INTRODUÇÃO

A mudança da estrutura etária brasileira contribuiu para a alteração do perfil epidemiológico da população, ocorrendo transição da prevalência de doenças infectocontagiosas para as crônico-degenerativas, como as osteomusculares e articulares, e consequente maior ocorrência de dor^1)-(3. A dor é uma experiência multidimensional, subjetiva, desagradável, individual e em geral recorrente que pode ser influenciada por fatores sociais, emocionais e culturais, que contribuem para o surgimento de incapacidades e dependência, gerando impactos negativos na funcionalidade e na qualidade de vida dos indivíduos^{4), (5}.

A dor lombar (DL) é um sintoma altamente prevalente e incapacitante em todo o mundo, caracterizada por uma tensão ou rigidez localizada na região compreendida entre as últimas costelas e as pregas glúteas inferiores, com ou sem irradiação para membros inferiores⁴. Estima-se que 70 a 80% da população mundial apresenta algum episódio de DL durante a vida, com recorrência em cerca de 30 a 60% dos casos^{4), (6}. No Brasil, a DL se manifesta em 63% da população geral, com destaque no idoso: 57,7% da população de 60 anos ou mais relata essa condição⁶. Em relação à prevalência por sexo, a DL acomete mais nas mulheres, principalmente na pós-menopausa, devido à redução nos níveis do hormônio estrógeno, sendo associada também à diminuição de massa óssea e muscular. Além disso, fatores como a fragilidade articular e a própria carga ergonômica imposta pela realização de trabalhos domésticos e repetitivos podem contribuir para a maior prevalência nesse grupo populacional⁶. No entanto, apesar dessa alta prevalência, os estudos específicos para essa população ainda são escassos, apesar de os idosos conviverem um tempo maior com as limitações funcionais e incapacidades advindas dessa condição^{6)- (8}.

Devido ao seu caráter multifatorial e à sua complexidade, a DL pode ser classificada como específica quando se conhece a causa desencadeante e não específica quando não há causa definida, sendo esta a mais prevalente, ocorrendo em 90% dos casos^{4), (7}. Além disso, a DL pode ser classificada em relação à duração dos seus sintomas: a aguda é caracterizada como autolimitada, com duração de até seis semanas; a subaguda dura entre seis e doze semanas; e a crônica tem duração superior a doze semanas^{4), (9}.

Outro fenômeno relevante no envelhecimento é a sarcopenia. Sarcopenia é definida pelo European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) como uma síndrome caracterizada pela perda progressiva e generalizada de massa e função muscular (força ou desempenho dos músculos), mesmo sem a presença de doenças^{10), (11}. A sarcopenia tem sido relacionada com a diminuição na funcionalidade e na qualidade de vida e com maior risco de morte¹². Sua etiologia é multifatorial e são apontados diversos fatores associados à sua gênese, como a perda de motoneurônios, o aumento dos níveis plasmáticos de citocinas pró-inflamatórias e o sedentarismo^{10)- (12}. Essas associações sugerem inter-relação com a perda do equilíbrio e sobreposição do catabolismo em relação ao anabolismo muscular^{10), (12}.

A perda de fibras musculares decorrente da sarcopenia ocorre de forma generalizada, comprometendo também os músculos responsáveis pela estabilização e manutenção da postura, assim como os músculos transversos do abdômen, o multifídio, os paravertebrais e os posturais profundos^{13)- (17}. Dessa forma, pode ocorrer desequilíbrio no funcionamento biomecânico normal da coluna espinhal gerando disfunções e compensações que podem desencadear processos álgicos na região da coluna lombar^{15)- (17}. Da mesma forma, a própria DL pode levar a uma inibição muscular devido à diminuição dos estímulos eferentes aos músculos comprometidos, podendo assim contribuir para o surgimento da sarcopenia^{15)- (17}. Nesse caso, tanto o processo álgico quanto a sarcopenia podem levar à diminuição do nível de atividade física - processo essencial para a estimulação da síntese muscular - pelo idoso, culminando em um ciclo de progressão da sarcopenia e da dor pela inatividade. Além disso, esse quadro pode contribuir para a diminuição da funcionalidade e da qualidade de vida do idoso^{15)- (17}.

