Introdução

A ruptura prematura das membranas fetais pré-termo (RPMpt) é definida como perda de líquido amniótico antes do início do trabalho de parto, em gestações com menos de 37 semanas.¹ Esta patologia ocorre em cerca de 3% das gestações.²

A RPMpt está associada com patologias maternas e fetais, contribuindo para o nascimento de crianças prematuras.³ Quanto maior o tempo que transcorre entre a ruptura e o parto, maior a chance de infecção tanto materna quanto fetal.⁴

A causa mais comum de RPMpt é a espontânea, que tem etiologia multifatorial, e que pode estar relacionada ao defeito da fabricação das membranas por deficiência ou malformação de colágeno, ao enfraquecimento das membranas por destruição enzimática em processos inflamatórios ou infecciosos e à exposição da bolsa por incompetência istmo cervical. O risco de RPMpt se encontra aumentado se a gestante teve ocorrência prévia de RPMpt e baixo índice de massa corporal.⁵ Também estão relacionados com a sua ocorrência fatores mecânicos, como a gemelaridade, pois distendem o volume uterino.⁶ Existe a hipótese da associação de RPMpt com as infecções geniturinárias, mas não há consenso desta relação.

Os estudos sobre a RPMpt em países desenvolvidos são de casos e controles e não consideram fatores como a escolaridade e a idade materna.^{7 - 9} Estes fatores são importantes quando se observa o aumento do número de recém-nascidos prematuramente.¹⁰

A associação da RPMpt com prematuridade indica a necessidade de investigar a ocorrência de RPMpt em gestações únicas, e a associação com fatores maternos socioeconômicos e as infecções geniturinárias autorreferidas, e, assim, levantar hipóteses para sua ocorrência e orientar medidas de prevenção desta doença.

Métodos

Estudo transversal de base populacional. Foram incluídas todas as mães dos recém-nascidos dos partos únicos ocorridos no ano de 2010, com peso ao nascer igual ou superior a 500 gramas, em que as mães residissem no município de Rio Grande - RS, e assinassem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram excluídas as mães que não residissem no município de Rio Grande - RS, as mães de partos múltiplos e aquelas que não concordassem em entrar no estudo.

As informações foram coletadas pelas entrevistadoras, por meio de questionário único pré-codificado, semiaberto, nas duas maternidades da cidade durante a internação hospitalar, nas primeiras 72 horas após o parto. Foram avaliados retrospectivamente os sinais e sintomas apresentados pela gestante anteriores à internação hospitalar, como perda de líquido, sangue ou a presença de contrações uterinas. Foram investigadas as ocorrências de todas as doenças maternas apresentadas durante a gestação e aquelas anteriores à ela, assim como as condições sociodemográficas.

Foram consideradas gestantes com RPMpt aquelas que tiveram perda de líquido amniótico antes da internação hospitalar e com tempo de gestação inferior a 37 semanas. A variável idade gestacional foi avaliada a partir da data da última menstruação. No caso de valores ignorados para a data da última menstruação, foi utilizada a idade gestacional pela ultrassonografia realizada entre a 5ª e 20ª semanas de gestação, seguida pelo método de Capurro,¹¹ realizado pelo pediatra. Para a classificação socioeconômica, foram utilizados os critérios de classificação econômica Brasil, da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa, baseada em posse de itens e escolaridade do chefe da família.¹² A cor da pele foi observada pelo entrevistador.

Foram considerados casos de infecção urinária autorreferida, aquelas infecções sintomáticas e a bacteriúria assintomática, esta última, detectada na rotina do pré-natal.¹³ Foram considerados casos de corrimento genital autorreferido aquelas mulheres que apresentaram corrimento vaginal diferente de branco, associado a mau cheiro, prurido ou dispareunia.¹⁴

Os valores ignorados não foram analisados, sendo que 4,7% das informações sobre a idade gestacional eram desconhecidas. A variável com maior número de informações ignoradas foi nível econômico, pela ausência 5,2% das informações sobre os anos de escolaridade do pai da criança. As análises tinham um nível de significância de 95%. Para o cálculo do tamanho amostral, foi utilizada como referência a idade gestacional, para encontrar uma razão de prevalência de 1,6, levando em consideração a ocorrência de 10% da ruptura prematura da membrana nas gestações a termo (85% na população estudada). Foram acrescentados 15% ao tamanho da amostra para controle de fatores de confusão. Para isso, seriam necessárias 2.231 entrevistas.

A análise multivariável teve como base o modelo conceitual hierarquizado por níveis,¹⁵ e foi realizada por meio da regressão de Poisson, controlando para fatores de confusão. Foram incluídas na análise multivariável aquelas que na análise univariada mantiverem um valor p < 0,20. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande (FURG).

