Saúde Reprodutiva

A fecundidade, no Brasil, vem decrescendo desde meados da década de 1960, quando as mulheres tinham em média cerca de seis filhos. Com grande dificuldade para obter contracepção efetiva, recorriam, frequentemente, à esterilização por laqueadura tubária e ao aborto. Em 1986, 44% das brasileiras em idade fértil estavam esterilizadas, no início dos anos 1990⁶, no Nordeste, alcançaram 63%. A prática do aborto, por ser ilegal, era mais difícil de ser mensurada, mas pesquisa revelou que, em 1991, ocorriam 3,7 abortos para cada 100 mulheres de 15 a 49 anos e, do total de gestações, 23% resultavam em nascimentos indesejados e 31% em abortos induzidos⁷.

Entre 1991 e 2000, a queda da fecundidade acentuou-se entre as mulheres mais pobres e menos escolarizadas, negras e residentes nas áreas rurais e nas regiões Norte e Nordeste⁸. A redução da fecundidade nestes grupos foi tamanha, que, em 2015, a taxa nacional situou-se em 1,72 filhos por mulher, ou seja, abaixo da taxa de reposição (Tabela 1). O Censo de 2010 registrou declínio da fecundidade entre mulheres de 15 a 19 anos, representando, possivelmente, a postergação da reprodução, ao contrário do que vinha se observando na década anterior. Isso ocorreu concomitantemente ao aumento significativo da escolaridade feminina⁸.

Sabe-se que o aborto ainda é largamente utilizado no Brasil⁹. Em 2010, em inquérito nacional, em áreas urbanas¹⁰, 22% das mulheres com idade entre 35 e 39 anos já haviam feito um aborto induzido. Este inquérito foi repetido em 2016¹¹, confirmando a alta ocorrência, especialmente nas regiões Norte, Centro-Oeste e Nordeste.

O aborto é permitido somente quando a gravidez resulta de estupro ou coloca em risco a vida da mãe e, desde 2012, em casos de anencefalia fetal. A ilegalidade não coíbe sua realização, porém reforça as desigualdades sociais: as mulheres de melhor condição econômica pagam pelo aborto seguro em clínicas e consultórios privados, enquanto a maioria, por falta de opção, recorre ao misoprostol e, ao início do sangramento, busca assistência hospitalar do SUS para concluir o esvaziamento uterino e tratar suas complicações¹¹. Como consequência, em 2015, ocorreram 205.439 internações por abortamento (Tabela 1).

A hospitalização por aborto inseguro decorre, portanto, da ilegalidade da prática e representa a alternativa encontrada para evitar complicações que podem levar à morte. A atenção pós-aborto é centrada na curetagem, o que implica admissão hospitalar e espera pelo tratamento. É recorrente a negligência da prevenção de novas gravidezes indesejadas e abortos inseguros, bem como a ausência de informações e acesso aos métodos de contracepção¹².

Entre 1995 e 2013, registrou-se uma queda de 27% nas internações por aborto e de 26% no número anual estimado de abortos induzidos, entre mulheres de 15 a 49 anos¹³. A hipótese é de que as mulheres tenham, ao longo do tempo, aprendido a utilizar o misoprostol de forma mais efetiva, prescindindo da assistência hospitalar. Igualmente, nos últimos trinta anos houve um expressivo aumento da cobertura do acesso à contracepção (Tabela 1), o que pode ter diminuído o número de gestações indesejadas e reduzido a necessidade de aborto. Em 1986, antes da criação do SUS, 57,0% das mulheres em união estável usavam contraceptivos, proporção que em duas décadas cresceu para 80,6%, com expressiva redução das desigualdades por quintos de riqueza (Gráfico 1).

Gráfico 1 Indicadores de Saúde da Mulher segundo quintos de riqueza das famílias. Brasil, 1986-2013. 

Gestação, Parto e Nascimento

Nascem, anualmente, no Brasil, pouco mais de três milhões de crianças. Dados do Sinasc mostram que, para o ano de 2015, 98% das suas mães receberam algum tipo de APN (Tabela 1). Segundo orientações da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do MS, a APN deve ser continuada e incluir a prevenção, diagnóstico, tratamento de doenças ou carências, bem como informações em saúde e outros aspectos relativos ao suporte social, cultural e psicológico da gestante¹⁴. É recomendado oferecer, no mínimo, oito consultas, associadas a melhores resultados perinatais tanto para a mãe quanto para o recém-nascido¹⁵. Houve uma importante redução nas desigualdades de acesso à APN entre 1986 e 2013 segundo o quinto de riqueza das famílias (Gráfico 1). Ao considerar a cobertura para sete ou mais consultas, verifica-se que há um aumento de 49 para 67% entre 1995 e 2015, mas persistem diferenças entre as regiões, variando de 47% na Região Norte para quase 80% na Região Sul, em 2015 (SINASC, 2015).

