O campo da Saúde Coletiva

A constituição da Medicina Social, da Saúde Pública e da SC vinculam-se estreitamente às políticas de saúde e expressam especificidades do contexto sócio-histórico em que emergiram. A Medicina Social tem origem associada aos projetos conhecidos como polícia médica na Alemanha, medicina urbana na França e medicina da força de trabalho na Inglaterra. A Saúde Pública é um projeto que se vincula à emergência do capitalismo na Europa e seus efeitos na saúde como desdobramentos da industrialização, urbanização desordenada e aumento da miséria relativa. Já o campo da SC surge no Brasil a partir de 1970, quando uma vertente crítica no interior da Saúde Pública oferece resistência à posição dominante das teorias lineares da causalidade e busca conjunções interdisciplinares e críticas, visando a superar, dialeticamente, o modelo biomédico⁴.

Atualmente, o acúmulo de reflexões sobre o campo da SC nos permite declará-lo como espaço institucionalizado, legitimado e cientificamente consolidado, apresentando uma natureza epistemológica e uma prática política diferenciadas fundadas na interface das Ciências Naturais e das Ciências Humanas e Sociais¹¹. O campo da SC se fundamenta a partir de três núcleos de saberes principais: a Epidemiologia; (a parcela das) Ciências Humanas e Sociais que transita nesse campo; e o domínio que, sob múltiplos rótulos, se ocupa da Política, do Planejamento e/ou da Planificação e da Gestão de Sistemas de Saúde⁸.

O núcleo da Epidemiologia tem por objeto “a distribuição e os determinantes dos processos de saúde e doença em populações humanas”¹². Em compasso com as tendências dominantes da ciência moderna, tem-se a evidente hegemonia da Epidemiologia sobre os demais núcleos no âmbito da SC, notadamente sobre as humanidades⁸.

Não obstante, no plano epistemológico, a SC passa a apresentar interseções cada vez mais amplas e profundas com o núcleo das Ciências Humanas e Sociais em Saúde visando a obter a transdisciplinaridade exigida pelos objetos de que se ocupa¹³. As teorias e metodologias consolidadas a partir desse núcleo foram indispensáveis para o desenvolvimento e a consolidação do campo¹⁴. Ao lidar com dimensões qualitativas e quantitativas; sujeito e estrutura; natureza e história; objetividade e subjetividade⁸, representaram a base da inovação e da práxis em SC⁴. A contribuição da teoria crítica nas análises desenvolvidas permite então repensar o método e o processo de construção de enunciados científicos, não apenas mensurando, mas contextualizando socialmente o processo saúde-doença.

As Ciências Humanas e Sociais ajudam também a reconfigurar o núcleo da Epidemiologia, inserindo elementos conceituais e metodologias que a dotam de uma visão crítica ou social, e fornecem bases conceituais de distintos domínios disciplinares ao núcleo das Políticas, planejamento e gestão em saúde⁸. Assim, ainda que a Epidemiologia predomine, o núcleo das Ciências Humanas e Sociais vem fortalecendo as bases epistemológicas do campo e gerando desdobramentos operacionais mais consistentes, tanto no âmbito das práticas quanto nos locais de formação e de geração de conhecimentos em saúde¹⁴. Contudo, cabe salientar que a incorporação das Ciências Humanas e Sociais ainda não ocorreu em sua plenitude, havendo espaço para considerações mais refinadas da subjetividade produzida e produtora da práxis em saúde, projeto que vem ganhando força na produção mais recente¹⁵.

Por fim, o núcleo das Políticas, planejamento e gestão em saúde incorpora elementos conceituais das Ciências Humanas e Sociais à dimensão política, enfatizando questões vinculadas às relações de poder, bem como àquelas referidas no planejamento e no estabelecimento de diretrizes, planos, programas e ações em âmbito populacional, e suas implementações e avaliações¹⁶.

