versão impressa ISSN 1414-8145versão On-line ISSN 2177-9465
Esc. Anna Nery vol.23 no.2 Rio de Janeiro 2019 Epub 18-Mar-2019
http://dx.doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2018-0303
A resolutividade, um dos princípios do Sistema Único de Saúde, é definida como a exigência de que, quando um indivíduo buscar por atendimento, ou surgir um problema de impacto coletivo sobre a saúde, o serviço correspondente esteja capacitado para enfrentá-lo e resolvê-lo até seu nível de competência1. Esta é uma referência para avaliar os serviços de saúde a partir dos resultados obtidos com o atendimento aos usuários do local, porém não é um termo absoluto, uma vez que incorpora aspectos particulares de cada local2. Resolutividade pode ser compreendida, portanto, como uma resposta satisfatória do serviço à pessoa que busca atendimento para sua saúde. Essa resposta não se restringe exclusivamente a cura de doenças, mas ao alívio ou redução do sofrimento, à promoção e à manutenção da saúde.
A resolutividade pode ser avaliada a partir de dois aspectos: quanto à capacidade de atender a sua demanda e; no encaminhamento dos casos que necessitam de atendimento mais especializado e que se estendem desde a consulta inicial, exames e tratamento do usuário no serviço de Atenção Primária, até a solução do problema em outros níveis de atenção3.
Na área da saúde mental, a avaliação da resolutividade de um serviço está associada à mensuração de resultados referentes ao conjunto de ações que este oferece. Envolve o conhecimento dos profissionais sobre variáveis como condições sociais, clínicas, severidades dos sintomas, assim como condições de trabalho e moradia dos usuários4. Trata-se da capacidade de solucionar problemas de saúde de indivíduos em situação de vulnerabilidade social e biológica, garantindo acesso aos serviços e atenção das necessidades de forma integral5.
Assim, a resolutividade envolve aspectos como: acolhimento da demanda; satisfação da pessoa em relação às suas necessidades e às tecnologias oferecidas pelo serviço para atender a complexidade do nível de atenção. Também pressupõe que os serviços devem apresentar referências especializadas, garantia de acessibilidade e disponibilidade de profissionais qualificados para acolher os usuários na adesão e continuidade do tratamento. Os aspectos culturais e socioeconômicos, do mesmo modo, precisam ser levados em conta para o alcance da resolutividade quando estes aceitam ou rejeitam a patologia, incluindo as condições financeiras para subsidiar o tratamento, conforme a necessidade6.
Apesar de essa temática ter o respaldo de políticas públicas em saúde, a literatura aponta que os profissionais da Estratégia de Saúde da Família ainda desenvolvem um modelo essencialmente biomédico, com estrutura curativa, centrado na doença e arraigado ao tratamento psiquiátrico com forte medicalização, reforçando um modelo de atenção em saúde que limita ações resolutivas em saúde mental. Estes profissionais justificam este modelo de atenção pautados em sentimentos ligados à impotência, angústia e despreparo frente à execução de cuidados em saúde mental. Neste contexto, é reduzida a autonomia dos membros da equipe, comprometendo a resolutividade na Estratégia da Saúde da Família7.
A literatura reforça, ainda, algumas barreiras referidas pelos profissionais da Estratégia da Saúde da Família para inserir a saúde mental na Atenção Primária. Estes empecilhos são gerados por fatores relacionados diretamente com o campo da prática e a produção de novos modos de cuidado em saúde mental. Assim, as ações realizadas com os usuários são pouco resolutivas, centradas na doença, quando poderiam receber visitas domiciliares, participar de grupos de saúde mental e do desenvolvimento do projeto terapêutico singular, entre outras ações8.
Todavia, se evidencia a articulação das ações de saúde mental, identificando-se ações resolutivas quando ocorre integrações entre estes serviços, com inovações das abordagens psicossociais, responsabilização da pessoa com transtorno mental, da família e da comunidade juntamente com as equipes de saúde. A resolutividade é demonstrada no instante em que os envolvidos no processo de trabalho e de cuidado assumem a responsabilidade para a melhoria das condições de vida e saúde no contexto individual ou na coletividade9.
