Introdução

Bem-estar nutricional é um componente da saúde e da qualidade de vida e da independência de idosos¹. Estima-se que aproximadamente 75% dos idosos no mundo apresentam uma ou mais doenças que poderiam ser prevenidas ou controladas com alimentação adequada, que pelo menos 50% apresentam problemas de saúde que exigem intervenção nutricional e em torno de 20 a 40% estão em risco nutricional. A identificação da condição nutricional desse grupo pode ser uma alternativa para mudanças nesse cenário epidemiológico^1,2.

Dentre os métodos que verificam risco nutricional, a triagem nutricional, por meio de questionários, constitui um método que pode ser utilizado em estudos de base populacional e clínicos por permitir reunir informações sobre condição de saúde, alimentação e nutrição de indivíduos³. Comparado a outros métodos como antropometria, bioimpedância elétrica, exames bioquímicos e absorciometria radiológica de dupla energia (DXA), esse método apresenta menor custo e tempo de realização, não é invasivo, fácil de ser administrado e pode ser utilizado por profissionais de saúde, desde que bem treinados⁴.

A triagem nutricional pode ser um método adequado para uso em idosos domiciliados, atendidos pelos serviços de atenção básica, e para rastreamento daqueles que estão sob risco nutricional, possibilitando intervenção precoce⁵. Quando hospitalizados, os danos à saúde desse grupo populacional podem ser irreparáveis, tendo em vista que a má nutrição, especialmente a subnutrição, repercute em complicações e morbidades que podem comprometer o estado de saúde e levar o indivíduo idoso ao óbito⁶.

De acordo com Bonnie e Callen⁷ existem vários métodos de triagem nutricional disponíveis em outros países com diferenças culturais, regionais e étnicas que apresentam qualidades psicométricas (validade e reprodutibilidade) avaliadas e que propõem diferentes modos de identificação de risco nutricional. Contudo, no Brasil, ainda não existem métodos dessa natureza desenvolvidos ou adaptados e validados para a população idosa.

O presente estudo tem como objetivo identificar o método específico de triagem nutricional mais adequado para a utilização em idosos domiciliados pelos profissionais de saúde, especialmente o nutricionista, no sentido de adaptá-lo posteriormente à realidade cultural brasileira.

Métodos

Trata-se de estudo de revisão sistemática, adotando os critérios propostos por Egger et al.⁸ A etapa inicial consistiu na identificação de artigos publicados nas bases “Lilacs, PubMed e Web of Science”, utilizando conjuntos de palavras-chave que permitiram a elaboração das estratégias de busca (Quadro 1).

As palavras-chave foram estabelecidas com base nas referências bibliográficas de artigos relacionados como: i) ao assunto de interesse (métodos de triagem nutricional); ii) à população de estudo (idosos ≥ 60 anos, domiciliados); e iii) as propriedades psicométricas avaliadas (reprodutibilidade e validade).

Constituíram critérios de elegibilidade, artigos originais em língua portuguesa, inglesa ou espanhola, com informações sobre métodos de triagem nutricional para população idosa (≥ 60 anos).

Os resumos ou abstracts dos artigos identificados foram lidos por dois avaliadores, que selecionaram quais seriam os artigos a serem lidos na íntegra. A etapa seguinte foi realizada por três avaliadores que extraíram as informações desses artigos, relacionadas às características dos métodos, aos aspectos metodológicos e operacionais, bem como às propriedades psicométricas. A identificação, a leitura e a extração dos dados foram realizadas de modo independente, sem necessidade de consenso entre os avaliadores⁸.

