, as prevalências de TMC em universitários foram superiores ao identificado na população geral¹ e entre adolescentes², mas inferiores às obtidas em usuários da Estratégia da Saúde da Família³. Destaca-se que a maior prevalência de casos de TMC (49,1%)⁵⁵ foi encontrada em universitários da Etiópia, superior às identificadas entre alunos da saúde de países desenvolvidos e em desenvolvimento⁵⁵. A Etiópia é um país onde grande parte da população vive em condições precárias e com preocupação constante em relação à segurança pessoal⁵⁵.

Elevadas prevalências de sofrimento psíquico, avaliado pelo K-10, foram identificadas em estudantes na Arábia Saudita^58,53. Fatores econômicos podem predispor os alunos a maior sofrimento¹. TMC tem sido apontado como mais prevalente em pessoas com baixa renda, com baixos níveis de educação e residentes em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento^1,52. Neste estudo, as menores prevalências identificadas (13,8%, 18,5% e 19,0%) foram em pesquisas realizadas na França^53,56 e na Hungria^39,40, países com elevado IDH. Ambos os estudos realizados na Hungria tiveram uma amostra menor que as de outros estudos aqui descritos e a pesquisa desenvolvida na França obteve os dados por meio de entrevistas telefônicas, diferenças metodológicas que devem ser consideradas.

Dado que elevadas prevalências de sofrimento psíquico têm sido obtidas entre universitários, em diversos países, investigar características desses jovens e aspectos associados pode favorecer o planejamento de estratégias de prevenção e de cuidado com essa população e a diminuição da evasão escolar⁶⁰.

Considerações finais

Esta revisão possibilitou traçar um panorama sobre o sofrimento psíquico/transtornos mentais comuns (TMC) entre estudantes universitários, focalizando-se especialmente os fatores de risco e proteção a eles associados. Os diferentes instrumentos de screening, com boas qualidades psicométricas³⁸, que têm sido utilizados nos estudos, possibilitam análise comparativa de resultados entre estudantes de diferentes países e regiões. Constatou-se que pesquisas com este objetivo têm sido realizadas em diversos países, com maior frequência nos desenvolvidos e com universitários de cursos da saúde. Os resultados, no Brasil, em geral, demonstraram semelhanças em relação às prevalências de TMC, sendo estas mais elevadas que as identificadas na população geral, porém inferiores às obtidas em estudo com usuários da Atenção Primária à Saúde. Diferenças socioculturais identificadas entre as populações estudadas favoreceram a compreensão desses dados.

A análise das características que mais associaram-se ao sofrimento psíquico entre universitários evidenciou predominância dos aspectos acadêmicos (séries do curso e percepção negativa do ambiente) como fatores de risco. Alguns aspectos da saúde dos universitários (hábitos prejudiciais à saúde e problemas de saúde) associaram-se à presença de TMC e, por outro lado, indivíduos com apoio social apresentaram menor sofrimento psíquico. A maioria dos estudos identificados nesta revisão apresentaram delineamento transversal, investigando os desfechos em um único momento, tornando mais difícil indicar a existência de relação causal entre as variáveis investigadas. Assim, estudos prospectivos devem ser desenvolvidos acompanhando os estudantes ao longo das séries dos cursos.

Pode-se concluir que características da vida acadêmica e relacionais foram as que mais frequentemente associaram-se à presença de sofrimento psíquico entre universitários, fatores passíveis de modificação, mostrando a importância do planejamento de intervenções favorecendo o bem estar dos alunos e vivências mais positivas no ambiente educacional. Violência escolar, trote, bullying, discriminação social entre universitários, estruturas pedagógicas e curriculares dos cursos são aspectos que devem ser mais profundamente pesquisados, buscando-se compreender sua influência sobre os jovens e seus efeitos negativos na saúde dos indivíduos.