Esta premissa é comprovada no momento em que os profissionais da Estratégia da Saúde da Família e do Núcleo de Apoio a Saúde da Família interagem como equipe multidisciplinar, emergindo a necessidade de solucionar os problemas individuais e coletivos. Dessa forma, a resolutividade inspira a possibilidade de conexão de saberes, entrosamento entre os membros da equipe que valoriza sua participação no cuidado, e em consequência qualifica suas ações10.
No sentido de potencializar a resolutividade em saúde mental, as ações dos profissionais necessitam estar integradas em equipes multiprofissionais, com serviços organizados em rede de atenção em saúde. Mesmo com a mudança de modelo de atenção em saúde mental, que tem a resolutividade como um dos seus princípios, o que de fato existe são serviços de saúde com dificuldades na sua organização em termos de qualificação dos profissionais. É importante que o profissional entenda que a resolutividade das ações está relacionada com a capacidade de identificar e intervir nos riscos, nas necessidades e demandas de saúde da população, com foco na solução de problemas de saúde dos usuários11.
É fato que os dispositivos de base comunitária, apesar da mudança de paradigma que preconiza a atenção integral e resolutiva no território de vida das pessoas, enfrentam dificuldades que fazem com que a maioria não consiga seguir com as políticas preconizadas pelo Ministério da Saúde. Diante dessa lacuna, este estudo tem como objetivo identificar as barreiras e desafios enfrentados pelos profissionais para agregar resolutividade às ações de saúde mental que desenvolvem no âmbito da Atenção Primária.
Trata-se de um estudo qualitativo, realizado com trinta profissionais que atuam nas equipes da Saúde da Família de três municípios da região noroeste do estado do Rio Grande do Sul, Brasil, sendo dezessete enfermeiras, quatro médicos, cinco psicólogos e quatro assistentes sociais. Vinte e sete são do sexo feminino e três, do masculino, com idades entre 28 e 64 anos. O tempo de vínculo com serviço variou entre um e 30 anos, e o tempo de formação entre três e 44 anos. Com relação à formação profissional, os trinta participantes possuem especialização na área da saúde; e seis, além da especialização, possuem mestrado.
Os profissionais foram recrutados nas Unidades Básicas de Saúde, considerando como critério de inclusão estar desenvolvendo suas atividades laborais, no mínimo, há seis meses na Estratégia da Saúde da Família. Aqueles que se encontravam de férias ou em licença no período de coleta de dados foram excluídos do estudo. Para preservar o anonimato, os participantes foram identificados pelas letras que correspondem às suas profissões, seguido de um número que identifica a ordem das entrevistas (“E1”, “P2”, “M3”, “AS4”).
Os três municípios integrados neste estudo - identificados como município 1, 2, 3 -, são de abrangência da 19ª Coordenadoria Regional de Saúde do Estado do Rio Grande do Sul (19ª CRS/RS). As três cidades dispõem de Centro de Apoio Psicossocial (CAPS), Unidade Psiquiátrica em Hospital Geral e Unidades Básicas de Saúde com atendimento em Estratégia da Saúde da Família.
A rede de serviço de saúde do Município 1 conta com seis equipes de Estratégia da Saúde da Família, tem cobertura de 80% da população, um Centro de Apoio Psicossocial que atende pessoas adultas com transtornos mentais, problemas com álcool e outras drogas e possui um hospital geral que dispõe de 14 leitos psiquiátricos conveniados ao Sistema Único da Saúde.
O serviço de saúde do Município 2 conta com oito equipes de Estratégia de Saúde da Família com 100% de cobertura da população, um Centro de Apoio Psicossocial que atende toda a demanda do município, um hospital geral que dispõe de Unidade Psiquiátrica em Hospital Geral com dez leitos psiquiátricos conveniados ao Sistema Único de Saúde e um Centro de Referência de Assistência Social.
