Satisfação do usuário da Atenção Primária no Distrito Federal: a importância do acesso oportuno e da visita domiciliar

Satisfação do usuário da Atenção Primária no Distrito Federal: a importância do acesso oportuno e da visita domiciliar

Autores:

Denise de Lima Costa Furlanetto,
Adriano de Almeida de Lima,
Claudia Mara Pedrosa,
Thatianny Tanferri de Brito Paranaguá,
Mayra Fernandes Xavier,
Amanda Kellen Pereira da Silva,
Viviane Belini Rodrigues,
Leonor Maria Pacheco Santos

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.25 no.5 Rio de Janeiro maio 2020 Epub 08-Maio-2020

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232020255.33332019

Abstract

The aim of this cross-sectional study was to analyze user satisfaction in relation to Primary Health Care services in the Federal District and its associated factors. A total of 4,476 users of the 62 existing Family Health Strategy Teams from the Eastern Health Region were included; a pre-tested questionnaire with open and closed questions was applied. As for the “General Satisfaction Level” 54.9% of users were Satisfied and 23.0% Very Satisfied. For this outcome there was less satisfaction in cases that the user didn´t receive the care he sought for (OR 12.1 p=0.01); did not receive a home visit (OR 1.7 p=0.01); is female (OR 1.2 p=0.01) and declared to be non-white (OR 0.77 p=0.021). The “Chance to recommend the Health Unit” was: High (43.4%) and Very High (17.7%). Similarly, the lower chance to recommend was associated with no care received (OR 5.1 p=0.01) and absence of home visit (OR 1.5 p=0.01); there was no association with sociodemographic variables. Evidence showed that health services are satisfactory for most users. The study provides evidence regarding the importance of having the complete Family Health Strategy team and of expanding home visit.

Key words Patient Satisfaction; Health services; Home visit; Primary Health Care

Introdução

No contexto do planejamento e gestão dos serviços de saúde, a avaliação tem sido ferramenta fundamental, especialmente no campo da Saúde Pública, por direcionar decisões mais assertivas e favorecer o controle técnico e social dos serviços prestados à sociedade1,2.

O uso de metodologias participativas tem ganhado destaque nesse cenário por ampliar o escopo das avaliações e, nessa perspectiva, ressaltam-se, como necessidades inerentes ao processo avaliativo, o engajamento dos atores envolvidos na governança regional, compreensão de que a avaliação não é imparcial e objetiva e que ações de melhoria da atenção dependem do envolvimento ativo do cidadão no processo de produção da saúde3,4. A satisfação do usuário, nesse sentido, emerge como um componente essencial para avaliar a qualidade dos serviços de saúde, constatado em literatura nacional e internacional5, por expressar a capacidade dos serviços em atenderem necessidades e expectativas da população.

A satisfação dos usuários como componente de avaliações dos serviços de saúde surgiu inicialmente nos Estados Unidos e na Europa, entre 1960 e 1970, com a finalidade de analisar aspectos técnicos e estruturais da qualidade da atenção à saúde e adesão ao tratamento. No Brasil, essa inserção aconteceu em meados dos anos de 1990, subsidiada pela necessidade de fortalecer o controle social do Sistema Único de Saúde (SUS) e da participação da comunidade nos processos de planejamento e avaliação, a partir do movimento de corresponsabilização pelo cuidado5-7. Iniciativas sobre o cuidado centrado no usuário têm se tornado regular nas políticas, com propostas internacionais, como a inclusão do foco no paciente como uma dimensão da qualidade do cuidado, pelo Institute of Health8. A partir do avanço de iniciativas anteriores, atualmente no Reino Unido o cuidado centrado na pessoa é considerado fundamental nas políticas, com a obrigação legal de envolver os pacientes no processo de cuidado9. No Brasil, esforços nesse sentido têm ocorrido, a exemplo da Política Nacional de Humanização10.

Avaliar a satisfação dos usuários oportuniza a construção e apropriação de um conhecimento que favorece a promoção de mudanças organizacionais que tenham significado para os envolvidos4,11, especialmente para os usuários. Esse movimento contribui para aperfeiçoar os processos de organização dos serviços de saúde, as ações de planejamento em saúde, a tomada de decisão em nível de gestão, assim como influencia na ressignificação de políticas públicas de saúde5.

Compreender a satisfação dos usuários como uma dimensão do processo de avaliação, planejamento e gestão do serviço de saúde permite a identificação de espaços e estratégias focados em problemas reais vivenciados pelos usuários4, oportunizando mudanças nos processos de trabalho que sejam mais específicas à realidade organizacional e da população.

