Seguimento de 12 Meses de Pacientes Submetidos à Estratégia Intervencionista Precoce pelo Acesso Radial ou Femoral com Dispositivo de Oclusão Vascular
Seguimento de 12 Meses de Pacientes Submetidos à Estratégia Intervencionista Precoce pelo Acesso Radial ou Femoral com Dispositivo de Oclusão Vascular
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
International Journal of Cardiovascular Sciences
versão impressa ISSN 2359-4802versão On-line ISSN 2359-5647
Int. J. Cardiovasc. Sci. vol.30 no.4 Rio de Janeiro jul./ago. 2017
http://dx.doi.org/10.5935/2359-4802.20170057
Introdução
A estratégia intervencionista precoce representa importante etapa no tratamento da síndrome isquêmica miocárdica instável sem supradesnível do segmento ST (SIMISSST), dada sua superioridade na redução de óbito e reinfarto quando comparada à estratégia conservadora.1 Uma vez que a realização de procedimentos coronários invasivos sob terapêutica antitrombótica intensa predispõe à ocorrência de sangramento grave, com potencial impacto prognóstico, estratégias voltadas à prevenção desta complicação norteiam o manejo contemporâneo desse perfil de paciente.2
Nesse contexto a opção pelo acesso radial, em detrimento ao femoral, comprovadamente reduz as taxas de mortalidade e sangramento grave, notadamente após a obtenção de proficiência com a técnica.3 Por sua vez, a eficácia e a segurança advindas da adoção de dispositivos de oclusão vascular (DOV) na prevenção de complicações em procedimentos efetivados pelo membro inferior ainda é motivo de debate.4 No ensaio clínico randomizado Angio-Seal versus the Radial approach in acute coronary Syndrome (ARISE), a utilização sistemática de um DOV em pacientes submetidos à estratificação invasiva pelo acesso femoral mostrou-se não inferior ao acesso radial quanto à incidência de complicações vasculares relacionadas ao sítio de punção arterial aos 30 dias.5
O objetivo da presente análise pré-especificada do estudo ARISE foi comparar a incidência de eventos cardiovasculares adversos graves em acompanhamento clínico de 12 meses, conforme a via de acesso adotada.
Métodos
O desenho e racional do estudo piloto ARISE já foi previamente publicado.6 Em resumo, no período de julho de 2012 a março de 2015 foram incluídos 240 pacientes com diagnóstico de SIMISSST submetidos à estratificação invasiva, randomizados para a realização do procedimento pelo acesso radial ou femoral com utilização do DOV Angio-Seal (St. Jude Medical, St. Paul, Minnesota, US). A escolha do Angio-Seal recaiu pela facilidade de manuseio, menor custo e maior casuística publicada na literatura em seu favor. Os pacientes deveriam apresentar ao menos dois de três marcadores de maior gravidade clínica: alteração isquêmica no eletrocardiograma de 12 derivações, positividade de biomarcadores de necrose miocárdica ou idade > 60 anos. O objetivo desta análise foi comparar as técnicas quanto à sobrevida livre de eventos cardiovasculares adversos graves aos 12 meses, definidos como mortalidade geral, infarto agudo do miocárdio (IAM) ou acidente vascular encefálico (AVE).
Procedimentos do estudo
Para o processo de randomização empregou-se uma sequência aleatória, obtida por meio de algoritmos computacionais e mantida em envelopes individuais, permitindo o ocultamento da alocação. A coronariografia, tanto pelo acesso radial quanto pelo femoral, foi efetivada pela técnica de Judkins, com utilização de introdutores arteriais com diâmetro 6 French. A intervenção coronária percutânea (ICP) foi indicada quando identificada uma lesão culpada pelo evento clínico, com gravidade de diâmetro de estenose ≥ 70%, exibindo alta probabilidade de sucesso angiográfico, sendo realizada imediatamente após o término da coronariografia e ventriculografia esquerda (ad hoc). A anticoagulação no laboratório de hemodinâmica foi obtida com heparina não-fracionada 85-100 U/kg intravenosa, adequando-se à administração prévia subcutânea de enoxaparina ou fondaparinux. Para obtenção da hemostasia na técnica radial foi aplicado o dispositivo de compressão radial TR BAND (Terumo Corporation, Tokyo, Japan), conforme protocolo previamente validado por nosso centro, objetivando-se a manutenção do fluxo anterógrado patente.7 Na técnica femoral, empregou-se o DOV Angio-Seal, precedido pela realização sistemática de angiografia femoral e mantendo-se repouso absoluto no leito por 60 minutos após a obtenção da hemostasia. O sucesso do dispositivo foi definido como a obtenção de hemostasia adequada ao término do procedimento, sem necessidade de aplicação de outros métodos de compressão.