O Município 3 tem o serviço de Atenção Primária estruturado com quatro equipes de Estratégias da Saúde da Família, 100% de cobertura da população, um Centro de Apoio Psicossocial que atende pessoas adultas com transtornos mentais, problemas com álcool e outras drogas, um hospital geral que dispõe de Unidade de Saúde Mental com 14 leitos psiquiátricos conveniados ao Sistema Único de Saúde.
A coleta dos dados foi realizada através de entrevista semiestruturada, realizada em abril de 2018 no local de atuação dos profissionais, com horários previamente agendados. Os principais tópicos abordados nas entrevistas, por meio de perguntas diretas, foram as estratégias utilizadas e a resolutividade destas de acordo com as diretrizes da Saúde Mental na Atenção Primária. Em seguida, o profissional era convidado a refletir sobre como ele realiza o cuidado da pessoa com transtorno mental.
Os dados foram organizados e analisados de acordo com a análise temática12, a partir das seguintes etapas: pré-análise, com leitura e classificação das respostas; agrupamento das respostas semelhantes; identificação do produto das análises. Em seguida, foram criados núcleos maiores, entendidos como as temáticas de destaque, que possibilitaram a análise e a síntese interpretativa para elaboração de três núcleos temáticos, assim denominados: (1) A especificidade da saúde mental como desafio para a resolutividade das ações; (2) O desafio representado pela comunicação intersetorial e a gestão participativa nos serviços de saúde; (3) A não adesão ao tratamento das pessoas com transtornos mentais como desafios para resolutividade.
Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética da instituição ao qual está vinculado, recebendo a certificação Nº 81977318.2.0000.5324. Em seu desenvolvimento, foram respeitadas as determinações da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, que trata da pesquisa com seres humanos13.
Neste estudo, os profissionais mencionaram não ter base teórica suficiente para dar sustentação às ações específicas que as pessoas com transtornos mentais requerem no âmbito das Unidades Básicas de Saúde. Referem, como exemplo, que não sabem agir frente a uma emergência psiquiátrica, ou mesmo identificar reações adversas das medicações específicas que as pessoas com transtornos mentais utilizam.
Eu vejo que quando chega uma pessoa com transtorno mental, pensam que só a psicóloga precisa atender se for uma emergência. Ficamos sem saber o que fazer. Também sinto falta de saber mais sobre as medicações, a gente não sabe muito (P2).
Relataram também a necessidade de saber o que compete às equipes multiprofissionais no trabalho em saúde mental na Atenção Primária. Também afirmaram não conhecer suas competências específicas em termos de saúde mental, em uma Unidade Básica de Saúde, o que fragiliza a organização de suas práticas no cotidiano dos serviços de saúde.
Nós não temos todos aqueles conhecimentos de saúde mental. É preciso saber como a equipe pode trabalhar para desenvolver um bom trabalho. Então acho, assim, que os profissionais precisam ter esse respaldo, estarem se preparando, com uma boa bagagem para poder atender os pacientes (E1).
O trabalho em equipe é difícil. Vejo a questão do trabalho em equipe muito complicada, porque quando a gente fala de saúde mental, é muito difícil de trabalhar, a resposta é sempre a mesma, a gente ainda não sabe como fazer, não temos um plano de trabalho aqui (E2).
Em geral, os profissionais consideram que as demandas, em termos de saúde mental, são complexas e que não se sentem instrumentalizados para executá-las, referindo que a Educação Permanente pode proporcionar conhecimento com abordagens que possibilitem condutas adequadas às pessoas com transtornos mentais e suas famílias, conforme evidenciado nas falas a seguir:
Precisamos de especialização ou aperfeiçoamento para todos os níveis de profissionais. A equipe precisa estar qualificada para que nós tenhamos o conhecimento para fazer a abordagem, dar o seguimento e, de fato, amenizar e resolver o problema dele (E1).
O profissional precisa saber o manejo da doença mental, cuidados com a medicação, porque quem tem problema mental, a família precisa saber da doença. Falta conhecimento dos profissionais (M1).
Todos precisam de Educação Permanente. Com conhecimento, dá para atender as situações, isso é importante para desenvolver o trabalho. Aprender a fazer de acordo com as necessidades do paciente. A resolutividade é melhor, alcança resultados (E17).