Num movimento em que se aspira prestar cuidados centrados no paciente, é essencial compreender a qualidade do serviço do ponto de vista do usuário. À medida que estudos incorporam a satisfação do usuário como uma dimensão da qualidade da atenção12, fica explicitada a relevância de considerar elementos não técnicos da avaliação. Starfield13 afirma que a satisfação de usuários, apesar de não ser diretamente uma medida de qualidade assistencial, é uma medida indireta de qualidade, pois a satisfação pode influenciar a busca pelos serviços e melhoria na saúde das pessoas. Estudos sobre satisfação dos usuários e fatores associados, como humanização do cuidado e integralidade5, aspectos médicos e aspectos não relacionados ao cuidado direto12 e dimensões não médicas do atendimento14 obtiveram em geral resultados positivos em relação à satisfação dos usuários, com especificidades inerentes a cada fator em questão.

Frente ao exposto, e considerando a importância de envolver a percepção dos usuários nos processos de avaliação dos serviços de saúde, o presente estudo tem como objetivo analisar fatores associados à satisfação dos usuários com ênfase em questões relacionadas ao atendimento oferecido em unidades na Atenção Primária à Saúde, tendo como contexto de análise a Região Leste do Distrito Federal.

Método

Trata-se de estudo transversal realizado de agosto de 2018 a fevereiro de 2019. Foram incluídos na amostra usuários de todos os serviços de Atenção Primária à Saúde (APS) da Região Leste do Distrito Federal, nas Regiões Administrativas XIV - São Sebastião, VII - Paranoá e XXVIII - Itapoã, com população de aproximadamente 216.000 habitantes15.

O tamanho da amostra foi calculado com base na prevalência de 90,6% de avaliação da equipe de enfermagem como atenciosa/respeitosa no estudo de Hollanda et al.14, com erro admissível de 1,2 pontos percentuais e 95% de nível de Confiança; tamanho mínimo da amostra resultou em 4.450 usuários. A unidade amostral foi o usuário e a seleção ocorreu entre os usuários de todas as 62 Equipes de Saúde da Família (ESF) existentes nestes territórios.

Para analisar a satisfação dos usuários foram aplicados questionários elaborados segundo a metodologia proposta por Pasquali16 para a construção de testes psicológicos. O questionário constava de um bloco para caracterização sociodemográfica dos usuários e dois blocos referentes à satisfação dos usuários e responsividade das UBS. A avaliação da satisfação foi medida através de perguntas indiretas e diretas, utilizando-se escalas do tipo Likert de 5 fases.

O questionário foi validado inicialmente por análise teórica dos itens realizada por especialistas e análise semântica junto a um grupo de usuários de UBS. Após a aplicação, as perguntas de satisfação indireta e responsividade passaram pela análise fatorial em cada um dos blocos de perguntas. As perguntas que apresentaram carga fatorial menor que 0,30 foram excluídas. Depois foi calculada a fidedignidade de cada fator, encontrando-se valores a partir de 0,73. Duas perguntas foram elaboradas para captar a satisfação direta e foram usadas como parâmetro de comparação entre as perguntas validadas e uma medida padrão. A validação do questionário foi objeto de uma dissertação de mestrado.

No presente estudo foram utilizadas essas perguntas de satisfação direta como variáveis de desfechos. As perguntas utilizadas foram: 1) Qual é o seu nível geral de satisfação com o atendimento que recebeu na Unidade Básica de Saúde hoje? e 2) Baseado na sua experiência de hoje, qual é a chance de você recomendar essa Unidade Básica de Saúde a amigos e familiares?

Os critérios de inclusão foram: usuário que buscou qualquer tipo de atendimento na UBS, adulto/idoso (maior ou igual a 18 anos) em condições de responder; adulto/idoso sem condições clínicas de responder (surdez, mudez, senilidade, AVC, deficiência mental/cognitiva) que estivesse com um acompanhante adulto; menor de idade com acompanhante adulto. No caso de usuário sem condições de responder ou menor de idade o acompanhante respondeu ao questionário. Os questionários foram instalados em tablets e entrevistadores previamente treinados aplicaram os questionários em todos os turnos e qualquer horário.

