Introdução

No Brasil, a implementação e a manutenção de serviços relacionados ao saneamento básico (abastecimento de água tratada em quantidade e qualidade suficiente às necessidades dos indivíduos, coleta e tratamento adequados de esgoto e lixo, e manejo adequado das águas das chuvas) são asseguradas constitucionalmente, sendo preconizada sua universalização e integralidade ¹. Constituem atividades de extrema importância para a saúde pública devido à relação de causalidade com os perfis de morbimortalidade da população ^2,3,4,5.

No plano internacional, o Brasil aderiu ao protocolo da Organização das Nações Unidas (ONU) e do Conselho de Direitos Humanos que ratifica o Direito Humano à Água e ao Esgotamento Sanitário (DHAES) ^6,7. Além disso, o país é signatário dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), que se propõem a, entre outras questões, erradicar a pobreza, assegurar uma vida saudável, garantir a disponibilidade e gestão sustentável da água e saneamento para todos, reduzir as desigualdades e promover maior justiça social. São metas que sucederam em 2015 os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) ⁸.

Como amplamente reconhecido, as crianças têm suas condições de saúde particularmente influenciadas pelos contextos sanitários. A inexistência ou precariedade dos serviços de saneamento básico causa um importante incremento na morbimortalidade desse segmento devido principalmente à ocorrência de doenças infectoparasitárias, incluindo as diarreicas ^2,3,4,5,9. A insegurança habitacional agravada, entre outros fatores, pela precariedade da infraestrutura de saneamento básico, impacta negativamente na sobrevivência e no desenvolvimento infantil. Tanto no Brasil quanto em nível global, a magnitude da deficiência de saneamento demanda maior atenção do que tem sido dispensada ^10,11. Estima-se que, a cada ano, morrem aproximadamente dois milhões de crianças menores de cinco anos de idade no mundo devido à diarreia, e cerca de 90% destes óbitos podem ser atribuídos à má qualidade da água, saneamento inadequado e falta de higiene ^11,12.

No Brasil, tem sido registrada queda das taxas de morbimortalidade infantil e na infância, inclusive nas localidades mais pobres do país, com consequente diminuição das disparidades regionais ^{9,13,14,15,16}. Parte dessa redução é atribuída a avanços e melhorias na infraestrutura sanitária ocorridos nas últimas décadas (1999-2010). No entanto, os resultados do Censo Demográfico de 2010 indicam a persistência de expressivos déficits na cobertura desses serviços no país como um todo, inclusive em áreas urbanas, com maior precariedade em regiões específicas, como o Norte e Nordeste ^17,18. Trata-se de um cenário que evidencia avanços muito aquém das efetivas necessidades de ampliação da cobertura desses serviços ^19,20.

No Brasil e no mundo, é crescente o número de estudos demográficos e de saúde voltados para a temática étnico-racial ^{21,22,23,24,25,26,27,28,29,30}. Essas investigações têm apontado para expressivas iniquidades decorrentes das influências diretas e indiretas do pertencimento étnico-racial em diversos âmbitos, incluindo o acesso a serviços básicos e os perfis de morbimortalidade ^{28,30,31,32,33,34}. As investigações que incluíram a categoria indígena em suas comparações apontam, em geral, que este segmento populacional apresenta indicadores menos satisfatórios ^{4,5,26,27,29,30,33,34}. No presente trabalho, utiliza-se o termo “iniquidade” com referência às desigualdades (diferenciais) evitáveis e socialmente injustas, historicamente vigentes nos espaços e nas relações sociais, que impactam negativamente nas condições de vida dos indivíduos e das populações ³⁵.

Baseando-se nos microdados do Censo Demográfico de 2010, este estudo investiga comparativamente a presença de serviços relacionados ao saneamento básico (abastecimento de água, esgotamento sanitário e coleta de lixo) em domicílios indígenas e não indígenas situados em áreas urbanas e com a presença de pelo menos uma criança de até cinco anos de idade no Brasil. A investigação visa a aprofundar os conhecimentos acerca dos diferenciais étnico-raciais no tocante aos determinantes socioambientais e das iniquidades em saúde, com foco na população indígena.

