INTRODUÇÃO

No nascimento do recém-nascido pré-termo (RNPT), os estímulos dolorosos, visuais e auditivos, durante a internação na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) podem desencadear respostas fisiológicas não apropriadas para a idade e causar alterações psicológicas e fisiológicas.

Esse desequilíbrio na fisiologia do organismo pode provocar queda na saturação de oxigênio (SatO2) e aumento das frequências cardíaca (FC) e respiratória⁽¹⁾, comprometendo o metabolismo global do recém-nascido (RN)⁽²⁾.

Nesse contexto, como o aumento da sobrevida dos prematuros tem se tornado cada vez maior, é necessário que técnicas de transição alimentar sejam realizadas com segurança para minimizar as possíveis complicações a que estão suscetíveis.

A alimentação representa contínuo desafio para os responsáveis pela nutrição do neonato, principalmente daqueles prematuros de muito baixo peso ao nascer⁽³⁾.

Uma questão se coloca para os profissionais da saúde em geral: qual é a maneira mais efetiva de realizar a transição de sonda gástrica para dieta via oral ao RNPT durante o período de internação na UTIN?

Alguns profissionais defendem a ideia de que se deve utilizar o copo (“cup-feeding”)⁽⁴⁾. Esse é um método alternativo para alimentar o RN, proposto pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância⁽⁵⁾. Tal procedimento tem lugar quando os RNs ainda não estão sendo amamentados exclusivamente no seio materno (SM), ou quando a mãe está impossibilitada de amamentar⁽⁴⁾.

A justificativa para a utilização desse dispositivo é evitar o uso da mamadeira, para que não ocorra a “confusão de bicos” (entre SM e mamadeira), de maneira a favorecer que o RN privilegie o aleitamento materno (AM) assim que seja possível⁽⁶⁾.

Carvalho⁽⁷⁾ afirma que o copo permite que o bebê regule a sucção, conseguindo controlar mais facilmente a respiração e a deglutição, pois isso requer pouca energia. Além disso, encoraja o envolvimento dos pais e o contato corporal e visual com o bebê, contribuindo para o não uso da mamadeira.

Por sua vez, na avaliação dos efeitos do suporte oral na alimentação de RN de baixo peso sem dificuldades alimentares, em UTIN, foi possível constatar, em estudo posterior, que nas duas situações (copo e mamadeira), com e sem intervenção fonoaudiológica, não houve queda de SatO2 e nem da FC imediata⁽⁸⁾.

Estudo menciona que a oferta da dieta pelo copo é mais adequada pela hipótese de que o RNPT é capaz de regular a ingestão do leite, não precisando de esforço de sugar⁽⁹⁾, controlando o ritmo de sucção, o que proporciona adequada coordenação da respiração e da deglutição.

Entretanto, salienta-se⁽¹⁰⁾ que o uso desse dispositivo é considerado por fonoaudiólogos como promotor de diversas alterações na oferta da dieta para o RN, como por exemplo: escape e desperdício de leite, ausência de vedamento labial anterior, aumento de risco de broncoaspiração e diminuição dos estímulos dos músculos envolvidos na sucção.

Por sua vez, profissionais da saúde acreditam que a sonda-dedo (“finger feeding”) deve ser utilizada, a fim de favorecer a sucção nos RNPTs que estejam em transição da alimentação gástrica para via oral na ausência da mãe, quando são impossibilitados de receber a dieta no SM ou como complemento de via oral em RNs em geral⁽¹¹⁾.

Diante dessas diferentes tendências, observa-se, no serviço do hospital onde foi realizada a presente pesquisa, que os RNPTs possuem mais facilidade em realizar a sucção com a técnica sonda-dedo, provavelmente por causa da semelhança do dispositivo - que envolve o dedo mínimo enluvado do fonoaudiólogo - com o SM. Segue-se a justificativa dessa hipótese preliminar.