Os dados foram analisados com o software Statistical Package for the Social Sciences, versão 23 (SPSS 23, Chicago, EUA). Foi aplicado o Teste do Qui-quadrado de Independência para determinar se as variáveis sociodemográficas (Sexo, Escolaridade e Cor/Etnia) e de atendimento (Conseguir realizar o atendimento, Motivo principal da visita à UBS e Visita Domiciliar) são independentes ou associadas com as duas variáveis de desfecho: Nível Geral de Satisfação; e Chance do Usuário Recomendar a UBS. Para medir a magnitude da associação foi utilizado o Teste V de Cramer.

Para melhorar a sensibilidade e a interpretação do Teste do Qui-quadrado de Independência foram calculados residuais (diferença entre a frequência esperada e a frequência observada) padronizados ajustados, que podem ser positivos (indicando que há mais frequências observadas do que as esperadas) ou negativos (indicando que há menos frequências observadas do que as esperadas). Quanto maior o valor absoluto do resíduo padronizado ajustado, independente do sinal, maior a contribuição considerada para o valor do qui-quadrado e maior a evidência a favor da associação. Foi considerado que os resíduos padronizados ajustados maiores que 3 (erros padrão) produziram desvio significante a favor da associação.

Para as variáveis contínuas Idade, Renda Familiar Mensal e Número de Pessoas que Dependem da Renda foi aplicado o Teste de Correlação de Spearman. As variáveis que mostraram correlação com nível de significância ≥ 90% foram incluídas em um modelo de Regressão Logística Ordinal. Todas as variáveis testadas apresentaram nível de resposta satisfatório, portanto, os dados perdidos não precisaram de tratamentos ou substituições.

O projeto foi submetido ao Comitê de Ética da Fundação Oswaldo Cruz - Brasília e da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS-DF). Após a explicação dos objetivos do estudo e da assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, os usuários que voluntariamente aceitaram participar do estudo responderam às perguntas dos questionários. A pesquisa teve boa aceitação e a proporção de recusas foi menor que 5%.

Resultados

Dos 4.560 questionários preenchidos 84 (1,8%) foram eliminados por não atenderem aos critérios de inclusão da pesquisa, sendo 20 dos entrevistados menores de 18 anos que estavam sem acompanhante adulto; 52 acompanhantes que responderam no lugar de adulto/idoso que tinha condições de responder; 12 pelo fato do acompanhante não declarar a idade do acompanhado. O total de questionários válidos foi de 4.476, superior ao mínimo calculado (4.450).

Os dados sociodemográficos dos usuários que responderam aos questionários e o tipo de atendimento que procuraram nos serviços de Atenção Primária à Saúde estão descritos na Tabela 1. Do total de entrevistados, a maioria (77,4%) é do sexo feminino. Em relação à cor/etnia, a maioria se declarou parda (60,0%), seguida da cor negra (18,7%). Em relação à escolaridade predominaram participantes que cursaram o ensino médio (48,7%), seguido de 35,3% com ensino fundamental. A amostra consistiu em 20,1% de jovens adultos, 44,2% adultos, 21,2% de adultos na meia idade e 14,6% de idosos; a idade média dos usuários foi de 39,7 anos (DP 15,9) e a Mediana 37 anos. Em relação à Renda Mensal Familiar o valor médio dos 3.623 respondentes foi de R$ 1.729,00 (DP R$ 1.418,00; Mediana R$ 1.300,00 e Moda R$ 1.000,00). O número médio de pessoas que dependem da renda familiar foi de 3,5 (DP 1,6; Mediana 3 e Moda 3). A maioria dos entrevistados, 59,8% tem Renda Familiar Mensal (RFM) entre 1 e 3 salários mínimos e 26,9% até um salário mínimo. Os dados confirmam o fato que os territórios estudados estão entre as Regiões Administrativas (RA) de menor Renda Familiar Mensal do DF, sendo que Itapoã exibe a 4ª menor RFM (PDAD 2015)15.

Tabela 1 Caracterização sociodemográfica e tipo de atendimento nos serviços de Atenção Primária à Saúde dos usuários incluídos no estudo. Distrito Federal, 2018-2019. 

