versão impressa ISSN 1414-8145versão On-line ISSN 2177-9465
Esc. Anna Nery vol.23 no.4 Rio de Janeiro 2019 Epub 14-Out-2019
http://dx.doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2019-0162
Identidade de gênero é a forma como a pessoa se identifica aos gêneros, podendo ser o masculino ou o feminino ou às outras identidades não binárias, e a orientação sexual se relaciona à atração sexual, afetiva e emocional por gênero semelhante, diferente ou gêneros múltiplos. Para compreender a população LGBTI+, ainda é necessário reconhecer as diversidades de expressão de gênero, como no caso das populações cross-dresser e queer, e de sexo biológico, como o caso da população intersexual.1
Dentre as diversas siglas disponíveis para caracterizar os grupos de lésbicas, gays, bissexuais, pessoas trans, travestis, intersexuais, e todas outras identidades de gênero e orientações sexuais, a sigla LGBTI+ será utilizada neste estudo compreendendo as múltiplas possibilidades de existência que não sejam as cis-heteronormativas, em atenção aos termos e às definições acerca das diversidades sexuais e de gênero, conforme o Manual de Comunicação LGBTI+ da Aliança Nacional LGBTI de 2018.1
O direito à saúde foi reconhecido como direito humano na Declaração Universal dos Direitos Humanos em 1948 e influenciou as Cartas Constitucionais dos países no período pós-guerra. Inclui-se nesse rol o Brasil, que incorporou a saúde como direito social na Constituição de 1988, com garantias de acesso universal e gratuito à saúde pela população. Não obstante, observa-se que entre a previsão legal e sua efetiva materialização há diversos problemas que geram exclusão social no campo da saúde pública.2
No que compete a identidade de gênero e orientação sexual, estas foram reconhecidas como direitos humanos pela Organização das Nações Unidas e pela Organização dos Estados Americanos, desencadeando toda uma série de documentos que tratam da proteção e da não discriminação a este grupo populacional.3 Porém, no campo da saúde, a exemplo do que ocorre com a população em geral, após 30 anos da promulgação da Constituição Brasileira, observam-se desigualdades no acesso a este direito fundamental, principalmente pelas minorias sociais, como a população LGBTI+.4
As instituições de saúde devem ter um ambiente acolhedor, livre de preconceitos e atenção integral à população LGBTI+, com reconhecimento de suas especificidades na oferta de ações e serviços correspondentes.5 Não obstante, a população LGBTI+ se encontra marginalizada nos serviços de saúde devido ao preconceito e ao estigma que sofrem, que aliado à falta de conhecimento dos prestadores de cuidado de saúde e à fata de sensibilidade às suas necessidades, acarreta prestação de serviços de má qualidade.6
No Brasil, a população LGBTI+ também está entre as minorias sociais marginalizadas com menor acesso aos serviços de saúde, e não recebe a devida assistência em face aos julgamentos e juízos de valor de profissionais dos serviços de saúde, cuja discriminação existe em diversos espaços da sociedade e também nos lugares de produção do cuidado.7 Estudo de revisão que analisou produções de 2004 a 2014 evidenciou que a orientação não heterossexual foi um fator determinante nas dificuldades de acesso à atenção à saúde, com recomendações de que se ampliem os estudos e debates sobre o tema, para que haja valorização de profissionais e serviços de cuidado à população LGBTI+.8
Portanto, este artigo objetiva refletir sobre as abordagens da saúde da população LGBTI+, a Atenção Primária à Saúde e a Enfermagem no cuidado a esta população.