Ainda tratando-se da concepção acerca do lugar onde as pessoas com transtornos mentais podem ser atendidas, os profissionais mencionaram que realizam os encaminhamentos para o Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) ou para o hospital. Consideram que este tipo de encaminhamento é uma transferência de atribuição, pois os profissionais não reconhecem como sua competência a atenção a estas pessoas na Unidade Básica de Saúde. Realizam o encaminhamento para o que consideram como serviço especializado em saúde mental, conforme demonstram os discursos a seguir:
Temos como referência de saúde mental, encaminhamentos para o CAPS, diretamente pensando em centralizar o atendimento com o acompanhamento da psiquiatria, a norma do município é encaminhar ao CAPS (E1).
Há necessidade de ter mais profissionais da especialidade psiquiatria, aqui a gente não sabe como fazer, encaminha para o CAPS que é a nossa referência (E13).
Cabe destacar que os encaminhamentos da Atenção Primária para o Centro de Apoio Psicossocial são os casos de ansiedade, depressão, esquizofrenia, entre outros transtornos. Nos casos agudos de crises, os pacientes são encaminhados diretamente aos hospitais e, posteriormente, avaliados pelos médicos psiquiatras. Os profissionais relataram que não sabem o que fazer e compreendem que o encaminhamento para os serviços especializados pode responder às necessidades da pessoa com transtorno mental.
Em casos graves, vão para o hospital. Se estão em crise, depressivos, nos casos que chegam à unidade com a doença, já são do CAPS, a gente não sabe como fazer porque não acompanha o caso, encaminha para o CAPS que é a nossa referência (E4).
Se vejo que um caso não é para mim, mas para um especialista, encaminho para o CAPS e para o hospital (M4).
Os profissionais consideraram os encaminhamentos como uma ação resolutiva que realizam, pois estão ofertando o que o município tem de mais especializado em saúde mental. Tal conduta revela o desconhecimento da mudança de modelo de atenção que preconiza ações em saúde mental, com atendimento na Unidade Básica de Saúde, incluindo avaliação clínica do profissional. Não obtendo meios para resolver a situação na Atenção Primária, realizam o encaminhamento.
Este núcleo temático está constituído pelas estruturas organizacionais dos serviços de saúde que comprometem a resolutividade das ações dos profissionais, agrupa as barreiras dos profissionais frente à organização dos serviços de saúde no que tange comunicação intersetorial e requer a necessidade de participação dos gestores municipais na organização dos serviços de saúde.
Os participantes deste estudo apontaram dificuldades na comunicação entre os serviços que atendem as pessoas com transtornos mentais, resultando no desencontro de informações entre setores, o que interfere na referência e contra referência da condução do tratamento. Identificam que a comunicação destes serviços é falha em relação aos encaminhamentos relacionados à organização de documentos de auxílio doença, investigação de violência ou negligência e abandono de tratamento. Os profissionais relatam que a falta de comunicação compromete o acompanhamento do tratamento destes usuários, comprometendo a resolutividade das ações em saúde mental, como pode ser evidenciado nas falas a seguir:
A gestão pública estar falando a mesma linguagem, mas precisa ter uma política que trabalhe juntamente com a educação. O usuário de Saúde Mental não está estático, ele circula nos locais, tem outras necessidades, precisa de serviços complementares, precisa de acesso a outros serviços. Assim, fica sem resolutividade (P1).
Falha da comunicação é na alta dos pacientes. Os pacientes acabam tomando antidepressivos pelo resto da vida, é muito remédio, e ficam dependentes químicos de remédio. Precisamos saber da pessoa (E16).
Para os profissionais, a participação dos gestores nos serviços de saúde é considerada relevante para promover políticas municipais voltadas à saúde na integralidade da atenção e resolutividade das ações. Reconhecem que a gestão dos serviços de saúde na Atenção Primária atende largos campos de especialidades, no entanto não identificam que o trabalho em saúde mental ocupe lugar nas prioridades dos gestores.