Característica do usuário e/ou tipo de atendimento N %
Sexo
Mulher 3.465 77,4
Homem 1.006 22,5
Outro 5 0,1
Total 4.476 100,0
Cor/Etnia
Amarela 163 3,6
Branca 755 16,9
Indígena 35 0,8
Parda 2.685 60,0
Preta 838 18,7
Total 4.476 100,0
Escolaridade
Sem Escolaridade 251 5,6
Ensino Fundamental 1.578 35,3
Ensino Médio 2.181 48,7
Ensino Superior 466 10,4
Total 4.476 100,0
Faixa Etária
18 a 24 anos 898 20,1
25 a 44 anos 1977 44,2
45 a 59 948 21,2
> 60 anos 653 14,6
Total 4.476 100,0
Renda Familiar
Até 01 salário mínimo 973 26,9
De 01 a 03 salários mínimos 2166 59,8
De 03 a 05 salários mínimos 362 10,0
Mais de 05 salários mínimos 122 3,4
Total 3.623 100,0
Conseguiu realizar o atendimento para o qual procurou a UBS?
Não 819 18,3
Sim 3.646 81,7
Total 4.465 100,0
Motivo principal da visita à UBS
Agendamento de consulta 526 11,8
Consulta agendada 1.102 24,6
Consulta sem agendamento prévio 776 17,3
Curativo 84 1,9
Grupo Educativo 34 0,8
Nebulização 7 0,2
Pegar medicamento 857 19,1
Realização de exames 196 4,4
Vacina 632 14,1
Outros 262 5,9
Total 4.476 100,0
Recebeu visita domiciliar de um profissional da UBS no último ano?
Não 2.903 64,9
Sim 1.091 24,4
Não sabe, ou não quis responder 482 10,8
Total 4.476 100,0

Quanto ao atendimento dos usuários nos serviços incluídos no estudo, 81,7% dos respondentes relataram ter conseguido realizar o atendimento para o qual procuraram a Unidade de Saúde. Os motivos de consulta que prevaleceram, segundo os relatos, foram: consulta agendada; retirada de medicamento e consulta sem agendamento prévio. A Tabela 1 apresenta, também, a caracterização geral do atendimento no serviço de saúde dos usuários incluídos no estudo.

Quando avaliado o grau de Satisfação Geral dos usuários em relação ao serviço ofertado, a maioria demonstrou estar satisfeita, com 54,9% optando pelo item “Satisfeito” e 23,0% “Muito Satisfeito”. Quando questionados em relação à Chance de Recomendar o serviço para outras pessoas, prevaleceram as opções “Alta” (43,4%) e “Muito Alta” (17,7%). A Figura 1 apresenta os dados detalhados sobre o nível de satisfação dos usuários e as chances de os mesmos recomendarem os serviços oferecidos pelas Unidades Básicas de Saúde.

Figura 1 Caracterização do Nível Geral de Satisfação dos usuários e Chances do Usuário Recomendar a Unidade Básica de Saúde para amigos, conhecidos ou familiares. Distrito Federal, 2018-2019. 

Foram realizadas análises de associação entre as variáveis de desfecho: “Nível Geral de Satisfação dos usuários” e “Chance do Usuário Recomendar a UBS” com as variáveis sociodemográficas e o tipo de atendimento no serviço de saúde. As variáveis que tiveram nível de significância ≥ 90% foram incluídas em um modelo de Regressão Logística Ordinal. O teste de desvio de adequação do ajuste indicou que o modelo para “Nível Geral de Satisfação” teve um bom ajuste para os dados observados, χ2 = 7287,883, p = 0,700. A Tabela 2 apresenta os resultados desta Regressão e demonstrou que:

Tabela 2 Fatores determinantes do Nível Geral de Satisfação dos usuários quanto ao atendimento nas Unidades Básicas de Saúde. Distrito Federal 2018-2019. 

Parâmetro Exp(B)
Odds Ratio
95% Intervalo de Confiança de Wald para Exp(B) Teste de hipótese
Inferior Superior Qui2 de Wald p valor
Mulher 1,227 1,049 1,436 6,553 0,010
Homem 1 . . . .
Amarela 0,931 0,643 1,348 0,144 0,704
Branca 0,776 0,625 0,962 5,348 0,021
Indígena 1,268 0,608 2,645 0,401 0,526
Parda 0,877 0,740 1,040 2,269 0,132
Preta 1 . . . .
Sem Estudo 0,983 0,682 1,418 0,008 0,928
Ensino Fundamental 0,909 0,710 1,163 0,578 0,447
Ensino Médio 0,988 0,790 1,235 0,012 0,913
Ensino Superior 1 . . . .
Não Foi Atendido 12,069 10,036 14,513 700,736 <0,001
Foi Atendido 1 . . . .
Agendamento de consulta 1,418 1,125 1,788 8,745 0,003
Consulta sem agendamento prévio 1,247 1,019 1,525 4,600 0,032
Curativo 0,647 0,410 1,021 3,495 0,062
Grupo Educativo 1,650 0,774 3,519 1,680 0,195
Nebulização 0,466 0,096 2,273 0,892 0,345
Pegar medicamento 1,685 1,375 2,066 25,312 <0,001
Realização de exames 1,089 0,771 1,537 0,233 0,630
Vacina 1,715 1,375 2,138 22,980 <0,001
Consulta agendada 1 . . . .
Não Recebeu Visita Domiciliar 1,701 1,462 1,979 47,386 <0,001
Não Lembra se Recebeu Visita 1,484 1,172 1,878 10,740 0,001
Recebeu Visita Domiciliar 1 . . . .
Idade (média) 0,998 0,993 1,003 0,413 0,520
Renda Mensal (média) 1,000 1,000 1,000 2,725 0,099