Métodos

O presente estudo, de corte transversal, utilizou dados da amostra do Censo Demográfico de 2010. Optou-se por essa fonte devido à abrangência nacional e à captação de informações acerca das características da população e de domicílios, incluindo quesitos relacionados ao saneamento básico e à cor/raça dos indivíduos. A investigação enfocou os chamados “domicílios particulares permanentes” ^17,18 localizados em área urbana nos quais residiam, pelo menos, uma criança de até cinco anos de idade. As análises quantitativas se basearam em estatísticas descritivas (frequências) e em modelos de regressão logística múltipla (RLM), que visaram a estimar, por meio das razões de chance (RC), a associação entre cor/raça e a presença de serviços de saneamento básico. Os procedimentos analíticos foram realizados de forma estratificada. Inicialmente, foi considerada a totalidade dos domicílios selecionados e localizados em área urbana: Brasil Urbano, Norte Urbano, Nordeste Urbano, Sudeste Urbano, Sul Urbano e Centro-oeste Urbano (estratos Região). A seguir, foram considerados apenas os domicílios situados nas Regiões Metropolitanas (RM), quais sejam: Brasil RM, Norte RM, Nordeste RM, Sudeste RM, Sul RM e Centro-oeste RM (estratos RM).

O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) considerou como domicílios em situação urbana aqueles localizados em “...áreas, urbanizadas ou não, internas ao perímetro urbano das cidades (sedes municipais) ou vilas (sedes distritais) ou as áreas urbanas isoladas, conforme definido por Lei Municipal vigente em 31 de julho de 2010” ¹⁷ (p. 27). Já as RMs são compostas por municípios limítrofes, agrupados para fins de administração política e com vistas à implementação e manutenção de iniciativas como, por exemplo, saneamento básico ¹⁷.

Baseando-se no banco de dados da amostra do Censo Demográfico de 2010 foram selecionados, sequencialmente, os domicílios nas seguintes condições: em situação urbana (V1006); com crianças ≤ 5 anos de idade (V6036) com classificação individual de cor/raça disponível (V0606, excluindo “ignorado”); com responsável pelo domicílio com nível de instrução determinado (V6400, excluindo “não determinado”); e domicílios particulares permanentes ocupados (V4001). Portanto, os dados analisados incluíram os domicílios onde residia, pelo menos, uma criança de até cinco anos de idade, com classificação de cor/raça indicada (“ignorados” excluídos; n = 1.832) e cujos “responsáveis” apresentavam nível de instrução determinado (“não determinado” excluídos n = 37.960). Nos domicílios casos onde havia mais de uma criança ≤ 5 anos de idade classificadas em diferentes categorias de cor/raça, uma foi selecionada aleatoriamente. Com base nesses critérios, as análises contemplaram 11.207.688 domicílios, nos quais residiam 13.682.951 crianças ≤ 5 anos de idade, com a seguinte distribuição de cor/raça nos domicílios, determinada pela cor/raça da criança selecionada, conforme indicado: branca 50,7%; parda 43,4%; preta 4,8%; amarela 0,9%; e indígena 0,2%.

Foram investigados os seguintes indicadores de desfecho: “Abastecimento de Água” (domicílios com água proveniente de rede geral de abastecimento), “Esgotamento Sanitário” (domicílios com escoadouros ligados à rede geral ou fossa séptica), “Coleta de Lixo” (domicílios com destino do lixo coletado diretamente ou indiretamente pelos serviços de limpeza) e “Saneamento Adequado” (domicílios com presença simultânea dos três serviços mencionados). As categorias usadas para a construção dos indicadores de desfecho são aquelas descritas na Lei nº 11.445/2007¹, principal marco regulatório do saneamento básico no Brasil, tendo o indicador composto o objetivo de apresentar a integralidade da oferta dos serviços, na conformidade legal e às suas necessidades, maximizando a eficácia das ações e resultados.

As covariáveis incluídas nas análises para ajuste dos modelos de RLM foram as seguintes: cor/raça do domicílio (V0606), conforme critério anteriormente indicado; região geográfica (V1001: Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-oeste); índice de desenvolvimento humano (IDH) municipal ³⁶; renda per capita do domicílio (V6531); nível de instrução (V6400), sexo (V0601) e idade do responsável pelo domicílio (V6036). Optou-se por apresentar os resultados das RLM para cor/raça tendo como categoria de referência os indígenas, que constituem o foco do presente estudo, conforme já mencionado. A escolha das covariáveis para a participação nos modelos foi realizada por meio do conhecimento teórico disponível na literatura ³⁰ e de análises estatísticas exploratórias, selecionando-se aquelas mais relacionadas às variáveis de desfecho do presente trabalho.