Sentimos necessidade de apoio dos gestores, sem esta ajuda a equipe não consegue trabalhar com a doença mental, a gente precisa de apoio (E2).
Necessidade de ter mais profissionais com relação à especialidade psiquiátrica (E13).
Para a rede funcionar, é preciso investimentos, precisa ter uma política que trabalhe juntamente com a educação e outros setores da gestão (P1).
Os profissionais compreendem que os gestores municipais - incluindo prefeitos, vereadores e secretários de saúde - precisam conhecer os serviços de saúde em todas as especificidades e oferecer condições em termos de qualificação profissional, de recursos humanos e materiais que são importantes para potencializar ações resolutivas no cotidiano dos serviços de saúde da Atenção Primária. Os profissionais entendem que os gestores, quando exercem a atribuição de legislar o município, têm o poder de proporcionar condições de trabalho de acordo com a demanda dos serviços de saúde, incluindo as políticas públicas de saúde.
Este núcleo está constituído pelos sentimentos e condutas das pessoas com transtornos mentais que, na percepção dos profissionais, se constituem em desafios para agregar resolutividade nas ações. Os sentimentos de negação em relação ao ser portador de transtorno mental foram identificados como barreiras para as ações. Quando não há aceitação do indivíduo para realizar seu tratamento, a ação de cuidar é limitada ao acompanhamento dos profissionais. Estas pessoas travam uma luta interna entre a necessidade de tratamento e sua aceitação, no entanto, no entendimento dos profissionais, é necessário que estas reconheçam a necessidade de realizá-lo, conforme pode ser identificado nos trechos que seguem.
Primeira coisa: trazer ao paciente a consciência de sua doença, porque não adianta dar remédio se a pessoa não sabe de sua doença. Sem consciência de sua doença o paciente não tem continuidade no tratamento (M3).
Uma interferência é o atendimento quinzenal, e também quando o paciente não aceita a doença e falta a consulta e depois demora em fazer contato novamente. Assim a gente acaba se desapropriando da história e o vínculo não fica efetivo (P1).
Quando o paciente não aceita, tudo vira desculpa, desde ser longe, que não tem transporte, que não tem como ir, quando a família não participa junto, dificulta! (P1).
Os profissionais identificaram que a aceitação e o conhecimento acerca do transtorno mental, pelos usuários do serviço, potencializam a resolutividade na atenção em saúde mental. Entretanto, quando o transtorno é identificado, o paciente, tende a ocultá-lo das pessoas de seu convívio, principalmente dos familiares, por vergonha e medo da rejeição deles. Os profissionais consideram que precisam informar sobre a condução do tratamento e que, na maioria das vezes, as dúvidas são em relação ao uso de medicamentos e os sintomas do transtorno.
A descontinuidade do tratamento também foi identificada como barreira no que tange à resolutividade do tratamento, o que compromete seu acompanhamento, resultando na recidiva dos sintomas e seu retorno para o serviço de saúde, conforme demonstrado a seguir:
Percebo a descontinuidade do tratamento, pacientes que usam uma medicação contínua, pacientes que trabalham durante o dia e não conseguem ter um acompanhamento direto. Então, passa um tempo e ele retorna em uma situação ainda pior (E8).
Quando o paciente considera que está melhor, não faz mais o tratamento, depois de um tempo reconhece que precisa continuar e então volta para nós (E16).
Neste contexto, a descontinuidade do tratamento envolve diferentes fatores. Dentre eles os econômicos, que culminam na dificuldade da manutenção do tratamento, uma vez que os medicamentos possuem alto custo financeiro e não são disponibilizados na rede pública. Outro fator que se relaciona ao diagnóstico de transtorno mental é a recusa do paciente em aderir ao tratamento, pois temem o afastamento do emprego ou até mesmo a perda deste em decorrência do estigma de portar uma doença mental.
As pessoas têm vergonha de dizer que tem problema mental, escondem, tem vergonha, não contam para os amigos, o preconceito, deixa o tratamento depois voltam para nós (E10).