  • • As chances de mulheres estarem menos satisfeitas foi de 1,2 vezes a dos homens. (p = 0,010).

  • • Usuários de cor/etnia branca têm 1,3 vezes mais chances de estarem mais satisfeitos do que os de cor/etnia preta. (p = 0,021).

  • • As chances de usuários que não foram atendidos estarem menos satisfeito foi de 12,1 vezes a dos que foram atendidos. (p < 0,0005).

  • • Quanto ao motivo principal da visita a UBS, tendem a estar menos satisfeitos os que foram para agendar consulta (1,4 vezes, p = 0,003), consultas sem agendamento prévio (1,2 vezes, p = 0,032), pegar medicamentos (1,7 vezes, p < 0,0005) e tomar vacina (1,7 vezes, p < 0,0005) em relação aos que foram com consulta agendada.

  • • As chances de usuários que não receberam visitas domiciliar no último ano estarem menos satisfeitos foi de 1,7 vezes (p < 0,0005) a dos que receberam visita domiciliar.

  • • As chances de os usuários estarem satisfeitos nos diferentes níveis de escolaridade é similar, bem como diferença entre a idade e a renda mensal familiar não influenciam na satisfação.

A mesma análise foi realizada para determinar quais variáveis da caracterização sociodemográfica e caracterização geral do atendimento no serviço de saúde dos usuários têm um efeito na variável “Chance do Usuário Recomendar a UBS” (Tabela 3). O teste de desvio de adequação do ajuste indicou que o modelo para “Chance de Recomendar a UBS” teve um bom ajuste para os dados observados, χ2 = 9110,794887, p = 0,659. Os resultados da Regressão Logística Ordinal para a Chance do Usuário Recomendar a UBS indicaram que:

Tabela 3 Fatores determinantes das Chances do Usuário Recomendar as Unidades Básicas de Saúde para amigos, conhecidos ou familiares. Distrito Federal 2018-2019. 

Parâmetro Exp(B)
Odds Ratio
95% Intervalo de Confiança de Wald para Exp(B) Teste de hipótese
Inferior Superior Qui2 de Wald p valor
Mulher 1,025 0,883 1,190 0,102 0,749
Homem 1 . . . .
Amarela 1,256 0,885 1,784 1,629 0,202
Branca 1,050 0,855 1,289 0,214 0,643
Indígena 1,759 0,879 3,518 2,548 0,110
Parda 1,100 0,936 1,293 1,327 0,249
Preta 1 . . . .
Sem Estudo 1,225 0,866 1,733 1,313 0,252
Ensino Fundamental 0,920 0,728 1,163 0,484 0,486
Ensino Médio 1,001 0,809 1,238 0,000 0,994
Ensino Superior 1 . . . .
Não Foi Atendido 5,104 4,314 6,040 360,625 <0,0005
Foi Atendido 1 . . . .
Agendamento de consulta 1,298 1,042 1,617 5,412 0,020
Consulta sem agendamento prévio 1,069 0,883 1,295 0,467 0,494
Curativo 0,800 0,517 1,239 1,000 0,317
Grupo Educativo 0,845 0,413 1,732 0,210 0,647
Nebulização 0,248 0,051 1,200 3,004 0,083
Pegar medicamento 1,344 1,109 1,628 9,113 0,003
Realização de exames 1,004 0,724 1,394 0,001 0,980
Vacina 1,680 1,364 2,068 23,896 <0,0005
Consulta agendada 1 . . . .
Não Recebeu Visita Domiciliar 1,498 1,297 1,731 30,132 <0,0005
Não Lembra se Recebeu Visita 1,565 1,250 1,960 15,287 <0,0005
Recebeu Visita Domiciliar 1 . . . .
Idade (média) 0,998 0,994 1,003 0,509 0,476
Renda Mensal (média) 1,000 1,000 1,000 0,524 0,469

  • • Não há diferença entre mulheres e homens quanto à Chance do Usuário Recomendar a UBS. Assim como para cor/etnia, escolaridade, idade e renda mensal familiar.