A SC como campo científico assumidamente interdisciplinar, atrai profissionais de diversas origens e incursiona por outros campos científicos mediante seus três núcleos fundamentais de saberes⁸. Isso se torna evidente nas últimas duas décadas, quando a SC passa a refletir sobre e se ocupar da promoção da saúde através da cultura corporal do movimento humano e, para tal, se aproxima da EF¹¹. No entanto, antes de analisarmos as interfaces entre ambos, cabe recuperarmos as origens, a trajetória e a constituição do campo da EF.

Educação Física como campo de saberes e práticas

O campo da EF brasileira se constitui apoiado no modo de produção capitalista da primeira metade do século XX, quando a prática sistematizada de movimentos físicos estava a cargo das instituições militares. Afiliado aos pensamentos nacionalista, militarista e biomédico, buscava “educar” o corpo para a produção e o combate na perspectiva da aptidão física, da eugenia e da segurança nacional¹⁷.

Tentativas de avanço de teorias críticas da educação na EF foram abortadas pelo golpe militar de 1964 que importou o modelo americano de esporte competitivo para o Brasil, bastante apropriado à ocasião por defender o individualismo disciplinado, o autossacrifício e o devotamento ao país como causa comum¹⁸. A EF brasileira incorporou, assim, saberes e práticas que buscavam o aprimoramento físico e técnico do indivíduo apoiado nos pressupostos da racionalidade, produtividade e eficiência mecanicista¹⁹. É nesse contexto sociopolítico que surgem os primeiros cursos de pós-graduação em EF, centrados na vertente biológica, fortemente marcados pela fisiologia do exercício e pela cinesiologia, e sem relação com o contexto social, pedagógico ou sanitário⁵.

A partir de 1980, refletindo o processo político de redemocratização do país, num movimento epistemológico próximo ao da SC, a EF incorpora efetivamente disciplinas relacionadas às Ciências Humanas e Sociais, e passa a realizar reflexões críticas sistemáticas em busca de seus propósitos voltados à educação e à sociedade, fundamentadas principalmente no materialismo dialético e respaldadas pela concepção histórico-crítica da Filosofia da Educação^17,20. Ao mesmo tempo, as academias, suas diferentes modalidades de exercícios e a visão da aptidão física (fitness) passam a ser amplamente divulgadas no Brasil como essenciais à saúde²¹, numa perspectiva biomédica, individual e de consumo. Esses dois movimentos, contraditórios, exacerbam os embates epistemológicos e as disputas político-ideológicas entre os saberes sociais e biológicos tanto no plano conceitual quanto na práxis do campo²². No entanto, nesse período não se observam análises ou críticas sistematizadas questionando o paradigma hegemônico da aptidão física como sinônimo de saúde²³.

Nos anos de 1990 – com a rápida ampliação e diversificação do mercado de trabalho, que passa a incluir: áreas de atuação referentes aos bens e serviços²⁴; a expansão acadêmica, com abertura de inúmeros cursos de graduação e pós-graduação²⁵; a reestruturação e a divisão dos cursos de formação em licenciatura e bacharelado²⁶; o reconhecimento da profissão como pertencente à área de saúde²⁷ e a regulamentação da profissão²⁸ – o campo da EF dá seguimento às discussões epistemológicas buscando definir seu estatuto científico. No entanto, encontra dificuldades em delimitar objetos, métodos e linguagens próprios, retardando sua consolidação no campo cientifico^5,20. Nesse período, debates inaugurais sobre EF e saúde foram observados, quando algumas instituições de ensino superior buscaram dar identidade à formação do bacharel com ênfase na saúde. Entretanto, como aponta Carvalho²⁹, grande parte desses esforços careceu de um olhar ampliado sobre o conceito de saúde.

Sem concordância sobre sua identidade e, ainda menos acerca das modalidades de formação⁷, o campo da EF cresce e se estabelece marcado por uma miríade de significados, em que o uso de uma diversidade de conceitos e classificações amplia as dificuldades de entendimento a respeito das propostas de formação, intervenção e investigação do campo. Constata-se um intenso debate, no qual várias denominações, conceituações e classificações são propostas para se analisar o mesmo fenômeno, a partir de uma confusão entre os objetivos e a natureza do termo utilizado^20,22. Termos como exercício, esporte, atividade física, ginástica, cultura corporal, movimento humano, prática corporal, motricidade, educação física e outros³⁰ circulam em espaços e discursos distintos, ora como sinônimos, ora marcados por algumas especificidades que os afastam, em um movimento permanente entre senso comum e conceitos científicos^5,31.