Cabe indicar que, segundo consta no manual do recenseador do censo de 2010 ³⁷, a metodologia censitária preconiza entrevistar uma única pessoa no domicílio, qual seja, a chamada “pessoa responsável pelo domicílio”, que fornece os dados sobre si próprio(a), de todos os demais moradores e informações do domicílio. Ainda segundo as instruções para a entrevista, na ausência da “pessoa responsável”, o recenseador “poderá entrevistar outra pessoa que ali resida, com conhecimento suficiente para dar as informações dos moradores” ³⁷ (p. 151). Portanto, no caso de variáveis como cor/raça e outros atributos individuais, as informações são autoatribuídas no caso do entrevistado e heteroatribuídas (ou seja, fornecida por outra pessoa) para os demais moradores ³⁷.

As análises levaram em consideração os procedimentos de ponderação segundo o delineamento amostral complexo do Censo Demográfico de 2010. Foi utilizado o software IBM SPSS 20.0.0 (https://www.ibm.com/) para as análises estatísticas descritivas e para a construção de modelos de RLM. As RCs estimadas para a associação entre as variáveis explicativas e as de desfecho consideraram um nível de significância estatística de 5%.

Resultados

Dentre os serviços de saneamento básico analisados em todos os estratos, o Esgotamento Sanitário apresentou as menores prevalências de ocorrência, seguido por Abastecimento de Água e Coleta de Lixo. Tanto para as regiões como para as RM foi o Norte que apresentou as menores prevalências, seguido pelo Centro-oeste, Nordeste, Sul e Sudeste (Tabelas 1 e 2).

Quanto ao indicador Saneamento Adequado, as frequências em geral foram muito baixas, entre 15,8% e 88,5% para as Regiões e 23,3% e 88,1% para as RM. Ou seja, poucos domicílios apresentaram simultaneamente Abastecimento de Água (rede geral), Esgotamento Sanitário (rede geral ou fossa séptica) e Coleta de Lixo (por serviço de limpeza ou caçamba). O Norte Urbano e o Norte RM apresentaram as menores prevalências (abaixo de 40,7%), e o Sudeste Urbano e Sudeste RM as maiores (acima de 78,5%) (Tabelas 1 e 2).

De um modo geral, os domicílios categorizados como “indígenas” foram aqueles com as menores prevalências de serviços de saneamento básico (Abastecimento de Água, Esgotamento Sanitário e Coleta de Lixo) em todos os estratos analisados. Com poucas exceções, domicílios com a presença de crianças da cor/raça preta (oito estratos), parda (dois) e amarela (dois) apresentaram prevalências inferiores àquelas dos indígenas. Por sua vez, os domicílios com as melhores condições foram, majoritariamente, aqueles com crianças de cor/raça branca (Tabelas 1 e 2).

Quanto aos resultados dos modelos de RLM para os estratos de Região ajustados segundo as covariáveis do estudo, ao se comparar domicílios com e sem crianças indígenas (80 comparações possíveis), em 33 (41,3%) os classificados como indígenas apresentaram chances inferiores de ter serviços de saneamento (Abastecimento de Água, Esgotamento Sanitário, Coleta de Lixo e Saneamento Adequado). Em 45 (56,2%) comparações, as RCs não foram estatisticamente significantes e em apenas duas (2,5%) os domicílios indígenas apresentaram melhores condições (para Abastecimento de Água em relação aos amarelos no Norte Urbano e para Esgotamento Sanitário em relação aos pardos no Nordeste Urbano). No tocante aos desfechos referentes ao Brasil Urbano, também se observaram condições menos favoráveis para os indígenas em nove (56,3%) das 16 comparações realizadas (Tabela 3).

Em relação às RM dos estratos regionais, em 20 (25%) das 80 comparações possíveis os domicílios com crianças indígenas apresentaram chances inferiores de contar com infraestrutura sanitária (Abastecimento de Água, Esgotamento Sanitário, Coleta de Lixo e Saneamento Adequado) em relação às demais categorias de cor/raça. Foram observadas 49 (61,3%) comparações sem significância e três (3,7%) no Norte RM para Coleta de Lixo, que indicaram os domicílios com crianças indígenas em melhor situação em relação àqueles com crianças de cor/raça branca, preta e parda. Quanto ao estrato Brasil RM, das 16 comparações possíveis, em quatro (25%) os indígenas apresentaram RC inferiores no tocante aos vários desfechos (Tabela 4).

No caso do estrato Sul Urbano, todas as comparações, para os quatro desfechos analisados, se mostraram mais desfavoráveis para os indígenas. A magnitude das RCs nesse estrato variou de 1,85 (em relação aos brancos para Abastecimento de Água) a 11,72 (em relação aos brancos para Coleta de Lixo) (Tabela 3). O mesmo ocorreu no estrato Sul RM, com apenas três exceções, por não terem apresentado significância estatística (Tabela 4).