Após essa etapa, as pesquisadoras responsáveis por este estudo avaliaram todas as informações extraídas pelos avaliadores e realizaram uma classificação geral desses métodos de triagem nutricional, quanto à evidência de dados de validade e reprodutibilidade, seus respectivos valores, bem como a aceitabilidade e a operacionalização dos mesmos. Foram considerados com alta (+++) evidência, aqueles que apresentavam todos esses dados e foram satisfatórios (coeficiente de correlação intraclasse - CCI > 0,75; sensibilidade e especificidade > 80% e Kappa > 0,6) ; como moderada (++), aqueles que apresentavam todos esses dados, contudo com resultados inferiores aos considerados satisfatórios (CCI entre 0,40-0,75; sensibilidade e especificidade entre 50-80% e Kappa entre 0,4-0,6); baixa (+), quando apresentavam todos esses dados com valores insatisfatórios; e nenhuma (-), quando não apresentavam nenhuma evidência desses dados. Aqueles métodos de triagem nutricional, cuja pontuação (+) foi > 12 pontos foram considerados, “muito bom”; entre 8 a 12 pontos, “Bom”; e quando < 8 pontos, “Ruim”⁹.

Foi utilizado o programa EndNote¹⁰ para gerenciamento dos artigos encontrados e identificação de duplicatas.

Resultados

Foram identificados 1.058 artigos (710 na base PubMed, 103 na Lilacs e 245 na Web of Science). A partir da leitura dos resumos desses artigos, identificaram-se 55 métodos de triagem nutricional descritos na literatura, contudo apenas 12 eram específicos para idosos domiciliados (Figura 1).

Figura 1 Seleção dos artigos nas bases de dados de pesquisa e identificação dos métodos de triagem nutricional específicos para idosos domiciliados. 

As características gerais e metodológicas incluindo os aspectos operacionais e as propriedades psicométricas dos métodos de triagem nutricional selecionados estão descritas no Quadro 2 e a avaliação desses métodos estão apresentadas no Quadro 3.

Discussão

O presente estudo, por meio de revisão, apresenta e discute características de 12 métodos que permitem identificar risco nutricional em idosos domiciliados. Grande parte dos métodos foi desenvolvido para uso em populações estadunidense, inglesa e canadense, sendo que não foi identificado nenhum específico para idosos brasileiros. Os métodos foram, em sua maioria, autorrespondidos pelos idosos e contemplam questões sobre alimentação, perda de peso não intencional, presença de doença, condições neuropsicológicas, problemas bucais, uso de medicamentos, referência de saúde e dificuldades para mastigação e para desempenhar atividades básicas e instrumentais, além de medidas antropométricas.

Identificar um método para triagem nutricional de idosos em nível populacional constitui tarefa desafiadora. Envolve a avaliação de suas propriedades psicométricas, o grupo populacional para o qual foi desenvolvido, aspectos operacionais, características do método e informações que podem ser derivadas dos dados. Ressalta-se ainda que, apesar dos métodos apresentarem valores de reprodutibilidade e validade, estas devem ser avaliadas a cada nova utilização em outro local e grupo a ser estudado²³.

Discutem-se, também, conceitos envolvidos na avaliação das propriedades psicométricas dos métodos identificados, reforçando aspectos metodológicos importantes relativos aos testes estatísticos para avaliação de reprodutibilidade, intervalo de tempo entre as realizações do método e as opções de medidas padrão ouro (critério ou objetiva) de risco nutricional para avaliação de validade²⁴.

De todos os aspectos citados, três são fundamentais e devem ser considerados na escolha de um método para identificação de risco nutricional. O primeiro é a sua operacionalização, o segundo sua aceitabilidade e o terceiro refere-se às propriedades psicométricas. Alguns estudos destacam a importância de escolher um método que apresente excelentes propriedades psicométricas.

Entretanto, outros estudos ressaltam a necessidade de não somente escolher um método por sua qualidade psicométrica, mas consideram até mesmo mais relevante a aceitabilidade e a operacionalização do mesmo^24,25. Cabe ressaltar que cada região deve escolher aquele que atenda melhor à sua necessidade na prática clínica ou em estudos epidemiológicos²⁶. Considerando a realidade brasileira, com diferenças de etnia, de cultura, de região, de renda, de escolaridade, de condições de vida, de saúde e de alimentação, é essencial optar por um método que atenda todos esses quesitos, especialmente os de aceitabilidade e de operacionalização.

Neste estudo, dentre os métodos classificados como “muito bom” (MNA-SF) e “bom” (CNS, DNH, SCREEN II e NST) apesar da MNA-SF e do SCREEN II apresentarem melhores pontuações quanto às propriedades psicométricas, no quesito aceitabilidade e operacionalização, assim como a CNS e a NST, não apresentaram resultados satisfatórios ou suficientes para escolhê-los, diferentemente do DNH.