Não sendo propósito deste texto aprofundar a reflexão epistemológica sobre esse movimento, é importante destacar a tensão entre estruturas que operam tanto no plano conceitual quanto na práxis do campo. Como exemplo, destacamos o termo atividade física, muito utilizado no cotidiano leigo e de práticas contemporâneas em saúde, e que mantém ligações intrínsecas com o paradigma biologizante da aptidão física e com o conceito de risco subjacente ao discurso corrente sobre o sedentarismo²⁹. Em contrapartida, termos como práticas corporais e cultura corporal do movimento, dentre outros, buscam explicitar o caráter complexo do fenômeno e suas várias ligações sociais³². Num esforço analítico para sintetizar algumas convergências do campo, ainda que para isto tenhamos que atenuar diferenças e incorrer em simplificações, optamos por adotar, em consonância com o documento oficial das diretrizes curriculares nacionais para os cursos de graduação em EF³⁰, que o objeto de estudo e prática da EF é o movimento humano, reconhecendo o caráter polissêmico do termo.

Entretanto, após “definir” o objeto, precisamos ainda identificar um núcleo básico que dê identidade ao “pensar” e ao “fazer” na EF¹⁹. Seguindo o esforço de síntese a partir da multiplicidade de posições e formulações epistemológicas que existem, é possível identificar alguns pressupostos comuns que subjazem às proposições, permitindo distribuí-las em duas vertentes principais: a científica e a pedagógica²². Em linhas bastante gerais, a primeira se compõe de formulações – como a cinesiologia de Tani³³; a ciência da motricidade humana de Manuel Sérgio³⁴; as ciências do desporto de Gaya³⁵; e a ciência do movimento humano de Canfield³⁶ – que buscam a constituição de uma ciência autônoma substitutiva às abordagens disciplinares. Já a segunda se apoia em outro conjunto de saberes – tais como a prática pedagógica da EF como eixo integrador de Bratch¹⁷; a EF como teoria da prática de Betti³⁷; o papel mediador da EF de Lovisolo³⁸; e a EF como ciência da e para a prática interdisciplinar de Gamboa³⁹ – que refletem sobre a EF como uma prática pedagógico-social, com ênfase no seu papel educador mesmo na perspectiva científica.

A despeito de a fundamentação do campo científico da EF ocorrer na interface dos campos das Ciências Naturais com as Ciências Humanas e Sociais – lembrando a adjetivação “educação” que transpõe as Ciências Naturais – destacamos a posição hegemônica do modelo biomédico e a ausência de uma interdisciplinaridade no campo^40,41, explicitada quando a EF é inserida na denominada “grande área da Saúde” no sistema de avaliação da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)^20,25. Em consonância com outros cursos da área da saúde, a EF se configura predominantemente reduzida aos parâmetros da racionalidade científica moderna, derivados do método experimental e da tradição quantitativa de pesquisa, que deixam como legado a fragmentação e a neutralização de dimensões subjetivas fundamentais ao estudo da vida, da saúde, do corpo e de suas relações com o movimento humano⁴².

Tal concepção de ciência tem um óbvio impacto na produção e definição dos núcleos de saberes em EF. Apesar de, na teoria, haver um reconhecimento do caráter multidisciplinar – expresso na definição dos conteúdos curriculares da formação: relação ser humano-sociedade, biologia do corpo humano e produção do conhecimento científico e tecnológico³⁰ – na realidade, a EF constrói sua base cognitiva de forma fragmentada, com hegemonia biodinâmica⁴¹. Empresta da Medicina conteúdos que permitem a análise do corpo e se aproxima da Educação para construir a essência de sua prática^17,40.