Articulando a fisiologia da sucção com a subjetividade, destaca-se que, na primeira etapa de evolução sexual pré-genital (fase oral) descrita por Freud⁽¹²⁾, é de fundamental importância o contato da cavidade oral do RN com o SM durante a sucção, já que isso proporciona uma experiência prazerosa pelo fato de que a região oral do bebê é mobilizada como zona erógena⁽¹³⁾.

Nessa perspectiva, no momento da amamentação, a relação da criança com a mãe é fonte de excitação e satisfação sexual. Isso porque a mãe toma a criança como objeto sexual, acariciando-a/beijando-a, despertando a pulsão sexual do filho. Portanto, a amamentação é marcada pela sexualidade, pelo desejo da mãe em relação à criança, e o alimento é o objeto que encarna esse investimento materno⁽¹²⁾.

Nessa fase, o prazer está ligado à ingestão da dieta, mas também à excitação da mucosa oral, constituindo um prazer autoerótico, que se estende do período do nascimento até o desmame do seio materno⁽¹⁴⁾.

Sabe-se que o bebê nasce desamparado no ponto de vista fisiológico, necessitando de cuidados para satisfazer a fome e a sede⁽¹⁵⁾. Essa necessidade fisiológica em realizar a função de sucção surge no nascimento, e, mesmo saciado, observa-se que o bebê continua sugando prazerosamente os lábios durante o sono. Tal comportamento sugere que o bebê ainda não diferencia o mundo exterior em relação a si mesmo⁽¹⁴⁾.

Assim, tal abordagem considera que a zona oral, representada pela boca, remete à oralidade que ultrapassa a dimensão orgânica dessa região corporal, na medida que ela é indissociável da subjetividade⁽¹⁶⁾. Em outras palavras: a boca é o primeiro o lugar de prazer, e a oralidade é a fundadora do sujeito.

Ressalta-se que a região da cavidade oral se caracteriza pela alta sensibilidade tátil, o que permite o reconhecimento de objetos, tais como o mamilo materno⁽¹⁷⁾, sendo, além da primeira fonte de prazer, a de comunicação⁽¹⁸⁾, de descoberta de sensações e de investigação do mundo⁽¹⁹⁾.

O objetivo deste artigo foi avaliar a SatO2, a FC, o tempo de internação e o peso dos RNPTs em UTIN na oferta da dieta pelas técnicas de alimentação via copo e sonda-dedo, simultaneamente ao AM.

MÉTODO

Trata-se de um ensaio clínico randomizado simultâneo.

A pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética do hospital e da Plataforma Brasil, sob o Parecer CAAE: 01720013.6.0000.5482. Todos os responsáveis envolvidos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Casuística: Foram selecionados 25 RNPTs de ambos os sexos, internados na UTIN de hospital público estadual, na cidade de Vila Velha/ES, no período de outubro de 2011 a fevereiro de 2012, e que estavam sendo amamentados no SM.

A amostra foi dividida em dois grupos: 8 (32%) RNPTs que receberam a dieta no copo (GCP) e 17 (68%) que receberam a dieta por meio da sonda-dedo (GSD). Para o GCP, foram selecionados os bebês que nasceram em dia par, e para o GSD, os que nasceram em dia ímpar. Em ambos os grupos foi oferecido o leite humano ordenhado pela própria mãe ou a fórmula prescrita pelo médico.

RESULTADOS

Para a caracterização deste estudo, foram selecionados 25 RNPTs da UTIN. A partir de 58 prontuários analisados, 33 foram excluídos conforme os seguintes critérios: 17 eram RNs à termo; 7 RNPTs não tinham iniciado o AM; 5 estavam em uso de CPAP nasal; 3 apresentavam comprometimento neurológico; e 1 possuía deformidade facial (fissura labiopalatina).

Foram avaliados 25 (100%) RNPTs, dos quais 8 (32%) receberam a dieta no copo (GCP), e 17 (68%), pela sonda-dedo (GSD). Destaca-se que fizeram parte desse último grupo dois pares de gêmeos.