Discutir as particularidades e demandas em saúde da população LGBTI+ no Brasil é um grande desafio. Pesquisa de revisão, realizada a partir da publicação da Política Nacional de Saúde LGBT, compreendendo o período de 2011 a 2016, concluiu que o histórico do cuidado em saúde a esta população se vincula à prevenção de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST).9 Este histórico contribuiu para a discriminação institucional e os preconceitos de profissionais de saúde e, mesmo após a Política, não se identificam no meio acadêmico artigos sobre os avanços na atenção à saúde da população LGBTI+.9
O conhecimento das principais demandas da população deve nortear a prática. Por exemplo, o alto índice de violência sofrido por esse grupo social, resultado da LGBTIfobia, deve despertar no profissional de saúde a investigação de possíveis violências que a pessoa possa estar sofrendo no âmbito familiar, escolar, de trabalho ou na sua comunidade. Estudo realizado na Itália com 1000 pessoas do grupo LGBTI+ evidenciou experiências de violência que indicam a necessidade de melhorias nas iniciativas políticas para reduzir esta situação.10 E outra pesquisa mostrou que quando se aplicam leis antidiscriminação de grupos sexuais minoritários (LGBTI+) há uma sinergia com a utilização de cuidado de saúde de rotina, que pode contribuir para proteção da saúde da população de mulheres lésbicas e homens gays.11
Pessoas LGBTI+ que apresentam uma expressão de gênero e comportamento não estereotipados podem passar despercebidas dentro dos consultórios. Considerando a pluralidade, a diversidade e que as pessoas não seguem um padrão, a anamnese deve ser minuciosa e ampliada, atenta às possíveis respostas humanas e aos contextos de vida de cada pessoa, e toda a terapêutica deve se basear na participação, no respeito à autonomia e aos projetos de vida dos usuários por parte da equipe interdisciplinar de referência e eventuais apoiadores.12
A Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais traz para o debate a importância de se conhecer os determinantes sociais da saúde dos indivíduos que resultam diretamente em sua qualidade de vida.5 No entanto, chama a atenção o fato de que a população LGBTI+ está reproduzindo suas vidas nos territórios, mas estão morrendo. Estudo de revisão informa que os assassinatos de pessoas LGBTI+ evidencia a manutenção da heteronormatividade, e especialmente a eliminação de travestis expressa um processo de higienização social, indicando que as políticas públicas de segurança para LGBTI+ precisam considerar as categorias de gênero e cultura LGBTIfóbica para fazer frente a tais crimes.13
No que tange aos dados relativos às pessoas transexuais no país, há subnotificação de assassinatos, e mesmo assim se ressalta que o Brasil ocupa lugar de liderança do ranking mundial de mortes desse grupo, cujos dados entre 01/10/2017 e 30/09/2018 informam 167 assassinatos, seguidos de 71 mortes no México, 28 no EUA e 21 na Colômbia no mesmo período.14 Algumas das propostas levantadas pelo Grupo Gay da Bahia para combater a violência aos LGBTI+ é a educação sexual e de gênero para a população em geral e a criação de políticas públicas na área da saúde.15
Ressalta-se que a expectativa de vida de pessoas transexuais é de 35 anos, quando para a população em geral é de 74,9 anos.16 Além da transfobia, as mortes não-violentas das pessoas trans se relacionam às complicações por infecção do HIV e àquelas devido à modificação corporal sem orientação médica.16 O respeito ao uso do nome social, ferramenta essencial para diminuir a discriminação da população trans nos serviços de saúde,17 e não compreender a redesignação sexual como único desfecho desejado por esta população18 também devem ser observados. Soma-se a isso o fato de que a população LGBTI+ está mais vulnerável ao uso de substâncias, às ISTs, aos cânceres, às doenças cardiovasculares, à obesidade, ao bullying, isolamento, à rejeição, ansiedade, depressão e ao suicídio em comparação com a população em geral.6
Diferente das pessoas cis-heterossexuais, as pessoas que integram a população LGBTI+ precisam se assumir publicamente em vários momentos da vida, afirmando-se em suas orientações sexuais e identidades tanto para si quanto para sua família, amigos, colegas de trabalho, em todos os contextos que estiverem inseridos. A população bissexual é frequentemente invisibilizada, inclusive por profissionais de saúde da APS,19 e dentre as demandas específicas desta população estão a necessária diversidade de métodos de prevenção contra ISTs frente às diversas práticas sexuais que esta população possa, mesmo que não necessariamente, adotar.20