Em análise da APN no País, mostrou-se que 60% das gestantes foram orientadas sobre a maternidade de referência para a internação para o parto¹⁶. A vinculação das gestantes a uma maternidade é regulamentada por lei desde 2005, mas o seu cumprimento ainda não está ao alcance de todas as brasileiras, principalmente as residentes nas regiões Norte e Nordeste, as adolescentes e as de menor escolaridade. Das que foram orientadas, 84,5% tiveram seu parto assistido na maternidade indicada. Entretanto, 16% do total das mulheres buscaram assistência em mais de uma maternidade para serem atendidas e a peregrinação de gestantes se associou à morbidade materna grave¹⁵.

A persistência da sífilis congênita, evitável durante a APN, é mais uma evidência da má qualidade da atenção. Dados de quase 24.000 puérperas da pesquisa Nascer no Brasil, em 2011-12, mostraram que a sífilis congênita persiste como problema de saúde pública, estando associada à maior vulnerabilidade social e a falhas na APN¹⁷. A incidência foi estimada em 3,51/1000 NV, com taxa de transmissão vertical de 34,3% e proporção de óbitos fetais entre os casos seis vezes superior ao observado em mulheres sem diagnóstico de sífilis¹⁷. No período de 2007-2012, análise dos dados do SINAN identificou que tanto a taxa de detecção de sífilis em gestantes quanto a de incidência de sífilis congênita cresceram nos estados estudados. O aumento foi atribuído à melhoria na notificação de casos, dado que neste período houve um incremento na utilização do teste rápido para detecção da doença, proporcionado pela Rede Cegonha¹⁸.

Na atenção ao parto, o nosso país acompanha a tendência mundial da hospitalização, com 98,5% das mulheres tendo seus filhos em uma instituição de saúde no ano de 2015, sem diferenças regionais importantes (Tabela 1). Verifica-se grande redução na iniquidade de acesso hospitalar por quintos de riqueza no período da constituição do SUS (Gráfico 1).

Carmo Leal et al.¹⁹, analisando as mulheres que fizeram parto vaginal na pesquisa Nascer no Brasil, verificaram que cerca de 50% das gestantes brasileiras tiveram acesso ao uso das boas práticas obstétricas recomendadas para o bom desempenho do trabalho de parto, enquanto a frequência das intervenções desnecessárias foi elevada e maior em mulheres de baixo risco¹⁹. Além disso, o nascimento por meio de uma cesariana ocorreu em 55% das gestantes (Tabela 1), havendo um crescimento continuado dessa cirurgia entre 1987 e 2014, com excesso até nos grupos de menor quinto de riqueza (Gráfico 1). Após criteriosa revisão sistemática, em 2015, a OMS não reconhece benefícios para a mãe e o bebê em taxas de cesarianas acima de 10%²⁰. As usuárias da saúde suplementar no Brasil tiveram taxa de cesariana de 87%¹⁹, muito embora a literatura científica venha mostrando que a sua ocorrência se associa a desfechos perinatais negativos para a mãe e o recém-nascido^21-24. Estudos nacionais encontraram associação da cesariana com o near miss¹⁵ e o óbito materno²⁵.

A prematuridade no País alcança o valor de 11,1% (Tabela 1), sem diferença entre as regiões geográficas e entre as usuárias do setor público e privado²⁶. Essa prevalência é, aproximadamente, o dobro do observado em países europeus^27,28. A prematuridade espontânea se associou com a vulnerabilidade social, enquanto a iniciada por intervenção obstétrica (mais de 90% cesarianas no setor privado), se associou com melhores condições socioeconômicas²⁶.

A prevalência de baixo peso ao nascer-BPN (peso < 2500 g) no Brasil variou de 7,9% em 1995, para 8,4% em 2010, cifra mantida em 2015. As razões para este aumento, em um período onde vários indicadores sociais e de saúde de mães e crianças melhoraram, não são bem conhecidas.

Sabe-se que a prevalência de BPN está associada aos níveis de educação materna, sendo maior entre mães não alfabetizadas²⁹ e à raça/cor das mães, com prevalências mais elevada entre mães pretas (9,7%) e mais baixa entre as indígenas (7,4%).