Abandonam o tratamento pelo custo. Tem também a questão do benefício, aqueles que preferem deixar o familiar doente para continuar ganhando. Então ficam sempre parando e tomando remédio (P5).
Outro fator notado é a negligência e o abandono da família em relação ao tratamento. Neste contexto, as relações familiares são frágeis e não aceitam o familiar com transtorno mental por ser diferente. Assim, este estigma repercute na negligência e no abandono da família em relação à pessoa doente, repercutindo sobremaneira no não acompanhamento do tratamento medicamentoso, o que pode desencadear em agravamento dos sintomas com internação hospitalar.
A gente fica triste porque a família muitas vezes interfere e não sempre a favor, interfere contra, entende? E a gente se sente, às vezes, como se não tivéssemos feito nada, brigam em casa e não acompanham o familiar doente (E14).
A gente precisa ter calma, porque eles já perderam o respeito entre eles e a dignidade. A família precisa entender que a pessoa está doente, mas que ela pode fazer muitas coisas, mas que é difícil continuar o trabalho quando isso acontece (P5).
Os profissionais citaram ainda que não dispõem de tempo para realizar ações especificas, tais como visitas domiciliares ou grupos de saúde mental, por meio das quais obteriam informações sobre o cotidiano da pessoa com transtorno mental.
Acho que é uma questão do trabalho em rede, essa é a primeira questão: o trabalho em rede tem que funcionar. Precisamos fazer mais trabalhos com as famílias, a visita domiciliar, por exemplo, auxiliá-los nas informações que precisam, eles vão conseguir ter uma convivência melhor com esses pacientes (AS3).
Acho que tudo o que fizemos aqui é relevante, mas o vínculo com a família precisa melhorar. Ficar mais próximo deles, estão com fragilidades no vínculo afetivo e a gente está conseguindo trabalhar para fortalecer este vínculo (AS4).
No que tange ao tratamento das pessoas com transtornos mentais, o resultado deste núcleo mostrou que, para as ações serem resolutivas, alguns fatores devem estar envolvidos, como o enfrentamento das pessoas com transtornos mentais, a aceitação do transtorno e o envolvimento da família. Se identificou também que os profissionais reconhecem a necessidade de realizar ações mais próximas das famílias das pessoas com transtornos mentais.
Os resultados deste estudo permitiram identificar o enfrentamento dos desafios profissionais para agregar resolutividade de ações em saúde mental na Atenção Primária. Como desafios para resolutividade, primeiramente identificou-se que se deve assistir à pessoa no serviço de saúde; em seguida a organização dos serviços e participação dos gestores de saúde; e logo a não adesão ao tratamento das pessoas com transtornos mentais. Identificou-se ainda que estes três elementos, especificamente neste estudo, comprometem a atenção às necessidades das pessoas com transtornos mentais e suas famílias no seu cotidiano, implicando na resolutividade das ações dos profissionais que atuam nos serviços.
Os desafios enfrentados no cotidiano dos profissionais para agregar resolutividade estão relacionados às bases teóricas, que não sustentam as suas atribuições no âmbito da Atenção Primária, pois relatam sentirem-se inseguros para atender às pessoas com transtornos mentais desde o acolhimento na Unidade Básica de Saúde, até as ações mais específicas sobre o tratamento medicamentoso e psicoterápico14.
Especificamente os médicos de família, em sua maioria, identificam lacunas na formação universitária para o atendimento em saúde mental de base comunitária, pois a temática abordada na formação se conduzia com enfoque eminentemente hospitalar, curativa, destoada da atenção primária. Além disso, reforçava preconceitos e tabus, estabelecendo barreiras que dificultavam o interesse médico em relação às pessoas com transtornos mentais15.
Tais elementos se assemelham aos resultados apontados na literatura, a qual enfatiza que os profissionais encontram problemas para reconhecer seus papeis nos serviços de saúde da Atenção Primária, transferindo a assistência geralmente para o Centro de Apoio Psicossocial ou para o hospital com leitos psiquiátricos14. De modo geral, designadamente, o profissional médico de família se percebe despreparado para utilizar a forma não medicamentosa para o tratamento, como a escuta ativa ou a preparação de um plano de cuidados.