Esse processo de aceitação pessoal, familiar e social pode desencadear vários problemas relacionados à saúde mental. Pesquisa realizada nos Estados Unidos com 577 pessoas do grupo LGBTI+ revelou que experiências preconceituosas e discriminatórias podem contribuir para o aumento de transtornos mentais.21 No Brasil, pesquisa realizada com 19 jovens homoafetivos evidenciou que os sofrimentos psíquicos que os acometem são oriundo de preconceitos, regras heteronormativas, estigmas, reclusões, perdas e solidão, que os levam, por vezes, à ideação suicida, o que gera demanda aos serviços e profissionais de saúde, no que pese à saúde mental, em face de o suicídio se configurar em um grave problema de saúde pública.22
A Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) nos desafia a promover a saúde considerando os determinantes sociais da saúde da população. Alguns de seus valores fundantes são o respeito às diversidades, incluindo a orientação sexual e a identidade de gênero; a justiça e a inclusão social.23
No Brasil, a Atenção Primária à Saúde (APS), ou Atenção Básica (AB), está implantada como uma política de Estado, sendo a porta de entrada principal e prioritária aos serviços de saúde, na coordenação do cuidado e referência na Rede de Atenção à Saúde. A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) foi lançada em 2006 e revisada em 2011, com ampliação do acesso, da cobertura e resolubilidade, em um movimento de consolidação da APS. Não obstante, em 2017 ocorreu nova revisão da PNAB com mudanças importantes, cujas críticas abarcam a preocupação com a oferta de cuidados mínimos, em uma concepção de APS seletiva; no entanto, a expectativa de alguns especialistas é que os interesses confluam para uma APS acessível e resolutiva, com fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS).24
Ressalta-se que, como política de Estado e sustentadora do SUS, o atendimento na APS deve respeitar seus princípios fundamentais, considerando a singularidade, a inserção cultural, os determinantes e condicionantes sociais da saúde da população, cujas ações devem convergir para a proteção, prevenção, recuperação e promoção da saúde. Nesse sentido, esforços devem ser feitos para minimizar as desigualdades e a exclusão de grupos sociais, atendendo a diversidade humana, e neste grupo se inclui a população LGBTI+.
A vulnerabilidade da população LGBTI+, o direito ao acesso universal e gratuito à saúde, assegurado pela Constituição, e o papel da APS são aspectos a serem considerados no cuidado a este grupo populacional. Contudo, apesar da expectativa apontada anteriormente, as mudanças na PNAB ameaçam essa conquista, haja vista a revisão do texto da nova política indicar uma relativização da cobertura, pois não se compromete com a adoção de parâmetros para favorecer um processo mais qualificado de atenção progressiva.25
No Brasil, o marco das políticas públicas de saúde voltadas à população LGBTI+ é a década de 1980, a partir da epidemia da Aids, que facilitou as lutas em defesa dos direitos sexuais, com atributo de grupo de risco para ISTs e Aids a esta população e posterior avanço para uma atenção à saúde com vistas a um cuidado integral.9
Tendo em vista este cuidado, a estrutura da APS brasileira compreende a atuação de uma equipe multidisciplinar dentro de uma Unidade Básica de Saúde (UBS). Dentre as diversas composições que uma equipe atuante na APS pode ter, destaca-se a equipe de Saúde da Família (eSF), sendo ela a estratégia prioritária de organização das equipes da APS brasileira. A eSF é composta por um médico e uma enfermeira (preferencialmente os especialistas em Saúde da Família), o auxiliar e/ou técnica de enfermagem, agentes comunitárias de saúde, podendo fazer parte desta composição, agentes de combate a endemias e profissionais de saúde bucal.26
A atuação da enfermeira na APS como membro de uma equipe de Saúde da Família implica no desempenho de funções pautadas nos princípios do SUS que, por princípio, não admite exclusões de qualquer natureza e tem o dever de promover a equidade. E, neste interim, de acordo com a PNAB, a enfermeira responsabiliza-se por realizar e supervisionar o acolhimento, assim como realizar a estratificação de risco, em qualquer etapa do ciclo de vida do indivíduo, sendo quase sempre a primeira profissional de nível superior que os usuários têm contato quando procuram por atendimento em uma Unidade Básica de Saúde.