  • • As chances de usuários que não foram atendidos recomendar a UBS foram 5,1 vezes menores comparado aos que foram atendidos (p < 0,0005).

  • • Quanto ao motivo principal da visita à UBS, tende a diminuir a chance de recomendar a UBS os que foram para agendar consulta (OR = 1,3 p = 0,020), pegar medicamentos (OR = 1,3, p = 0,003) e tomar vacina (OR = 1,7 p < 0,0005) em relação aos que foram com consulta agendada.

  • • As chances de usuários que não receberam visitas domiciliar no último ano tenderem a não recomendar a UBS foi de 1,5 vezes (p < 0,0005) a dos que receberam visita domiciliar.

O usuário ter ou não obtido o atendimento que buscava no dia da entrevista foi o fator que mais impactou tanto na satisfação (OR 12,1) quanto na chance de recomendar a UBS (OR 5,1).

Para verificar se há alguma correlação entre ser ou não atendido e outras variáveis, foi aplicado o teste de Qui-quadrado para independência, apresentado na Tabela 4.

Tabela 4 Correlação entre o usuário ter ou não ter obtido o atendimento que buscava no dia da entrevista e variáveis sociodemográficas. Distrito Federal, 2018-2019. 

Categorias Recebeu Atendimento Qui2 de Pearson* Significância** V de Cramer***
Não Sim Total
Sexo Mulher N (%) 656 (19,0) 2801 (81,0) 3457 (100,0) 4,19 0,041 0,031
RA 2 -2
Homem N (%) 162 (16,1) 842 (83,9) 1004 (100,0)
RA -2 2
Cor/Etnia Amarela N (%) 28 (17,2) 135 (82,8) 163 (100,0) 13,45 0,009 0,055
RA -0,4 0,4
Branca N (%) 144 (19,1) 609 (80,9) 753 (100,0)
RA 0,6 -0,6
Indígena N (%) 13 (37,1) 22 (62,9) 35 (100,0)
RA 2,9 -2,9
Parda N (%) 462 (17,3) 2214 (82,7) 2676 (100,0)
RA -2,3 2,3
Preta N (%) 172 (20,5) 666 (79,5) 838 (100,0)
RA 1,8 -1,8
Escolaridade Não Estudou N (%) 35 (14,1) 214 (85,9) 249 (100,0) 5,95 0,114 0,037
RA -1,8 1,8
Ensino Fundamental N (%) 310 (19,7) 1266 (80,3) 1576 (100,0)
RA 1,7 -1,7
Ensino Médio N (%) 384 (17,6) 1792 (82,4) 2176 (100,0)
RA -1,2 1,2
Ensino Superior N (%) 90 (19,4) 374 (80,6) 464 (100,0)
RA 0,6 -0,6
Visita Domiciliar Não N (%) 548 (18,9) 2348 (81,1) 2896 (100,0) 30,63 0,000 0,083
RA 1,4 -1,4
Não Sabe N (%) 121 (25,2) 360 (74,8) 481 (100,0)
RA 4,1 -4,1
Sim N (%) 150 (13,8) 938 (86,2) 1088 (100,0)
RA -4,5 4,5
Faixa Etária Jovem N (%) 159 (17,7) 737 (82,3) 896 (100,0) 1,42 0,701 0,018
RA -0,5 0,5
Adulto N (%) 377 (19,1) 1596 (80,9) 1973 (100,0)
RA 1,2 -1,2
Meia Idade N (%) 166 (17,6) 778 (82,4) 944 (100,0)
RA -0,7 0,7
Idoso N (%) 117 (17,9) 535 (82,1) 652 (100,0)
RA -0,3 0,3
Renda Familiar Até 01 salário mínimo N (%) 182 (18,7) 789 (81,3) 971 (100,0) 0,85 0,931 0,015
RA 0,3 -0,3
De 01 a 03 salários mínimos N (%) 394 (18,2) 1766 (81,8) 2160 (100,0)
RA -0,3 0,3
De 03 a 05 salários mínimos N (%) 64 (17,7) 298 (82,3) 362 (100,0)
RA -0,4 0,4
De 05 a 15 salários mínimos N (%) 24 (21,1) 90 (78,9) 114 (100,0)
RA 0,7 -0,7
Mais que 15 salários mínimos N (%) 1 (14,3) 6 (85,7) 7 (100,0)
RA -0,3 0,3

RA = Residual Ajustado.