A Tabela 1 apresenta a estatística descritiva das variáveis de comparação ao início do estudo. Observa-se que os grupos analisados foram homogêneos, evidenciando a qualidade do processo de randomização (p > 0,05).

Em relação à SatO2 segundo o GCP e o GSD, verifica-se que não houve diferença estatisticamente significativa nas medidas avaliadas antes de oferecer a dieta, durante e após a oferta.

Contudo, na análise GEE considerando dois fatores, grupo e tempo, caracterizado pelos dias de internação, identifica-se o efeito interação grupo versus tempo presente para esse desfecho (p < 0,001). Nota-se que a diferença entre os grupos ao longo do tempo não foi constante (Tabela 2).

Na Tabela 3, observa-se que houve diferença estatisticamente significativa em relação à FC somente para os dias 4, 8 e 10 no GCP. Quanto ao GSD, nota-se que, para o dia 5, houve diferença estatisticamente significativa antes de oferecer a alimentação e durante a oferta (teste de Dunn), assim como para o dia 7.

Na análise pelo GEE, percebe-se que, ao longo da alimentação para os dias expostos (Tabela 3), a FC do GCP esteve superior somente nos dias 4 e 5 (p < 0,001). Para demais dias, o GSD apresentou valores médios superiores.

Na Tabela 4, constata-se que, para o peso, somente o efeito principal tempo apresentou diferença entre o início das intervenções fonoaudiológicas e a alta.

DISCUSSÃO

A escolha da técnica de transição de sonda gástrica para via oral nos prematuros sempre é um grande desafio aos profissionais que atuam na prática clínica hospitalar. Pelo fato de o copo ser utilizado na UTIN e na maternidade de todo o país, poucos estudos relatam a indicação da técnica sonda-dedo.

Apesar de o copo ser proposto como preferível método alternativo para alimentar o RN⁽⁵⁾ por causa da facilidade que o bebê possui de regular a ingestão do leite e coordenar o ritmo de sucção⁽⁹⁾, esse dispositivo também pode apresentar risco de broncoaspiração, diminuição da estimulação dos músculos envolvidos na sucção, perda excessiva do alimento com uso do copo, incoordenação de sucção, deglutição e respiração, o que pode levar à ausência de vedamento labial anterior, tosse, engasgos com diagnóstico fonoaudiológico sugestivo de disfagia^(10,21,22).

Nessa perspectiva, fica evidente que as inadequações na técnica do copo são preocupantes. Sendo assim, novos estudos devem ser propostos para avaliar outras técnicas de transição de alimentação dos RNPTs.

A partir de recente revisão sistemática sobre a transição da alimentação enteral para dieta oral em RNPTs, foi possível verificar que várias características físicas e clínicas dos prematuros têm sido utilizadas para descrever esse processo, e observando-se a importância de estratégias de estimulação do sistema sensório-motor oral para a diminuição do período de transição até a alimentação oral plena⁽²³⁾.

Entretanto, outro estudo ressalta que a técnica sonda-dedo pode trazer benefícios ao RNPT, uma vez que o RN consegue exercitar a sucção e os parâmetros orais para seu desempenho eficiente, além de adequar a sensibilidade e a coordenação de sucção, deglutição e respiração⁽²⁴⁾.

No que diz respeito aos RNPTs selecionados no estudo, faz-se necessário esclarecer que os grupos são homogêneos, com características semelhantes em relação ao sexo, IG, peso ao nascer e tempo de internação.

Quanto ao tempo de internação, observou-se no presente estudo que o GSD apresentou menos tempo de internação. Vale a pena ressaltar que foi definido como critério metodológico de inclusão o tempo de internação de até duas semanas (14 dias), visando uniformizar a amostra e evitar possíveis interferências dessa variável nos dados fisiológicos buscados em relação às duas técnicas de alimentação.