O BPN também está diretamente proporcional ao tamanho do município, sendo de 7,6% naqueles menores de 20 mil habitantes e atingindo o seu valor máximo, de 9,1% nos grandes municípios com mais de 500 mil habitantes³⁰. As regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste apresentam prevalências mais elevadas que a Norte e Nordeste. Uma das hipóteses para esse inesperado achado é a qualidade insuficiente dos sistemas de informação nessas regiões, que, possivelmente, subnotificam nascidos vivos com BPN^31,32.

A ampliação do acesso à APN e à assistência hospitalar ao parto no SUS contribuiu para o decréscimo na ocorrência de desfechos negativos, entretanto, persistem desafios para a melhora da qualidade da assistência e barreiras na integração entre os serviços em diferentes níveis de atenção. As altas taxas de cesariana sem indicação clínica podem estar diminuindo os benefícios para a saúde materna, principalmente em mulheres de melhores condições socioeconômicas.

Aleitamento materno

Desde os anos 1970, houve um impressionante progresso do aleitamento materno quando a duração mediana era inferior a três meses³³. O percentual de crianças amamentadas aos 12 meses de idade evoluiu de 26% em 1986 para 47% em 2006, permanecendo neste nível até 2013 (45%)³⁴. Igualmente, aumentou o aleitamento exclusivo entre menores de 6 meses, o qual era praticamente inexistente em 1986 (5%) e atingiu 37% em 2013³⁴. Os avanços alcançados colocaram o Brasil como um exemplo positivo no âmbito mundial³⁵, devido às intervenções no nível das comunidades, dos serviços de saúde, e do contexto político e econômico. Entre as múltiplas ações, salientam-se a regulamentação do Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno, a vigilância pela sociedade civil (www.ibfan.org.br), o treinamento de profissionais dentro do SUS para apoio à amamentação, intensas campanhas educativas pela mídia, a regulamentação de licença maternidade, e as criação de redes de Hospitais Amigos da Criança e de bancos de leite materno³⁵. Apesar do evidente progresso, chama a atenção a estabilização dos indicadores entre 2006 e 2013, assim como o fato de que dois terços das crianças menores de 6 meses não seguem as recomendações internacionais de aleitamento exclusivo.

Nutrição infantil

Uma melhora significativa na nutrição das crianças brasileiras pode ser verificada nos inquéritos nacionais realizados nas últimas décadas. Houve redução na prevalência de déficit de altura de 37,1% em 1974-75 para 7,1% em 2006-2007, últimos anos para os quais se dispõe de dados nacionais, com diminuição acentuada nas desigualdades regionais, equiparando a região Nordeste à Sudeste, mas com manutenção de desvantagem para a Região Norte. A prevalência de déficit de peso para a idade também reduziu nesse período. Embora a obesidade infantil tenha se mantido estabilizada³ nos inquéritos nacionais até 2006-2007, outras fontes de dados sugerem um aumento importante. Na coorte de nascidos vivos em 2015, em Pelotas, a prevalência de sobrepeso foi de 12,2% aos 12 meses, bem maior do que a encontrada (6,5%) na coorte de 1982. Recente análise internacional incluindo 2.412 inquéritos de prevalência estimou que 26,6% das meninas brasileiras de 5-19 anos, e 30,0% dos meninos apresentavam sobrepeso ou obesidade³⁶.

A “transição nutricional” está relacionada à combinação complexa de transformações sociodemográficas rápidas com mudanças na dieta por alimentos ultraprocessados e aumento do sedentarismo, afetando também crianças e adolescentes³⁷, sendo provável que o Brasil esteja experimentando o mesmo processo de transição que atinge todo o continente latino-americano³⁸.

Mortalidade na Infância e Infantil

A mortalidade na infância expressa a probabilidade de morrer antes dos cinco anos de idade e teve importante declínio no período 1990-2015 (Tabela 1). Durante esses 25 anos, a mortalidade na infância decresceu de 53,7 a 15,6 por 1000 NV, com uma redução de mais de 2/3, o que fez com que o Brasil atingisse a meta 4 dos objetivos do milênio.

No período 1990-2015, entre os óbitos com causa definida, a mortalidade proporcional por doenças infecciosas intestinais reduziu-se de 14 para 1,4% (Tabela 1). Associada à desnutrição, à falta de saneamento e à deficiência de cuidados primários, a mortalidade proporcional por diarreias destacou-se como importante marcador da melhora da situação de saúde na infância. Da mesma forma, a mortalidade proporcional por infecções respiratórias agudas reduziu mais de 50%.