Discussão

Este estudo investigou comparativamente, segundo cor/raça, a ocorrência de serviços de saneamento básico em domicílios localizados em áreas urbanas no Brasil com a presença de crianças de até cinco anos de idade. Evidenciou-se a maior precariedade dos domicílios com crianças indígenas em relação às demais categorias de cor/raça (branca, preta, amarela e parda). Foi observado também que, no tocante às comparações entre indígenas e não indígenas, as áreas urbanas do Sul concentraram as mais elevadas prevalências dos desfechos desfavoráveis.

No Brasil, do ponto de vista constitucional, a saúde é considerada como direito de todos e dever do Estado ¹. Dentre os fatores determinantes e condicionantes da saúde, segundo a Lei nº 8.080/1990³⁸, está a promoção de adequadas condições de moradia e de saneamento básico, mediante o acesso equitativo e universal ³⁹. Especificamente no que diz respeito aos serviços públicos relacionados ao saneamento básico, os resultados deste trabalho apontam cenários que se distanciam destes princípios centrais que norteiam as políticas públicas na área da saúde no Brasil, assim como de diretrizes internacionais ^6,8.

É amplamente reconhecido que as condições de infraestrutura sanitária guardam estreita relação com a situação de saúde de indivíduos e coletividades ^{2,3,4,5,40,41,42,43}, com destaque para o segmento das crianças ^{2,4,5,9,10,11,12}. O acesso e a qualidade dos serviços de saneamento básico podem impactar diretamente sobre os perfis epidemiológicos, exemplificado pela ocorrência de doenças infectoparasitárias ^40,41,42,43. Anualmente são registradas no Brasil milhares de internações e óbitos por causas relacionadas à ausência ou ineficiência de serviços de saneamento nos domicílios ^3,9,19,44. Entre crianças indígenas, diversos estudos conduzidos em contextos específicos (etnias e/ou terras indígenas) apontam para elevadas prevalências de infecções diarreicas, que constituem cerca de metade das causas de internações hospitalares e até 60% dos óbitos em menores de um ano de idade ^{27,31,32,33,34,43,45,46,47,48}. Análises com base nos dados do Censo Demográfico de 2010 evidenciam probabilidades substancialmente mais elevadas de morte em indígenas em comparação a não indígenas, de forma particularmente pronunciada na infância ^29,34, o que é interpretado como decorrente de maior vulnerabilidade histórica e socioambiental.

Vale ressaltar que a maior parte das investigações sobre a saúde indígena no Brasil refere-se a contextos socioétnicos específicos (povos, etnias ou terras indígenas) localizados em áreas rurais ^{27,31,32,33,43,45,46,47,48}, o que dificulta comparações com os resultados da presente investigação. Apesar de uma recente ampliação, são ainda escassos os estudos sobre saúde e demografia da população indígena baseando-se em dados dos censos nacionais ^28,29,30,34, e ainda mais raros aqueles sobre indígenas residentes em áreas urbanas ³⁰. No entanto, as pesquisas disponíveis apontam para cenários de marginalidade socioeconômica e sanitária no caso de indígenas residentes em áreas urbanas ^21,30, o que vem potencialmente associado a impactos negativos nos perfis de adoecimento e morte.

Tanto a taxa de mortalidade infantil (TMI) como a mortalidade na infância, que se refere aos óbitos em crianças abaixo de 5 anos, são indicadores que se associam estreitamente às condições socioeconômicas e de infraestrutura sanitária ^16,49. A partir de meados da década de 1990, os padrões de mortalidade da população brasileira passaram por profundas transformações. A TMI e a mortalidade na infância vêm apresentando tendência de declínio, principalmente decorrente da redução da morbimortalidade devido às doenças infectoparasitárias, o que ocorreu no âmbito da ampliação das políticas públicas no campo da saúde coletiva ^15,16,50. As infecções diarreicas, que ocupavam o segundo lugar dentre as principais taxas de causa de mortalidade entre menores de cinco anos em 1990 (11,1 por mil nascidos vivos), passaram à sétima posição em 2015 (0,58 por mil nascidos vivos), o que representa uma redução de 94,7%. Dentre os fatores associados a essa redução, podem ser mencionados a melhoria na atenção pré-natal, a implantação de programas de nutrição infantil e o aumento na proporção de domicílios com saneamento adequado ¹⁵.