Assim, considerando a relevância da sarcopenia e da DL na saúde dos idosos, os altos custos financeiros para a saúde pública e a necessidade de maior entendimento dessas duas condições, o objetivo deste estudo foi (1) verificar o risco de sarcopenia, de acordo com o algoritmo do EWGSOP, em idosas com queixa de DL aguda não específica e (2) comparar a intensidade de dor e mobilidade/equilíbrio entre idosas com DL aguda não específica, classificadas como “não sarcopênicas” e “em risco de sarcopenia”.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo observacional transversal que avaliou 322 idosas da comunidade do município de Belo Horizonte. Esta pesquisa é subprojeto do estudo epidemiológico, multicêntrico e longitudinal entre Brasil, Holanda e Austrália denominado Back Complaints in the Elders (Bace). O estudo Bace-Brasil foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Brasil, Protocolo nº ETIC 0100.0.203.000-11. As participantes foram selecionadas por meio de busca ativa em diferentes hospitais e Centros de Referência do Idoso da região metropolitana da cidade. Aquelas elegíveis para o estudo responderam um questionário para levantamento de dados sociodemográficos e foram avaliadas de acordo com o protocolo do estudo-mãe. Os pesquisadores envolvidos receberam treinamento prévio e seguiram a padronização necessária para a coleta de dados com os instrumentos.

Instrumentos e medidas

Identificação das idosas em risco de sarcopenia

Para a identificação das idosas em risco de sarcopenia (IRS), foi utilizado o algoritmo do EWGSOP (Figura 1). Ele é baseado na mensuração da VM e da FPP. Para esses testes, foi realizada uma familiarização e, na sequência, a coleta dos dados.

Figura 1 Fluxograma demonstrando a seleção da amostra 

Dessa forma, inicialmente, foi realizado o teste de VM em 4,6 metros^{10), (21}. Esse teste consistiu em caminhar na velocidade de marcha habitual em uma distância de 8,6 metros, sendo cronometrado o tempo percorrido, desconsiderando para registro os dois metros iniciais e finais, correspondentes ao tempo de aceleração e desaceleração na marcha, respectivamente. O teste foi realizado com o calçado habitual e foi permitido o uso de dispositivo de auxílio à marcha ou órtese. Para a análise, utilizou-se a velocidade em metros por segundo (m/s) ⁽²¹. O ponto de corte considerado foi de 0,8m/s¹⁰. As participantes foram instruídas a permanecer erguidas com os dois pés atrás da linha de início e começaram a marcha logo após um comando verbal específico. Esse teste foi aplicado duas vezes, com intervalo de um minuto entre as repetições, e a média dos dois testes foi utilizada para as análises. O teste de VM apresenta boa confiabilidade e tem sido indicado como um preditor de diversas condições de saúde em idosos, incluindo a fragilidade e a sarcopenia^{10), (21}.

A FPP foi mensurada por meio do dinamômetro Jamar (modelo Sh5001 da Saehan Corporation), que fornece uma leitura válida, rápida e direta da força isométrica de preensão palmar²². Esse instrumento apresenta excelente confiabilidade (CCI=0,98) e validade²². Assim, essa medida foi feita na mão dominante (considerada aquela utilizada para assinar o nome). As participantes permaneceram sentadas em uma cadeira com encosto, com a coluna ereta, os pés apoiados no chão e o quadril e os joelhos flexionados em 90º; o ombro ficou em adução e rotação neutra, com o braço posicionado ao lado do corpo, o cotovelo fletido a 90º e o punho em neutro, sem apoio do braço na cadeira. Ao sinal do examinador, a participante realizou o máximo de FPP durante seis segundos²². Houve incentivo por meio de palmas e da palavra “Força!”. Foram realizadas três medidas, com intervalo de um minuto entre elas, e a média foi utilizada para a análise. O ponto de corte considerado foi de 20kg/f¹⁰.

Para classificação das idosas não sarcopênicas (INS) e das IRS, utilizou-se o seguinte critério: aquelas com VM abaixo de 0,8m/s foram diretamente classificadas como “em risco de sarcopenia”. As participantes que obtiveram VM acima de 0,8m/s realizaram a medida da FPP. Aquelas que tiveram mensuração média abaixo do ponto de corte da FPP (20kg/f) também foram classificadas como “em risco de sarcopenia”. As idosas que estiveram acima desse ponto de corte foram classificadas como INS (Figura 2) ⁽¹⁰.

Figura 2 Algoritmo para identificação de idosas “não sarcopênicas” e “em risco de sarcopenia”, segundo o EWGSOP 

Caracterização da dor

A caracterização da DL foi feita por meio da escala visual analógica de dor (EVA). Essa escala possui graduação de 0 a 10, na qual 0 é considerada nenhuma dor e 10 a pior dor, ou seja, dor extrema²³. Estudos prévios indicaram excelente confiabilidade dessa medida (CCI=0,90) ⁽²³. Utilizou-se como referência o quanto de dor foi sentida na última semana.