*Teste do qui-quadrado de independência para determinar se as variáveis são independentes ou associadas;

**Valores de significância menores que 0,05 são estatisticamente significantes;

***Valor de V de Cramer mostra a magnitude da associação, sendo que: V = 0 indica sem associação, 0,0 ≤ V < 0,3 indica associação pequena, 0,3 ≤ V < 0,5 moderada e V ≥ 0,5 grande.

Houve correlação estatisticamente significativa entre “Ser ou não Atendido” e “Sexo” (χ2 = 4,19 p = 0,041); “Cor/Etnia” (χ2 = 13,45 p = 0,009), “Visita Domiciliar” (χ2 = 30,63 p < 0,0005), porém todas foram associações muito fracas. Não houve correlação estatisticamente significante com “Escolaridade”, “Faixa Etária” e “Renda Familiar”.

Discussão

Os resultados da pesquisa poderão contribuir para que gestores públicos organizem os serviços de saúde a partir das informações apresentadas na avaliação dos usuários. Os achados, apesar de serem locais e situados na região Leste de Saúde do Distrito Federal, são semelhantes à realidade de grandes centros urbanos, que cotidianamente se deparam com o desafio de identificar os fatores que favoreçam o acesso e a vinculação dos usuários aos serviços.

Além disso, os resultados mostraram que, apesar das dificuldades vivenciadas no Brasil para a implantação dos serviços na APS, as unidades avaliadas no DF têm conseguido responder positivamente, na percepção dos usuários, aos principais motivos que os levaram a comparecer na unidade – para a consulta agendada, a retirada de medicamento e para a consulta sem agendamento prévio. A pesquisa revelou que estes importantes dispositivos organizativos investigados, como a oferta de consulta, dispensação de medicamentos e visitas domiciliares podem influenciar na relação de vínculo e adesão ao serviço, uma vez que, tendo sua demanda atendida – como verificado na correlação da satisfação ao motivo da ida ao serviço –, os usuários tendem a estabelecer um bom vínculo de permanência, possibilitando a longitudinalidade do cuidado, e inclusive, recomendam a UBS a outras pessoas. Dessa maneira, quando a nova PNAB de 2017 propõe mudanças que fragilizam dispositivos como a atuação do ACS, a relativização da cobertura e a recomposição das equipes, colocam em risco a continuidade das ações e programas que visam ampliar e qualificar a cobertura e o acesso da primeira porta de entrada da população ao SUS.

Nesse sentido, ausência da visita do ACS, por exemplo, pode interferir na vinculação e satisfação dos usuários com os serviços, uma vez que os resultados mostraram que usuários que não receberam visitas domiciliar no último ano tinham menos chance de recomendar a UBS. Por isso, a visitação dos ACS na comunidade é fundamental para a longitudinalidade do atendimento, vínculo com o serviço e efetividade da ESF17-19.

A Atenção Primária à Saúde no Brasil tem sofrido desmontes estruturais que impactam principalmente as populações mais vulneráveis, como notado na nova apresentação da PNAB de 2017, que tem contribuído para fragilizar importantes conquistas que fortalecem a APS. A austeridade fiscal que tem sido imposta no Brasil, com mais rigor a partir de 2016, também tem contribuído para a redução crescente da oferta das tecnologias de cuidados e, já colocam em risco o mínimo de serviços públicos ofertados à população. A aprovação da Emenda Constitucional 95 (EC 95) em dezembro de 2016, que congela investimentos públicos na área social por 20 anos, traz consequências desastrosas à população, especialmente os mais pobres, pois afeta a organização e oferta dos serviços de saúde públicos e os equipamentos da assistência social, que estão voltados para o enfrentamento das desigualdades sociais. Deste modo, estudos como o presente, que demostram quais estratégias fomentam a vinculação da comunidade aos serviços públicos de saúde, são estruturantes para momentos de cortes e ameaças à continuidade da implementação do SUS, como o que está em vigência. Ao identificarmos, pelas pesquisas, os fatores que aproximam com satisfação a comunidade dos serviços, mapeamos pontos de atenção que a população reconhece como a vertente positiva do cuidado, e pudemos assim, nos apropriar destas informações para planejar ações que conscientizem a população que esses cuidados estão em risco de serem extintos, e da necessidade de uma participação mais ativa da comunidade na gestão e controle social da saúde.