Para os indígenas, por sua vez, a magnitude das taxas de mortalidade infantil e na infância, além da ocorrência de elevadas prevalências de desnutrição crônica, anemia e outros agravos preveníveis, apontam para expressivas desigualdades nas condições de saúde em relação aos não indígenas no país ^{15,27,29,32,33,34,43,47,48,51,52,53}. Em 2009, a TMI para os indígenas foi de 41,9 por mil nascidos vivos, alcançando os mais elevados valores no Centro-oeste (48,3 por mil nascidos vivos) e Norte (47,3 por mil nascidos vivos) ⁵⁴. No mesmo ano, a taxa de mortalidade infantil no Brasil foi de 18,1 por mil nascidos vivos ⁵⁵. Caldas et al. ³⁴ constataram que de acordo com dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) referentes a 2009-2010, os indígenas apresentaram valores de TMI mais elevados em todas as regiões. Campos et al. ²⁹, com base nos dados do Censo Demográfico de 2010, apontaram que há diferenças expressivas nas probabilidades de morte entre indígenas e não indígenas em todos os grupos de idades, com maior expressão nos menores de 5 anos.

Um recente estudo comparativo baseado em dados demográficos e epidemiológicos de 23 países indicou que, em geral, indígenas apresentam indicadores socioeconômicos e de saúde menos favoráveis em comparação ao restante das respectivas populações nacionais investigadas ⁵⁶. Nesse sentido, as desigualdades entre indígenas e não indígenas observadas no Brasil se alinham com cenários em escala global ^23,26,28,55, refletindo também no que diz respeito à infraestrutura de saneamento básico, conforme apontado neste trabalho.

Como já mencionado, são ainda escassas as investigações em saúde e demografia voltadas para analisar as características de indígenas residentes em meio urbano ^30,57,58. Além disso, as políticas públicas direcionadas à saúde indígena estão principalmente direcionadas para o contingente da população que vive em terras indígenas ⁵⁹, em sua maioria localizada em área rural. Em contexto urbano, parte significativa dos indígenas reside em periferias, onde predomina maior precariedade socioeconômica ^17,60,61. Esse cenário guarda semelhanças com o que tem sido descrito para outros países da América Latina e Caribe, apontando que pobreza e extrema pobreza configuram-se como situações recorrentes para indígenas residentes em áreas urbanas ⁵⁵.

O Censo Demográfico decenal, cujos dados serviram de base para esta investigação, é um tipo de levantamento que visa a levantar informações, as mais amplas possíveis, acerca da população brasileira em escala nacional. Não objetiva, portanto, retratar a complexidade e nuances específicas de segmentos populacionais específicos como, por exemplo, os indígenas. Para fins do presente trabalho, optou-se pela utilização dessa fonte por possibilitar, de forma ampla, a condução de análises comparativas acerca de condições de saneamento segundo cor/raça, além de outras características sociodemográficas. Não obstante, cabe reconhecer as limitações dos dados censitários, como o fato de que os quesitos referentes à infraestrutura de saneamento básico se relacionam à ocorrência, mas não à efetiva qualidade dos serviços, além de questões ligadas à captação de dados acerca da população indígena ^17,28. Vale mencionar que a metodologia de identificação da população indígena utilizada nos censos decenais tem sido problematizada em diversas análises antropológicas e demográficas, dado que se trata de uma dimensão de pertencimento étnico-cultural não necessariamente captável por intermédio de questionamento sobre cor/raça ²⁸.

Em conclusão, neste trabalho evidenciou-se que as já conhecidas desigualdades relacionadas ao pertencimento étnico/racial no plano dos indicadores de saúde ^23,26,29,34 também se manifestam nas condições relacionadas aos serviços de saneamento básico do país ³⁰, tomando-se como referência a classificação de domicílios segundo o recorte de cor/raça de crianças de até cinco anos de idade. Inquestionavelmente, o Brasil ainda tem um longo caminho a percorrer no tocante à universalização e equidade na prestação dos serviços de saneamento básico, inclusive nas regiões metropolitanas do país. Chama a atenção que é na Região Sul, uma das mais bem colocadas no ponto de vista socioeconômico, onde as desigualdades entre domicílios indígenas e não indígenas, em particular nas comparações com os brancos, se mostraram marcantes, ainda mais negativas na Região Metropolitana. Além de bases de dados, como os censos demográficos, faz-se imprescindível que sejam conduzidas investigações, inclusive valendo-se de registros administrativos e outras fontes, que aprofundem o conhecimento sobre os contextos de moradia e disponibilidade de saneamento para os indígenas residentes em áreas urbanas, dado que há evidências de que a urbanização indígena, tal como observado em outros países da América Latina ^28,55,62, é um processo em franca emergência na dinâmica demográfica deste segmento da população.