Quanto à SatO2 de acordo com o grupo, verifica-se que não houve diferença estatisticamente significativa. Os dados corroboram as pesquisas^(4,25) que demonstraram que os RNPTs com o uso do copo apresentaram melhores resultados em relação à estabilidade fisiológica de SatO2.

Em recente artigo⁽²⁶⁾ com o objetivo de comparar o uso da seringa à técnica sonda-dedo para a oferta de dieta a prematuros, constatou-se que as variáveis SatO2 e FC se mantiveram dentro dos limites de normalidade para ambos os métodos de oferta.

No estudo de López et al.⁽²⁷⁾, foi observada SatO2 inferior a 85% após a oferta da dieta no copo. Esses achados diferem dos achados do presente estudo. Os autores⁽²⁷⁾ destacam que a possível queda de SatO2 pode estar relacionada ao maior esforço feito pelo RNPT na tentativa de sugar o alimento do copo, uma vez que não foram observados episódios de aspiração.

A presença de algumas complicações, como queda de SatO2, cianose, esforço respiratório e engasgos, também foram apontados em estudo com RNPTs de 32 a 34 semanas de IG que fizeram uso do copo. No entanto, não foi observada diferença significativa quanto às complicações na comparação dos grupos sonda-dedo e copo em RNPTs com IG de 34 + 1/36 + 6⁽²⁸⁾.

No que se refere às medidas de FC, as variações nos dias 4, 8 e 10 no GCP e nos dias 5 e 7 do GSD podem ser justificadas por causa de sinais de estresse, excesso de manuseio, procedimentos dolorosos, dor, ruído⁽²⁹⁾ ou da falta de AM. Esse último dado não foi avaliado durante o estudo, mas pesquisas demonstram que a relação de alimentação entre a mãe e o RN é influenciada por fatores fisiológicos e interacionais⁽³⁰⁾.

No que diz respeito à análise do peso, esse aspecto foi avaliado comparativamente entre o início das intervenções fonoaudiológicas e o momento da alta hospitalar. Observou-se que houve ganho estatisticamente significativo no valor mediano do peso para ambos os grupos, verificando que, no GCP, o maior ganho de peso foi em razão do maior tempo de internação.

Em recente estudo, autores⁽²⁸⁾ verificaram ganho de peso semelhante entre os grupos sonda-dedo e copo, mas perceberam maior escape da dieta no grupo copo em RNPTs com IG entre 32-34 semanas, confirmando que os RNPTs que fazem uso da técnica sonda-dedo apresentam melhor aproveitamento da dieta⁽²⁶⁾.

Após todos esses resultados, verifica-se uma literatura escassa quanto à comparação das duas técnicas de transição alimentar em relação à SatO2 e FC. Apesar de o presente estudo não observar diferença entre essas duas variáveis, a alimentação na técnica sonda-dedo mostrou-se de uma maneira mais fisiológica em comparação ao copo, proporcionando a estimulação do sistema sensório-motor oral e beneficiando o treinamento da sucção. Observou-se também que o RNPT, com o uso da técnica sonda-dedo, teve maior controle da dieta na cavidade oral e uma melhor organização na coordenação de sucção, deglutição e respiração.

Destaca‐se como limitação deste estudo o número reduzido de participantes e a falta de controle de outras variáveis, tais como frequência respiratória, temperatura corporal e frequência de evacuações.

Novos etudos ainda precisam ser realizados para verificar a repercussão das técnicas sonda‐dedo e copo na prevalência do AM após a alta hospitalar e suas consequências no decorrer da idade do RN.

CONCLUSÃO

Não foram observadas diferenças quanto à saturação e frequência cardíaca nos RNPTs alimentados pelas técnicas do copo e sonda-dedo. Contudo, ao se analisar o fator tempo, os grupos apresentaram algumas diferenças não contínuas, o que indica a necessidade de outros estudos para melhor compreensão do efeito.

O grupo sonda-dedo apresentou menos tempo de internação, e o grupo copo, maior ganho de peso em razão do maior tempo de internação.