O expressivo declínio da mortalidade na infância deveu-se, principalmente, à queda no primeiro ano de vida, de 47,1 a 13,5 por 1000 NV no período 1990-2015 (Tabela 1), com decréscimo de 4,9% ao ano na totalidade do Brasil. A queda foi bem mais acentuada na mortalidade pós-neonatal do que no componente neonatal, cuja redução foi de 23,1 para 9,5 por 1000 NV, com grande concentração de mortes no período neonatal precoce. Em 2015, 70% dos óbitos infantis ocorreram no período neonatal, 54% deles na primeira semana de vida.

No período 2000-2010, a Região Nordeste apresentou a maior taxa de redução da mortalidade infantil, de 5,9% ao ano, seguida da Norte (4,2%), o que contribuiu para a diminuição da desigualdade regional³⁹. A maior queda nas regiões com pior nível socioeconômico reflete a ampliação da atenção primária em saúde nessas áreas, com foco na atenção ao grupo de mulheres e crianças^4,40. A universalização das imunizações teve, igualmente, papel importante na redução da mortalidade infantil. Em relação ao sarampo, não houve registro de óbito infantil por esta doença desde 1999, e quanto ao tétano neonatal, o número de óbitos sofreu uma substancial redução, de 141, em 1990, para apenas um, em 2015.

Com a atual taxa nacional de mortalidade infantil, o Brasil se equipara aos países de mesma renda per capita⁴¹, fato que não ocorria até meados dos anos 2000³. Mas permanece o desafio de reduzir a taxa de mortalidade neonatal, sobretudo o componente precoce, o que mostra a importância dos fatores ligados à atenção à gestação, ao parto e ao nascimento⁴².

Mortalidade Materna (MM)

A MM é considerada como causa de morte altamente evitável e tem sido foco de esforços nacionais e internacionais dirigidos à sua redução⁴³. No país, verifica-se importante declínio na razão de mortalidade materna (RMM) entre 1990 e 2000, com taxa anual de decréscimo de 5,5%, e queda de 143,2 para 81,5 por 1000 NV (Tabela 1). Entretanto, na década de 2000, o progresso foi bem mais lento, e a RMM mostrou uma redução inferior a 2% ao ano. Nos anos posteriores a 2010, há uma suave recuperação da tendência de decréscimo, com taxa anual de declínio de 2,4%, e em 2015, a RMM alcançou o seu valor mínimo, de 59,7 por 1000 NV. Contudo, as taxas de MM permanecem com valores muito altos e ainda inaceitáveis, de 3 a 4 vezes maiores do que aquela encontrada no conjunto dos países desenvolvidos ao início da década de 2010. Ao se comparar as taxas por UF, a RMM ultrapassou 100/100 mil NV em dois estados⁵.

Em 2015, 20,7% dos óbitos foram devidos a transtornos hipertensivos durante a gravidez, parto e puerpério, 17,5% por complicações no trabalho de parto e do parto, e 13,2% por complicações predominantemente do puerpério. Os agravos provocados por abortos aparecem em quinto lugar como causa de morte materna, correspondente a 7,0%, enquanto o primeiro lugar coube às afecções obstétricas sem especificação, causa atribuída a 29,7% dos óbitos maternos. Estudo realizado em Minas Gerais evidenciou proporção duas vezes maior de mortes maternas por abortos⁴⁴. Tendo em vista as situações de ilegalidade e clandestinidade, a redução da MM por aborto constitui um grande desafio a ser superado.

Dentre as mulheres de melhor nível socioeconômico, a alta taxa de cesarianas desnecessárias potencialmente eleva o risco de óbito por hemorragia pós-parto e complicações anestésicas²⁵.

Intervenções sobre os determinantes da Saúde Materna e Infantil

Síndrome congênita do Zika vírus

Em 2015, registrou-se no Brasil um surto de microcefalia fetal, associado à infecção congênita pelo vírus Zika. Sua dramaticidade levou à decretação de uma Emergência Nacional de Saúde Pública, com um número sem precedentes de microcefalia e outras anomalias congênitas do sistema nervoso central. Em 2016 o vírus Zika foi reconhecido como uma importante causa vetorial de malformações congênitas afetando o desenvolvimento cognitivo de muitas crianças. Dos 2869 casos confirmados até julho de 2017 parcela expressiva não estava recebendo atenção especializada, refletindo os limites do SUS para lidar com estas crianças portadoras de alterações neurológicas tão graves.

A epidemia teve grande repercussão entre as mulheres, às quais se recomendou evitar a gravidez, mas, se desconsiderou as dificuldades de acesso continuado à contracepção, em especial, a de emergência. E ignorou-se a questão do aborto inseguro, o que reacendeu o debate sobre a necessidade de revisão da legislação restritiva brasileira.