Essa luta entre os campos da Educação e da Saúde (na visão hegemônica da aptidão física) pelos monopólios da autoridade e da competência científica se reflete também na atuação profissional em EF²⁰. A despeito das inúmeras possibilidades de atuação – que contemplam o movimento humano em diferentes modalidades (exercício, ginástica, jogo, esporte, luta/arte marcial, dança) e perspectivas (prevenção, promoção, proteção e reabilitação da saúde; formação cultural; educação e reeducação motora; rendimento físico-esportivo; lazer; gestão de empreendimentos relacionados a estas temáticas; dentre outros)³⁰ – os campos clássicos de intervenção profissional, que recebem quase a totalidade dos egressos que atuam na EF, são escolas e academias⁴³.

O tensionamento culmina com a divisão dos cursos em licenciatura e bacharelado²⁶, embora até recentemente a Resolução CFE 03/1987 não havia ocasionado resultados práticos quanto à diferenciação da formação. A questão ideológica do debate é a característica eminentemente pedagógica da prática em EF, a despeito do lócus de atuação. Politicamente, o Conselho Federal de EF (CONFEF) tenta garantir a atuação exclusiva dos bacharéis nos espaços não escolares já que o Ministério da Educação exige a formação em licenciatura para atuação nas escolas.

Não obstante os embates entre biológico e social, saúde e educação, bacharelado e licenciatura (tanto no plano conceitual quanto na práxis) destacamos que, no sentido mais geral e difundido, o campo da EF sempre buscou promover a aptidão física e a saúde expressas pela capacidade de trabalho e/ou de rendimento individual, adotando primordialmente a concepção anátomo-fisiológica de corpo a ser desenvolvido numa perspectiva técnico-desportiva^17,40. Assim, a transdisciplinaridade exigida pelo objeto de estudo e prática da EF continua reduzida à dualidade fragmentada, que cria modelos ideais fechados para fenômenos sociais complexos que se manifestam dinamicamente nos espaços sociais, gerando desafios e impasses teóricos e práticos e dificultando o avanço do campo^39,41.

No século XXI, as novas relações e organizações sociais (tal como a globalização); as mudanças sociossanitárias decorrentes dos aumentos da expectativa de vida, do excesso de peso e da prevalência de doenças crônicas; e as transformações nas relações do homem com seu corpo em movimento no lazer, no trabalho e no deslocamento, tornam imprescindível repensar as necessidades humanas e valorizam a atividade física como elemento chave na promoção da saúde¹. Esse contexto favorece o encontro dos campos científicos da EF com a SC no Brasil, ainda que muito baseado na perspectiva do risco⁴⁴.

A publicação da Política Nacional de Promoção da Saúde¹, que institucionaliza no nível Federal as atividades físicas/práticas corporais como ações prioritárias de promoção da saúde, e seus desdobramentos – a criação dos Núcleos de Apoio à Estratégia Saúde da Família com oportunidade para o profissional de EF², a criação de Programas como o Academia da Saúde³ e a gradual inserção da EF no Pró-Saúde (Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde)⁴⁵ e no PET-Saúde (Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde)⁴⁶ – passam a demandar uma nova dinâmica nos espaços de formação e no mercado de trabalho da EF, que agora inclui os serviços públicos de saúde. No início, a concepção de EF levada a interagir com a SC refletia o modelo de valorização da atividade física como fator de promoção da saúde (em sua perspectiva comportamentalista do controle de riscos), promovendo o melhor ajuste do homem à sociedade capitalista através de uma boa aptidão física^31,44. Não obstante, é importante citar o processo de revisão da PNPS que ocorreu em 2014 com o intuito de superar ou ao menos minimizar o caráter epidemiológico, reprodutor da responsabilidade individual nos discursos e práticas governamentais em promoção da saúde⁴⁷.

Conforme apresentaremos a seguir – apesar de ainda manter algumas características e tensões manifestas nos campos de origem, como a polarização entre as abordagens biológica e social – a constituição da EFSC promoveu um conjunto intrincado de movimentos epistemológicos e políticos que permeiam e modificam os campos de origem, abrindo possibilidades de reflexões em busca de paradigmas capazes de subsidiar projetos inovadores de movimento humano voltados para a saúde, em sentido complexo e multidimensional, tal como exigem os desafios contemporâneos à saúde e à vida⁴⁴.