Neste contexto, a atuação médica prioriza a medicalização, ao invés da mobilização e utilização de recursos comunitários para o cuidado em saúde mental, como terapia comunitária, grupos de autoajuda para familiares e grupo de usuários poliqueixosos ou somatizadores15. As barreiras em relação à atuação profissional a partir da instrumentalização para o cuidado à pessoa com transtorno mental na Atenção Primária, não são exclusivamente dos médicos; os enfermeiros comunitários compartilham desta premissa, demostrando dificuldades para realizar ações de promoção à saúde mental16.
Os achados na literatura corroboram com os resultados deste estudo, enfatizando que os profissionais destas instituições não possuem a devida base teórica para a sustentação das ações em saúde mental. Os trabalhadores da Atenção Primária se sentem impotentes e angustiados devido ao próprio despreparo, e com os sentimentos de impotência diante dessa falta de conhecimento para executar ações de cuidado em saúde mental. Os profissionais pontuaram que tais aspectos são barreiras para a efetivação do vínculo, da coparticipação e do comprometimento7. Os resultados sugerem a necessidade de Educação Permanente, no sentido de potencializar o conhecimento acerca da saúde metal, a fim de promover a autonomia dos membros da equipe e organizar a atenção no contexto da Estratégia da Saúde da Família15-17.
Apesar da mudança de modelo de atenção que preconiza o atendimento no território de vida das pessoas, este estudo mostra a existência do desencontro entre o instituído legalmente e o realizado na Atenção Primária. Sobre isso, é reforçada na literatura que o encaminhamento para outros níveis de atenção seja uma prática comum dos profissionais, visto que eles não concebem a atenção em saúde mental na Atenção Primária. O modelo psicossocial, diferentemente do biomédico, favorece o trabalho em rede, embora seja difícil de romper com a lógica dos encaminhamentos, devido à ausência de serviços organizados para prestar cuidados nas instituições6,11.
O trabalho destes profissionais se reduz em justificativas pela falta de habilidade frente à saúde mental, desconhecendo a organização de ações com as pessoas com transtornos mentais e suas famílias. São estabelecidos protocolos de encaminhamentos para outros níveis de atenção, rompendo a capacidade de contemplar a resolutividade e a integralidade na atenção primária. A literatura assinala aos profissionais uma atuação que considere a subjetividade, singularidade e a autonomia da pessoa com transtorno mental, potencializando suas habilidades com vistas ao enfrentamento das dificuldades e suas vivências diárias. Todos os envolvidos no processo de trabalho em saúde mental podem conhecer as suas atribuições e reconhecer a necessidade de ações no território de vida das pessoas, evitando encaminhamentos e desenvolvendo ações em consonância com as diretrizes legais.17-18
Neste estudo, a comunicação intersetorial é outra barreira para promover a resolutividade de ações entre todos os serviços de saúde que deveriam assistir às pessoas com transtornos mentais. Neste contexto, há descomprometimento com a resolutividade das ações, interferindo no fluxo da referência e contra referência do tratamento. Evidencia-se, desta maneira, que as ações intersetoriais, quando não realizadas de forma condizentes com a necessidade, interferem no fluxo do serviço, repercutindo no alcance dos resultados desejados e interferindo na resolutividade das ações. Os serviços necessitam estar organizados em rede, com propostas de ações em consonância com as Unidades Básicas de Saúde, Estratégia da Saúde da Família, Centros de Atenção Psicossocial, entre outros que envolvam o processo de desinstitucionalização.18
Na percepção da equipe multiprofissional, os gestores públicos precisam conhecer os problemas enfrentados para planejar, estruturar, organizar e avaliar as ações realizadas nos serviços, de modo a contribuírem no processo de gestão em saúde mental. Neste sentido, precisam conhecer as necessidades para agregar ações com implantação de políticas, programas e projetos que sejam capazes de intervir sobre o estado de saúde da população a ser atendida. Conforme a literatura, essa possibilidade é pertinente, enfatizando o papel do gestor no planejamento e organização da rede de serviços de saúde.19-21