Resultados

Foram entrevistadas 2.355 mulheres com gestações únicas; 18 se recusaram a entrar no estudo e ocorreram 51 perdas pela alta hospitalar antes de 72 horas após o parto. A taxa de RPMpt foi de 3,1%. Esta proporção foi 23,6% nas gestações pré-termo.

Observou-se que 18,8% eram adolescentes, 44,7% tinham oito anos ou menos de escolaridade, 69,9% eram de cor de pele branca e 20,1% eram tabagistas. A ocorrência de RPMpt foi maior nas mulheres com menor nível econômico, menor escolaridade e naquelas com idade superior a 29 anos (tabela 1).

Em relação aos hábitos e doenças maternas, após ajuste, a ocorrência de RPMpt foi maior naquelas mulheres que realizaram tratamento para ameaça de abortamento e de trabalho de parto pré-termo durante a gestação, e nas gestantes tabagistas (tabela 2).

Discussão

A mortalidade infantil, principalmente associada ao componente neonatal,¹⁶ e o impacto da prematuridade na morbimortalidade infantil indicam a necessidade de conhecer os mecanismos relacionados à RPMpt, fator de risco para o nascimento pré-termo.

Na população de mulheres estudadas, 3,1% apresentaram RPMpt. Esta proporção é compatível com aquelas encontradas na literatura.^{1 , 2} Este estudo identificou maior taxa de RPMpt nas mulheres de menor nível econômico e escolaridade. Nestas, a assistência no pré-natal tem menor qualidade, pois elas realizam menor número de consultas e de exames laboratoriais,¹⁷ o que pode contribuir para a ocorrência desta afecção entre as mulheres mais pobres.

A associação de RPMpt nas gestantes com idade superior a 29 anos pode ser explicada pela alteração endógena do feto e de seus anexos, já que as aneuploidias fetais são maiores com o aumento da idade materna.¹⁸ Os estudos encontrados na literatura não identificaram a idade como fator de risco para esta patologia, por emparelharem os casos de RPMpt com os controles para idade.^{7 - 9}

A ameaça de abortamento durante a gestação mostrou--se associada à RPMpt, o que também foi encontrado em outros estudos.^{19 , 20} Pode haver fragilidade no desenvolvimento embrionário nos casos de RPMpt. Este estudo também evidenciou associação entre tabagismo materno e RPMpt, semelhante à encontrada em estudo de revisão de Castles et al.²¹

A ausência de associação entre RPMpt e infecções geniturinárias durante a gestação, neste estudo, pode ser atribuída à realização de tratamento das infecções pela maioria das mulheres. Outros pesquisadores também não identificaram maiores valores de mediadores de processos infecciosos ou de bactérias após a RPMpt.^{22 - 24}

Existe associação entre a RPMpt e o tratamento prévio para a ameaça de trabalho de parto pré-termo. A presença de contrações uterinas na ameaça de trabalho de parto pré-termo pode enfraquecer a membrana amniótica. Outro estudo também encontrou associação entre presença de contrações precoces na gestação e RPMpt.²⁵

A principal limitação deste estudo é o delineamento transversal, que detecta apenas associação, e não infere causalidade. Dessa forma, a pretensão do estudo é levantar novas hipóteses sobre a ocorrência de RPMpt. A utilização de questionário recordatório com informações autorreferidas é o método de eleição para os estudos transversais que tentam buscar associação. Outros estudos sobre ruptura prematura das membranas fetais²⁶ e sobre infecções do trato urinário e genital²⁷ também utilizaram informações autorreferidas. Uma outra limitação é a não detecção por parte do estudo dos casos de infecção genital assintomática. Mas este tipo de infecção não parece ter associação com RPMpt ou prematuridade. Por exemplo, o rastreamento do Streptococco do grupo B é recomendado a partir da 35ª semana de gestação.²⁸

A infecção materna e fetal não parece ser anterior à ocorrência de RPMpt, e sim uma consequência desta. O que poderia aumentar o risco de infecção materna e fetal da RPMpt seria o maior tempo de ruptura anterior ao parto nas gestação pré-termo tardias (de 34 até 37 semanas), em relação às gestações a termo.²⁹

As associações encontradas indicam a importância da qualidade da atenção pré-natal, principalmente às gestantes de menor nível socioeconômico. Também o combate ao tabagismo materno, conhecido fator de risco para vários agravos à saúde na infância, deve ser uma das metas na promoção de saúde durante a gestação. Recomenda-se que os estudos sobre RPMpt estratifiquem os dados por idade materna. As evidências do aumento de risco de RPMpt entre as gestantes de idade superior a 29 anos mostra a relevância da identificação de fatores de risco e sua inclusão nos protocolos de atenção ao pré- -natal e ao parto.