Destaca-se ainda que o método (MNA-SF) utiliza variáveis antropométricas, como peso e altura (para cálculo do índice de massa corporal – IMC) e circunferência da panturrilha, que podem constituir limitações^26,27. Uma das limitações refere-se à necessidade de treinamento prévio da equipe, para que não haja erros de medida e/ou interpretação dos dados e, a outra, está relacionada à execução das mensurações dessas variáveis, que necessitam de maior tempo para realização, além do custo, mesmo que considerado baixo, pois muitos serviços de atenção básica não dispõem dos equipamentos para realização dessas mensurações²⁶.

Baseado nessas considerações, constatou-se que a DNH pode ser o método mais indicado para triagem nutricional de idosos domiciliados para adaptação transcultural e uso no Brasil. Tal indicação pode ser explicada, tendo em vista que esse método apesar de apresentar resultados razoáveis quanto às propriedades psicométricas, foi o que apresentou melhor pontuação quanto ao quesito aceitabilidade e operacionalização^18,28.

O método DNH foi desenvolvido e validado nos Estados Unidos^18,28 e utilizado para validação em outros países como na Austrália¹¹ e na Inglaterra²⁹. Esse método é baseado em 10 questões autorrespondidas com enunciados afirmativos, não necessita de equipamentos ou treinamentos específicos para mensurações corporais, é acessível, bem compreendido pelos idosos, de fácil utilização, constituindo método prático, barato e exequível em nível populacional^18,28.

Dentre as limitações presentes nos métodos avaliados, duas foram destacadas neste estudo. A primeira é que poucos estudos apresentam informações sobre os aspectos operacionais, como: i) duração total da entrevista; ii) treinamento e orientações para preenchimento do método pelos idosos; iii) manual de orientações para o entrevistador realizar a entrevista; e iv) planos e metas para intervenção nutricional, visto que a duração da entrevista é uma informação essencial que permite estabelecer a relação de custo-efetividade; o treinamento prévio para os idosos que serão avaliados é importante, pois permite reforçar conceitos relacionados à alimentação e nutrição; a existência de manual está relacionada à homogeneização dos procedimentos para a realização da entrevista, favorecendo a minimização de erros sistemáticos³⁰; e os planos e metas de intervenção são fundamentais para assegurar a orientação necessária para tratamento ou prevenção de indivíduos em risco nutricional³¹.

A segunda refere-se aos problemas em relação à falta de descrição com clareza do tipo de teste que foi realizado para a validade e a reprodutibilidade, assim como, não há um padrão-ouro para avaliar o risco nutricional, tornando difícil analisar a validade dos métodos. Estudos sugerem que a validade do método deve ser analisada de acordo com o uso a que se destina^3,9. Ressalta-se, ainda, que alguns estudos testaram a validade do método na mesma amostra populacional na qual este foi desenvolvido, influenciando o processo de validação²⁶.

Mesmo diante dessas limitações esta revisão da literatura é relevante, tendo em vista que não existem estudos brasileiros dessa natureza, e pemite identificar um método de triagem nutricional, a DNH, que pode ser adaptado para o Brasil, para utilização por profissionais de saúde, em idosos domiciliados.

A adaptação transcultural do método DNH para população idosa brasileira domiciliada preencherá uma lacuna para estudos epidemiológicos e clínicos, tendo em vista que, até o momento, não existem métodos de triagem nutricional, desenvolvidos ou adaptados, para esse grupo. O método DNH, a partir de todas as características apresentadas pode desempenhar de forma adequada a função de identificar, precocemente, a condição nutricional de um indivíduo e detectar a necessidade de realizar uma avaliação de forma mais completa e detalhada.

Conclusão

Dentre os métodos de triagem nutricional identificados no presente estudo concluiu-se que a DETERMINE YOUR NUTRITIONAL HEALTH (DNH)® poderia constituir um método adequado para ser utilizado na população idosa brasileira domiciliada, desde que o mesmo passe por processo de adaptação transcultural e avaliação das propriedades psicométricas.