Os gestores reconhecem a necessidade de participar do planejamento das ações dos serviços de saúde, além de problemas estruturais, tais como a falta de recursos humanos capacitados que procedem em baixos resultados do planejamento de saúde realizado em equipe. Além disso, as experiências e estratégias internacionais mostram estrutura de serviço organizado, de trabalho integrado e resolutivo. Abalizam que os profissionais têm seus papéis com definições específicas nos espaços de saúde, com ações voltadas à promoção da saúde mental. Conseguem detectar na demanda espontânea as pessoas que apresentam transtornos mentais leves, para atender na prevenção de agravos.22-26
Outro aspecto que compromete a resolutividade do serviço em saúde mental na Atenção Primária é a descontinuidade do tratamento pela pessoa com transtorno mental. Isto repercute sobremaneira na efetividade de cuidados, implicando em desafios para os profissionais assistirem ao usuário no serviço. A literatura destaca que a negativa da pessoa em aceitar o tratamento, recusar cuidados e abandoná-lo,compromete suas condições de saúde e agrava, na maioria das vezes, os sintomas dos transtornos mentais.27-28 A descontinuidade está relacionada com a ausência de comunicação entre a pessoa com transtorno mental e profissionais de saúde, além da lacuna de responsabilização do serviço com seu usuário.
Neste cenário, o acesso ao serviço é dificultoso para o usuário, e os profissionais não conseguem atuar e intervir no momento de crise e negação do tratamento29. Entretanto, os trabalhadores não estão preparados para as intervenções necessárias. Ressalta-se ainda que é insuficiente a busca ativa dos usuários, a visita domiciliar e os grupos de pessoas com transtornos mentais como aproximação do usuário do serviço de Atenção Primária. Evidentemente, há necessidade de aproximações com comunicação efetiva entre usuários e profissionais, dividindo a responsabilização entre os familiares, conforme preconizado na Política de Atenção Primária na busca pela atenção integral.30-31
No presente estudo, identificou-se o reconhecimento, por parte dos profissionais, em não terem base teórica para dar sustentação aos atendimentos que realizam em pessoas com transtornos mentais, na Unidade Básica de Saúde. Eles entendem que o encaminhamento para o Centro de Apoio Psicossocial ou o hospital é a conduta adequada para promover a assistência em saúde mental na Atenção Primária. Ao mesmo tempo, os profissionais necessitam conduzir as equipes de saúde para atender as diretrizes da Estratégia da Saúde da Família, cujo propósito é o de serem implantadas em território adscrito para potencializar ações integrais e resolutivas. A busca pelo conhecimento das especificidades em saúde mental precisa ser trabalhada no cotidiano dos serviços de saúde, Educação Permanente, aperfeiçoamentos e especializações acerca da saúde mental.
A comunicação ineficaz entre os serviços que integram ações em saúde mental compromete o fluxo do trabalho de referência e contra referência do tratamento. Enquanto não acontece a lógica de atendimento, pode ocorrer o abandono do tratamento pela pessoa, o que implica em falha na integralidade das ações e insuficiente resolutividade na atenção ao usuário. A comunicação entre os profissionais que assistem às pessoas com transtornos mentais necessita acontecer na transversalidade do tratamento, quando todos os envolvidos têm conhecimento do mesmo.
É fato que os profissionais, para agregarem resolutividade às suas ações, precisam ampliar a discussão sobre a organização dos serviços de atendimento ao usuário, envolvendo os gestores do serviço e promovendo investigações sobre os desafios que os profissionais enfrentam para integrar a saúde mental na Atenção Primária.
Enfim, este estudo possibilitou vislumbrar lacunas em termos de organização dos serviços e na formação dos profissionais, e a desconsideração das políticas de saúde que, muitas vezes, são descumpridas.
O estudo permite articulações teórico-práticas com potencial para respaldar reflexões e possibilitar mudanças na assistência em saúde mental da rede de Atenção Primária.