No contexto da APS, além da demanda do programa que compreende as consultas agendadas, também se trabalha com a demanda espontânea que pode ser aquela relacionada a um quadro agudo ou a uma queixa que o usuário julga ser importante naquele momento. Nos dois tipos de demandas, a enfermeira está apta para atuar, com resolutividade e conclusão do atendimento de forma autônoma ou pode direcionar o usuário para outro profissional.
No tocante à enfermagem, destacam-se dois importantes campos de atuação, a consulta de enfermagem e o desenvolvimento de grupos educativos, seja na UBS como nos outros espaços disponíveis no território, como em igrejas, escolas e associações de moradores. Não obstante, no âmbito da consulta de enfermagem na Estratégia de Saúde da Família os estudos apresentam-se muito limitados às linhas de cuidado como hipertensão, diabetes, saúde da mulher (heterossexual) e da criança, embora haja alguns estudos sobre a população LGBTI+.27,28 Apesar do relato das especificidades, determinantes sociais de saúde e iniquidades, debater o cuidado da enfermeira à população LGBTI+ no âmbito da APS brasileira importa no conjunto de ações que visam dar visibilidade e legitimar o espaço dessa profissional no acolhimento e atendimento à população LGBTI+.
Nesse contexto, a APS se configura como uma ferramenta fundamental para o processo de educação e difusão de informações qualificadas que auxiliam no processo de conscientização da população. Enfermeiras podem ocupar lugar de destaque nesse investimento, por meio da educação em saúde em grupos educativos na comunidade e dentro das escolas, abordando dentre muitos temas, a cultura da paz e os direitos humanos.
Mas é preciso considerar que, para ser efetiva, a atuação profissional precisa vencer desafios e barreiras que interditam o atendimento. Em relação aos profissionais de saúde, estudos apontam que um em cada cinco LGBTI+ não revela sua orientação sexual para o profissional de saúde durante o atendimento, pessoas transexuais tendem a evitar a procura por atendimento de saúde mesmo quando doentes e existem até mesmo casos relatados de negação de atendimento ao público LGBTI+, tudo isso resultado do medo da discriminação pelos profissionais e o serviço de saúde.29
Pesquisa realizada com 14 médicos atuantes em unidades básicas de saúde de uma capital do Nordeste do Brasil evidenciou que nenhum deles recebeu capacitações para a saúde da população LGBTI+ e que as Diretrizes Curriculares do Curso de Medicina não contemplam os aspectos mais expressivos da saúde desse grupo populacional.30 E um estudo de revisão sobre a assistência de enfermagem à população trans evidenciou 11 publicações no período de 2005-2011, majoritariamente do exterior, com somente uma publicação brasileira.31 Os resultados mostram que poucos enfermeiros se sentem aptos a atenderem a essa população, falta conhecimento e competência para a interlocução com pessoas trans e para lidarem com a diversidade de gênero na prática profissional, havendo necessidade de aumentar ou incluir conteúdos nos currículos de enfermagem.31
Corroborando com esse dado, um estudo com 19 estudantes de uma universidade federal da região Sul do Brasil evidenciou fragilidades em seus conhecimentos, tanto sobre os conceitos de homo e de bissexualidade quanto à formação para o cuidado a este grupo populacional, com abordagem superficial nas aulas, levando-os à busca por atividades extracurriculares.32 Mulheres homo e bissexuais têm menos probabilidade de receber oferta para realização de exame citopatológico do colo do útero e estão expostas a violências durante o procedimento, como o uso de espéculo com tamanho inadequado e sem lubrificação necessária.33
Para avaliar os conhecimentos, as atitudes e a competência cultural de estudantes de graduação em enfermagem no atendimento da população LGBTI+, pesquisadores realizaram uma intervenção educativa e aplicaram uma Escala de Atitudes em Relação às Lésbicas e aos Homens Gays antes e após a intervenção. Os resultados evidenciaram aumento estatisticamente significativo nas atitudes positivas e no nível de conhecimentos dos estudantes e mostrou que a inclusão de conteúdos sobre a assistência à saúde da população LGBTI+ nos currículos contribuem para a promoção de competência cultural e sensibilidade dos estudantes ao tema.34
No atendimento em saúde pelo enfermeiro, a implementação do Processo de Enfermagem implica em uma coleta cuidadosa do histórico da pessoa para que o Diagnóstico de Enfermagem e o Plano de Cuidados sejam bem instruídos, em atenção às especificidades do usuário. No que se refere aos cuidados, sua prática exige compreensão do contexto social, identificação das necessidades de saúde e expectativas das pessoas que estão sob os cuidados profissionais da enfermeira.35 Por isso, é preciso que o profissional esteja bem formado para uma abordagem aberta e ampla das pessoas que buscam o cuidado.