Marcadores de necrose miocárdica, hemoglobina e hematócrito foram aferidos pré-procedimento e entre 12 e 24 horas após o seu término. Eletrocardiograma foi realizado logo após o procedimento ou diante da suspeita de um novo evento isquêmico. Complicações vasculares relacionadas ao acesso arterial foram avaliadas durante a hospitalização e em visita presencial de 30 dias após a realização do procedimento. A aferição tardia da ocorrência de eventos cardiovasculares foi obtida através de contato telefônico aos seis e doze meses, bem como pela revisão de prontuário eletrônico.
Análise estatística
Para as variáveis categóricas foram apresentadas frequências absolutas e relativas e para as variáveis numéricas, medidas-resumo (média e desvio padrão). A existência de associações entre duas variáveis categóricas foi verificada utilizando-se o teste de qui-quadrado, ou alternativamente em casos de amostras pequenas, o teste exato de Fisher. A comparação de médias entre dois grupos foi realizada utilizando-se o teste t de Student para amostras independentes. A função de sobrevivência livre de eventos cardiovasculares adversos graves (morte, IAM ou AVE) foi estimada pelo modelo de Kaplan-Meier e comparada utilizando-se o teste de log rank (Mantel-Cox). Para todos os testes estatísticos foi utilizado um nível de significância de 5%. As análises estatísticas foram realizadas com o uso do software estatístico SPSS 20.0.
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa local e um termo de consentimento livre e esclarecido foi obtido de todo participante. Não houve fonte de financiamento externa e os autores são inteiramente responsáveis pela concepção, condução, análise dos dados e redação final do manuscrito.
Resultados
A Figura 1 ilustra o fluxograma de inclusão e randomização do estudo. A média de idade foi de 63 anos, 30,8% eram diabéticos, troponina positiva foi detectada em 84,2% da amostra e, excetuando-se a maior prevalência de mulheres no grupo radial, não foram observadas diferenças entre os grupos (Tabela 1). 65% da amostra avaliada foi classificada como de baixo ou muito baixo risco para sangramento pelo escore de CRUSADE. ICP foi realizada em 86,7% dos casos e as características dos procedimentos estão expressas na Tabela 2. Stents foram implantados em 97,6% dos casos, com predomínio de stents não farmacológicos, devido a políticas de reembolso do sistema de saúde público.
Tabela 1 Características clínicas dos pacientes
| Variável | Geral(n=240) | Angio-Seal (n=120) | Radial (n=120) | p |
|---|---|---|---|---|
| Idade, anos [média (desvio padrão)] | 63,0 ± 10,7 | 63,6 ± 10,2 | 62,5 ± 11,2 | 0,438 |
| Sexo feminino, n (%) | 64 (26,7%) | 24 (20,0%) | 40 (33,3%) | 0,020 |
| Diabetes mellitus, n (%) | 74 (30,8%) | 41 (34,2%) | 33 (27,5%) | 0,263 |
| Hipertensão arterial, n (%) | 179 (74,6%) | 93 (77,5%) | 86 (71,7%) | 0,299 |
| Dislipidemia, n (%) | 104 (43,3%) | 52 (43,3%) | 52 (43,3%) | 1,000 |
| História familiar positiva, n (%) | 72 (30,0%) | 35 (29,2%) | 37 (30,8%) | 0,778 |
| Tabagismo, n (%) | 82 (34,2%) | 41 (34,2%) | 41 (34,2%) | 1,000 |
| Infarto do miocárdio prévio, n (%) | 13 (5,4%) | 5 (4,2%) | 8 (6,7%) | 0,392 |
| Angioplastia coronariana prévia, n (%) | 11 (4,6%) | 4 (3,3%) | 7 (5,8%) | 0,354 |
| Cirurgia de revascularização prévia, n (%) | 2 (0,8%) | 1 (0,8%) | 1 (0,8%) | 1,000 |
| Acidente vascular encefálico prévio, n (%) | 16 (6,7%) | 11 (9,2%) | 5 (4,2%) | 0,121 |
| Clearance creatinina < 60 mL/min, n (%) | 50 (20,8%) | 20 (16,7%) | 30 (25,0%) | 0,112 |