Avaliação da mobilidade/do equilíbrio

O teste Timed Up and Go (TUG) foi utilizado para a avaliação da mobilidade/do equilíbrio. No TUG, é solicitado que a participante levante, sem ajuda dos braços, de uma cadeira padronizada, caminhe por três metros à frente, na velocidade habitual de caminhada, gire e retorne, para se sentar novamente. O tempo despendido para realizar a tarefa foi cronometrado, sendo iniciado no momento em que o tronco se deslocou do encosto da cadeira e desligado quando o tronco encostou novamente nele²⁴. Esse teste é válido, amplamente utilizado na geriatria e apresenta boa confiabilidade (CCI=0,90). Foram realizadas duas medidas, sendo a primeira um treinamento (familiarização), com um minuto de descanso entre ele e a outra mensuração.

Caracterização da amostra

Para caracterizar as idosas participantes, utilizou-se questionário padronizado, criado para o estudo-mãe (Bace) ⁽¹⁹ e para este estudo. Além da média de idade, analisou-se ainda sintomas depressivos por meio do Center for Epidemiological Studies-Depression (CES-D) ⁽²⁵, o nível de atividade física por meio do Active Australia Questionnaire (AAQ) ⁽²⁶⁾ e o desempenho funcional por meio do Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) ⁽²⁷.

RESULTADOS

Participaram do estudo 322 idosas, com média de idade total de 71,7 (5,2) anos. Um fluxograma demonstrando as características da amostra encontra-se na Figura 1. A maioria das participantes (35,6%) informou ser viúva, com média de 6,8 (4,7) anos estudados e média de dor na última semana antes dos testes de 4,75 (3,14) pontos na EVA. Foram classificadas como em risco de sarcopenia 173 idosas (54%) e, como não sarcopênicas, 149 (46%). As INS apresentavam média de idade de 71,5 (±5,1) anos, índice de massa corpórea de 28,6 (±4,4) kg/m² e altura de 154,9 (±6,0) metros. As IRS apresentavam média de idade de 71,8 (±5,2) anos, índice de massa corpórea de 29,6 (±5,9) Kg/m² e altura de 153,0 (±6,1) metros. Não houve diferença entre os grupos quanto aos sintomas depressivos, nível de atividade física e desempenho funcional (p>0,05).

Em relação às variáveis clínicas utilizadas neste estudo, a média de dor no grupo das IRS foi maior; da mesma forma, elas apresentaram pior tempo na VM, no desempenho no teste TUG e na média da FPP (Tabela 1). Quando comparados os grupos IRS e INS, verificou-se diferença quanto à intensidade da dor e a mobilidade/ao equilíbrio (Tabela 1), indicando que as IRS estavam em piores condições (p<0,01).

DISCUSSÃO

Este estudo teve como objetivo verificar o risco de sarcopenia em idosas com queixa de DL aguda e comparar a intensidade de dor e a mobilidade/o equilíbrio entre INS e IRS. Os resultados demonstraram que houve maior porcentagem de IRS (54%) e que elas apresentaram pior mobilidade/equilíbrio e maior intensidade de dor quando comparadas às INS.

A sarcopenia tem sido indicada como síndrome caracterizada pela perda de força e função muscular no envelhecimento, podendo estar relacionada com diversos eventos adversos de saúde^{10), (11}. O algoritmo proposto pelo EWGSOP possibilita identificar, precocemente e em grandes populações aqueles idosos que estão em risco de sarcopenia. ⁽¹⁰ Dessa forma, idosos identificados em risco devem ser encaminhados para realizar o exame de composição corporal para a confirmação de diagnóstico e sua gravidade e consequente prevenção. Este estudo demonstrou que a maioria das idosas participantes estava em risco de sarcopenia e, como tal, os profissionais de saúde deveriam explorar melhor a condição nessa população. Esse é um importante indicativo para os serviços básicos de saúde, no intuito de prevenir agravos de saúde.

Além disso, a literatura atual é escassa de estudos que associam sarcopenia à presença de DL e aos seus desfechos funcionais. Um estudo recente avaliou o risco de sarcopenia em 155 idosas da comunidade com DL aguda e encontrou uma proporção de 52,26% IRS, sendo que estas apresentavam maiores incapacidades e maior severidade e intensidade da DL aguda, além de diferenças em relação aos mediadores inflamatórios¹⁶. Os achados deste trabalho corroboram esses resultados. Pelo nosso conhecimento, esses são os únicos estudos, até o momento, que abordaram a relação entre DL aguda e sarcopenia, demonstrando, embora inicialmente, uma possível relação que pode ter impacto na funcionalidade. Por outro lado, sugere-se que a presença de dor pode contribuir de alguma forma para o comprometimento da musculatura¹⁶. No contexto da dor, Scott et al. ^(28), após avaliarem 709 idosos e realizarem um seguimento de 2,6 anos, concluíram que a dor no joelho e no quadril poderia ser fator preditivo para a perda de força muscular. Assim, isso poderia ocorrer também em relação à DL, contribuindo para um agravamento da perda muscular e da funcionalidade.