Educação Física em Saúde Coletiva: que campo é este?

O arcabouço teórico-metodológico da Epidemiologia moderna é um dos primeiros fundamentos de vinculação entre a EF e a SC. Estudos inaugurais sobre a relação entre atividade física e doenças cardiovasculares desenvolvidos em Londres, comparando a taxa de mortalidade entre carteiros e trabalhadores de escritório do serviço postal e entre motoristas e cobradores dos ônibus de dois andares, mostraram que atividades ocupacionais com maior gasto energético estavam associadas com menor mortalidade por doenças coronarianas⁴⁸.

A partir da segunda metade do século XX no Brasil, as “transições epidemiológica, demográfica e nutricional” redirecionam significativamente o foco das pesquisas epidemiológicas para a obesidade e as doenças crônico-degenerativas, exigindo novos investimentos metodológicos e inserindo de vez o sedentarismo como fator determinante de agravos à saúde. Assim, o cenário de embates que marcam a Epidemiologia no campo da SC se replica no campo da EF. Hoje abundam estudos epidemiológicos que consistentemente demonstram a associação entre maiores níveis de atividade física e/ou aptidão física e a diminuição no risco de doenças crônicas⁴⁹.

A “Epidemiologia da atividade física e saúde” transcorre fundamentada nas Ciências Biológicas, naturaliza a linguagem do risco e desconsidera a natureza multidimensional de fenômenos como a saúde e o movimento. A operacionalização do método ganha destaque em detrimento das reflexões teóricas acerca das relações humanas mediadas pelo movimento corporal, fixando-se no seu desfecho: a aptidão física. Ao adotar um âmbito mais técnico e se afastar das abordagens sociais com suas reflexões teóricas e epistemológicas, a “Epidemiologia da atividade física” contribui mais para a fragmentação de saberes e práticas em EF e Saúde do que para sua construção em fundamentos interdisciplinares^40,41. Reproduz, mais uma vez, a força do método em detrimento do enunciado, uma das marcas da racionalidade científica moderna, se identificando fortemente com a economia dominante no campo científico⁴².

Esse processo, evidentemente, não se dá sem embates. O movimento de resistência ao modelo científico hegemônico da EF a partir das teorias críticas da Educação³¹ se fortalece ao se aproximar dos programas de pós-graduação em SC como loci privilegiados para atender às demandas por formação crítica¹¹. Ainda que em proporções minoritárias, o núcleo “Epidemiologia da atividade física” vai ampliando a visão de seus objetos de estudo mediante o emprego dos aportes da Epidemiologia Social, articulando informações sobre comportamentos e agravos ao contexto nacional de fortes iniquidades histórico-sociais, possibilitando novas frentes de estudo e atuação⁴⁹.

O encontro com as teorias críticas da SC resulta ainda no aumento significativo de estudos e publicações sobre o caráter social e humano do movimento e da saúde^44,50, incluindo estudos sobre a formação em EFSC^51-54 e análises e avaliações mais politizadas de programas e ações governamentais de combate ao sedentarismo e da atuação do profissional de EF na promoção da saúde^23,55-58.

Assim, as reflexões abarcadas pelas Ciências Humanas e Sociais em EF e Saúde implicam na reorientação do que a EF reconhece como saúde. Há que se distinguir a aproximação inicial da EF com as Ciências Humanas e Sociais nos anos de 1980, que realizou reflexões embasadas nas teorias críticas da Educação, desta reaproximação atual desencadeada pelo contato com a SC. Esses referenciais, seminais na conformação do campo da SC, trouxeram ao da EF questionamentos acerca dos fundamentos e subjetividades implicadas com o movimento humano e de seu alcance para descrever e explicar questões como determinação social do sedentarismo, da saúde e de outros fenômenos que escapam aos modelos causais lineares, configurando, gradualmente, novos objetos de estudo e atuação^50,53.