As necessidades específicas e os desafios enfrentados pela população LGBTI+ exigem preparo e a falta de treinamento pode perpetuar o preconceito e a discriminação, resultando em cuidados de baixa qualidade e aumento na incidência de doenças e seus fatores de risco, por isso deve-se investir na educação profisional e em diretrizes práticas, para que haja oferta ampla e abrangente, científica e humana a esse grupo populacional.6 No que compete às diretrizes clínicas para a prestação de serviços de atenção primária e planejamento familiar para a população LGBTI+, estudo de revisão aponta que há evoluções importantes.36
Nesse sentido, há que se refletir e colocar nas pautas de debates este tema, tanto na formação quanto nas atividades de educação permanente nos serviços de saúde, e também nos eventos científicos da área, de modo a considerar a especificidade do contexto de saúde e de vida das pessoas LGBTI+, ampliando a conversação e compartilhando os saberes necessários às práticas de cuidado a serem incorporadas no cotidiano da APS.
Os dados e a discussão contidos neste estudo conduzem a refletir que pensar e praticar profissionalmente o cuidado à população LGBTI+ implica necessariamente em considerar sua existência e expressão, conhecer suas necessidades específicas e abordagens apropriadas na formação profissional. Considerar a pluralidade humana em suas variadas possibilidades de expressão é condição precípua para a prática do cuidado em saúde, no que pese a complexidade inerente a estes campos: saúde, enfermagem, cuidado.
Apesar de existirem, resistirem e ocuparem os espaços da sociedade, a população LGBTI+ se encontra invisível na efetivação das políticas públicas. Enquanto corpos biológicos e imersos em contextos sociais múltiplos, necessitam de atenção que envolva a saúde em seu conceito mais amplo. Ainda que a Política Nacional de Saúde LGBT tenha sete anos de existência e que um de seus objetivos seja identificar as necessidades de saúde da referida população, deparamo-nos com a necessidade de ampliação de estudos, sobretudo na Enfermagem, que tracem o perfil desse grupo populacional no que diz respeito não apenas ao campo das necessidades bio-clínicas, mas também que possam definir o perfil sociodemográfico desta população e a determinação social de sua saúde.
A população LGBTI+ como um todo possui particularidades, porém cada grupo populacional que a compõe possui especificidades que as diferenciam entre si. Há diversidades quanto à identidade de gênero, expressão de gênero, orientação sexual e de sexo biológico. A Enfermagem, ciência e arte de cuidar de seres humanos em todos os ciclos vitais e contextos de vida e que no Brasil ocupa metade dos postos de trabalho nos serviços de saúde, tem como função precípua estabelecer uma relação de ajuda a todos que estão sob a sua responsabilidade de cuidar. A população LGBTI+, enquanto um conjunto de cidadãos que faz uso do SUS, está, também, sob a responsabilidade da Enfermagem no âmbito da Atenção Primária à Saúde e, portanto, cabe a esta categoria profissional prestar assistência integral com vistas à minimização das desigualdades sofridas por esta população.
Aos profissionais de enfermagem cabe assumir a responsabilidade expressa, por princípio e natureza, na dimensão não somente política, mas ética e legal do cuidado, clamando às instituições formadoras e associações científicas, de promover o debate em prol do desenvolvimento técnico, científico, cultural e político em favor das minorias sexuais e de gênero.