Nesse caso, essa afirmativa poderia se basear no fato de haver redução principalmente de fibras musculares do tipo 2, algo que ocorre na sarcopenia, comprometendo a resistência muscular e o limiar de fadiga dos músculos posturais²⁹. Considerando o mecanismo de estabilização muscular, existem evidências de que - quando ocorre diminuição das fibras musculares e redução da área de secção transversa da musculatura estabilizadora e consequente incapacidade de suportar a demanda imposta - outros músculos tendem a compensar sua função. Essas compensações gerariam um desequilíbrio postural com respostas biomecânicas não fisiológicas que iriam desencadear um processo álgico^{14)- (17}. Isso justificaria os resultados encontrados neste estudo, que demonstraram que IRS apresentavam maior intensidade de dor.

Além disso, estudos têm demonstrado que a perda da força e função muscular parecem preceder a perda de massa muscular³⁰. Por outro lado, a perda da massa muscular, de forma isolada, pode não ser suficiente para desencadear disfunções^{30), (31}. Essa falta de linearidade reforça a complexidade da sarcopenia. Em particular por meio dos resultados deste estudo, demonstrou-se que a maioria das idosas com DL aguda estava em risco de sarcopenia e que elas apresentaram pior desempenho no teste de mobilidade/equilíbrio, confirmando a possibilidade de haver um comprometimento da musculatura, seja na força ou na função dos músculos, que pode estar ocorrendo mesmo antes da diminuição de massa muscular. Essas alterações poderiam contribuir e estar associadas a algumas disfunções biomecânicas que agravariam a DL, principalmente relacionadas aos mecanismos de estabilização da coluna^{16), (30), (31}. No entanto, esse é um tema a ser analisado em estudos futuros, com desenho metodológico adequado para tal.

Por outro lado, o fato das IRS apresentarem maior intensidade de dor poderia também ser um fator para maior inibição dos estímulos neurais desencadeados pelos neurônios motores aos músculos posturais¹⁶. Assim, as idosas ficariam progressivamente mais inativas e com isso gerariam maior perda de massa, força e função muscular, estabelecendo-se um ciclo^{16), (32}. Entretanto, apesar da relevância clínica dos resultados demonstrados aqui, não é possível estabelecer relação causal devido ao desenho metodológico deste estudo, o que se torna uma limitação, sendo necessárias investigações futuras.

As participantes com DL aguda em risco de sarcopenia também apresentaram pior desempenho no teste de mobilidade/equilíbrio. Leveille et al. estudaram 1.002 idosas e constataram que aquelas com intensidade alta de DL (7-10 na EVA) apresentaram maior limitação em atividades funcionais, como a marcha e o sentar e levantar da cadeira, além de redução na força de extensão de joelho e flexão de quadril quando comparadas com idosas com DL moderada e leve³³. Nesse caso, pode-se pensar que a presença da dor nas idosas participantes possa ter sido fator limitante na mobilidade/no equilíbrio, além da possibilidade de influência muscular, devido à ausência de resposta adequada para a força muscular. Vale ainda ressaltar que a diminuição da funcionalidade devido à dor é um processo complexo e multifatorial, no qual devem ser considerados diversos outros aspectos^{16), (33} - a serem investigados em estudos futuros.

Há limitações a serem consideradas neste estudo. Ele avaliou o risco de sarcopenia, mas não foi realizada a avaliação da composição corporal para confirmação de diagnóstico. No entanto, destaca-se a relevância do uso do algoritmo do EWGSOP por ser uma medida rápida e de baixo custo, ideal para rastreamento inicial da sarcopenia, principalmente em contexto no qual há grandes populações, como na atenção primária de saúde, sendo esta a maior aplicabilidade clínica. Além disso, a DL é uma condição subjetiva, multidimensional e complexa, na qual devem ser considerados diversos aspectos como os individuais, os culturais, os sociais e os educacionais. Assim, destacamos a relevância em realizar estudos longitudinais que avaliem a progressão da DL, da sarcopenia e dos seus impactos funcionais. Da mesma forma, sarcopenia pode ser um preditor de fragilidade no idoso, assim como a presença de dor. Não ter analisado a presença da síndrome de fragilidade nessa população também pode ter sido uma limitação, indicando cautela na interpretação dos dados. No entanto, este é um tema a ser explorado no futuro.

CONCLUSÃO

A maioria das idosas com dor lombar aguda se apresentou em risco de sarcopenia, além de maiores índices de dor e pior desempenho no teste de mobilidade/equilíbrio. Esses resultados sugerem que a presença de sarcopenia pode estar relacionada a um pior prognóstico para a funcionalidade e dor para idosas com DL.