A reaproximação da EF com as Ciências Humanas e Sociais pela via da SC tem ainda maior relevância se a pensarmos contextualizada no momento pós-divisão da formação profissional em licenciatura e bacharelado quando, grosso modo, a primeira opção de formação manteria o legado das reflexões pedagógicas de cunho Humanístico e a segunda estaria fadada quase que exclusivamente às Ciências Biológicas, não fosse o encontro com a SC^40,41,59. Entretanto, esta perspectiva não indica que o desenvolvimento da EFSC se aproxime apenas do conjunto de saberes e práticas do bacharelado. Pelo contrário, o caráter transdisciplinar da SC vem sendo fortalecido a partir de propostas intersetoriais como, por exemplo, o Programa Saúde na Escola⁶⁰ e o Pró/PET-Saúde, programas desenvolvidos em parceria pelos Ministérios da Saúde e da Educação^45,46.

Embora existam registros de produções científicas com enfoque social que reconhecem a natureza multidimensional e holística da relação homem-movimento-sociedade-saúde no campo da EF desde meados de 1990²⁹, o aumento desse tipo de produção é indiscutível. Hoje contamos com reflexões que permitem “pensar” a EF e a saúde como possibilidades de realização humana, incluindo o lugar dos atores sociais em suas relações coletivas; a compreensão e a inclusão das subjetividades como fenômenos situados no seu contexto histórico; a análise crítica no estudo de intervenções e na formação de profissionais; e a revisão da práxis e dos paradigmas dominantes no mundo da ciência, dentre tantos outros^{23,44,50,51,53,54,56-59}.

Quanto a análises histórico-críticas de políticas e programas sociais, podemos afirmar que essas são mais comuns ao campo da EF partindo de olhares sobre o Esporte, o Lazer e a Educação^20,61. No entanto, análises voltadas a apontar os limites e as contradições políticas da EFSC são mais escassas. A materialização desse terceiro núcleo de saberes - “Política, planejamento e gestão em EF e Saúde” - vem sendo possível apenas na última década, quando as atividades físicas/práticas corporais são assumidas como prioridade no complexo conjunto de políticas, estratégias e programas de combate às doenças crônico-degenerativas e de promoção da saúde formuladas no âmbito do Estado brasileiro^1-3,45-47,60.

Acompanhando o aumento recente de programas e financiamentos relativos à atividade física e saúde, alguns trabalhos vêm tentando dar maior visibilidade ao pensamento crítico, denunciando o caráter intrinsecamente epidemiológico, reprodutor do capital e da responsabilidade individual nos discursos e práticas governamentais formuladas a partir de estudos que defendem a relação entre atividade física e promoção da saúde^47,55,62-64.

Não obstante esses avanços, gostaríamos de destacar alguns aspectos que ainda consideramos desafios ao campo da EFSC. Primeiro, apontamos fragilidades e inconsistências epistemológicas e a necessidade de maior embasamento teórico-metodológico em algumas das produções contemporâneas. Se por um lado, a “atividade física” ganha lugar na SC, esta, mesmo que de forma disfarçada, mantém o espaço dos referenciais biomédicos e normalizadores. Por outro lado, a inserção de termos como “práticas corporais” tenta trazê-la para dentro das perspectivas socioculturais, destacando assim suas distinções^31,41,44. No entanto, muitos pesquisadores desconsideram esse tensionamento em suas análises.

Segundo, os desdobramentos operacionais, ou seja, as repercussões desses estudos nas práticas em saúde e nos locais de formação ainda são tímidos⁵⁹. A concretude das ações da EFSC, tanto no âmbito da formulação quanto da execução, ainda evidencia a “crise epistemológica e de identidade” dos campos originais²³. O terceiro desafio se refere à construção interna da interdisciplinaridade na EFSC. A despeito da aproximação entre os três núcleos de saber – Epidemiologia, Ciências Humanas e Sociais e Políticas na EFSC – essa dinâmica simultaneamente explicita e aprofunda as tensões conceituais que busca enfrentar. A exigência de foco nas ações e resultados concretos e imediatos no âmbito das “Políticas em EFSC” pode afastar os atores da necessária reflexão conceitual acerca dos paradigmas em disputa.