Os usuários entrevistados revelaram que dentre os principais motivos de terem buscado os serviços, estão o acesso ao Programa Nacional de Imunizações e a retirada de medicamentos na farmácia da Unidade. Dos entrevistados, 14,1% responderam que compareceram na unidade no dia da entrevista para vacinação e 19,1% buscaram a farmácia. Estas portas de acesso que possibilitam a longitudinalidade do cuidado, a integralidade e atenção ao primeiro contato, estão entre as tecnologias de cuidados que já sofrem impacto com o subfinanciamento do SUS. O fechamento ou a redução destes acessos poderão inserir no mapa de saúde, o retorno de doenças já erradicadas e o agravamento dos problemas de saúde, principalmente dos problemas mentais, que em tempos de crise econômica, recessão e consequente perda do emprego se manifestam em quadros de depressão, ansiedade e violência autoprovocada que geralmente demandam medicamentos de alto custo.

Atualmente na região leste de saúde do DF, como mostraram os dados da pesquisa, os usuários que acessam a consultas, tanto agendadas, como encaixadas, avaliaram em sua prevalência, como satisfatórias, o que indica que a população assistida parece ter respondido sua demanda para avaliação de seu estado de saúde nos serviços da APS. Novos estudos precisam ser incorporados na rotina de avaliação das Redes de Atenção à Saúde para compreender se esta população está sendo assistida nos diversos níveis de sofisticação tecnológica e o grau de satisfação com as práticas de saúde. Compreender qual o grau de satisfação dos sujeitos no contínuo do cuidado, na longitudinalidade, desde a APS até níveis mais complexos do sistema, nos apoia também a compreender a noção de como a integralidade da atenção à saúde tem sido construída em rede.

Para que os processos de avaliação fomentem também a garantia da implementação da integralidade nos serviços, partimos da compreensão do que foi sistematizado como os três conjuntos de sentidos sobre a ‘integralidade’ – como traço da boa medicina; como modo de organizar as práticas e como respostas governamentais a problemas específicos de saúde20. No que se refere à integralidade como traço da boa medicina, identificamos que quando conseguimos acessar na presente pesquisa, a percepção dos usuários se os serviços atendem as necessidades e expectativas da população, estamos nos aproximando de uma possível compreensão do que seria a “boa medicina” discutida pelos autores. Considerando que 24% das pessoas que responderam a pesquisa informaram que compareceram na unidade para consulta agendada e que o grau de satisfação geral dos usuários em relação ao serviço esteve entre “satisfeito” (54,9%) e “muito satisfeito” (23,0%), podemos inferir que apesar da positividade na percepção, é necessário que as equipes analisem em seus processos de cuidado como tem sido organizado o modelo de atenção, e se os usuários que estão sendo acolhidos têm tido a escuta de suas necessidades de forma desfragmentada e compromissada com um projeto de defesa da vida, como se propõe o SUS, principalmente na APS.

Conclusão

Destacamos que a experiência desta pesquisa ratifica que a avaliação localizada pode ser um potente dispositivo para superar as dificuldades que ainda perduram para oferecer os arranjos locais dos serviços de saúde que contemple a atenção integral. A abertura da escuta qualificada de modo que usuários pudessem avaliar os componentes da organização das práticas para viabilizar o acesso e qualidade nos serviços, despontam como novos canais participativos, que em tempos de ameaças e desmontes dos serviços de saúde, se apresentam como alternativas para que a população possa manifestar sua posição em relação às respostas governamentais oferecidas a problemas específicos de saúde.

Concluiu-se que para a maioria dos usuários entrevistados neste estudo a percepção é que os serviços são satisfatórios. Recomenda-se aos gestores locais providências para reduzir a ocorrência de casos que, apesar de ter tido acesso à Unidade Básica de Saúde, não conseguiram o atendimento pretendido no dia da pesquisa, o que irá repercutir favoravelmente no nível de satisfação. O estudo também trouxe evidências que corroboram a importância de os serviços de Atenção Primária contarem com Equipes de Saúde da Família completas, inclusive com Agentes Comunitários de Saúde, que possam efetivamente expandir as visitas domiciliares e deste modo promover e estreitar os vínculos com os usuários.

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