| Insuficiência arterial periférica, n (%) | 8 (3,3%) | 5 (4,2%) | 3 (2,5%) | 0,472 |
| Escore de GRACE ≥ 140, n (%) | 119 (49,6%) | 58 (48,3%) | 61 (50,8%) | 0,699 |
Tabela 2 Características angiográficas e dos procedimentos
| Variável | Geral(n=240) | AngioSeal (n=120) | Radial(n=120) | P |
|---|---|---|---|---|
| Angioplastia ad hoc, n (%) | 208 (86,7%) | 107 (89.2%) | 101 (84,2%) | 0,255 |
| Volume de contraste, ml [média (desvio padrão)] | 163,6 ± 46,9 | 168,1 ± 47,8 | 159,1 ± 45,7 | 0,140 |
| Tempo de fluoroscopia, min [média (desvio padrão)] | 8,5 ± 5,5 | 8,6 ± 6,0 | 8,5 ± 4,9 | 0,879 |
| Enoxaparina, n (%) | 114 (47,5%) | 53 (44,2%) | 61 (50,8%) | 0,301 |
| Fondaparinux, n (%) | 117 (48,7%) | 63 (52,5%) | 54 (45,0%) | 0,245 |
| Inibidor de glicoproteína IIbIIIa, n (%) | 17 (7,1%) | 7 (5,8%) | 10 (8,3%) | 0,450 |
| AAS, n (%) | 240 (100%) | 120 (100%) | 120 (100%) | - |
| Clopidogrel, n (%) | 195 (81,2%) | 99 (82,5%) | 96 (80,0%) | 0,620 |
| Ticagrelor, n (%) | 45 (18,7%) | 21 (17,5%) | 24 (20,0%) | 0,620 |
| Tempo de tratamento, dias [média (desvio padrão)] | 3,7 ± 2,5 | 3,9 ± 2,7 | 3,6 ± 2,3 | 0,413 |
| Doença aterosclerótica, n (%) | 0,316 | |||
| Sem lesão | 26 (10,8%) | 9 (7,5%) | 17 (14,2%) | |
| Uniarterial | 112 (46,7%) | 57 (47,5%) | 55 (45,8%) | |
| Biarterial | 70 (29,2%) | 39 (32,5%) | 31 (25,8%) | |
| Triarterial | 32 (13,3%) | 15 (12,5%) | 17 (14,2%) | |
| Fração de ejeção, n (%) | 0,433 | |||
| Normal | 157 (65,4%) | 79 (65,8%) | 78 (65,0%) | |
| Disfunção discreta | 42 (17,5%) | 17 (14,2%) | 25 (20,8%) | |
| Disfunção moderada | 26 (18,8%) | 15 (12,5%) | 11 (9,2%) | |
| Disfunção grave | 15 (6,2%) | 9 (7,5%) | 6 (5,0%) | |
| Artéria Culpada, n (%) | 0,562 | |||
| Tronco de coronária esquerda | 2 (0,9%) | 2 (1,8%) | 0 (0,0%) | |
| Descendente anterior | 106 (50,2%) | 53 (48,6%) | 53 (52,0%) | |
| Circunflexa | 36 (17,1%) | 17 (15,6%) | 19 (18,6%) | |
| Coronária direita | 65 (30,8%) | 36 (33,0%) | 29 (28,4%) | |
| Ramo intermédio | 2 (1,0%) | 1 (1,0%) | 1 (1,0%) | |
| Stent, n (%) | 203 (97,6%) | 105 (98,1%) | 98 (97,0%) | 0,676 |
| Balão, n (%) | 5 (2,1%) | 2 (1,7%) | 3 (2,5%) | 1,000 |
| Número de stents, média (desvio padrão) | 1,1 ± 0,4 | 1,2 ± 0,4 | 1,1 ± 0,4 | 0,406 |
| Número de lesões, média (desvio padrão) | 1,1 ± 0,3 | 1,1 ± 0,3 | 1,1 ± 0,3 | 0,629 |
| Diâmetro do stent, média (desvio padrão) | 3,1 ± 0,6 | 3,1 ± 0,6 | 3,1 ± 0,6 | 0,724 |
| Extensão do stent, média (desvio padrão) | 23,4 ± 7,5 | 23,4 ± 7,8 | 23,4 ± 7,3 | 0,948 |
| Stent não farmacológico, n (%) | 200 (98,5%) | 103 (98,1%) | 97 (99,0%) | 1,000 |
| Stent farmacológico, n (%) | 3 (1,5%) | 2 (1,9%) | 1 (1,0%) | 1,000 |
| Cruzamento entre técnicas, n (%) | 0 (0,0%) | 0 (0,0%) | 0 (0,0%) | - |
| Sucesso angiográfico, n (%) | 203 (97,6%) | 105 (98,1%) | 98 (97,0%) | 0,676 |
| Sucesso do procedimento, n (%) | 198 (95,2%) | 102 (95,3%) | 96 (95,0%) | 1,000 |
| Sucesso do dispositivo, n (%) | 234 (97,5%) | 114 (95,0%) | 120 (100,0%) | 0,029 |
| Tempo até a alta, dias [média (desvio padrão)] | 1,4 ± 1,4 | 1,5 ± 1,8 | 1,3 ± 0,8 | 0,311 |
Figura 1 Fluxograma de inclusão e randomização do estudo ARISE.
As taxas de sucesso angiográfico e do procedimento foram elevadas (97,6% e 95,2%, respectivamente). A hemostasia com TR BAND foi obtida em 100% dos procedimentos pelo acesso radial, com demonstração de fluxo anterógrado patente pela curva oximétrica em 102 pacientes (85%). Em seis (5%) pacientes no grupo femoral, o dispositivo Angio-Seal não foi suficiente para obtenção da hemostasia, requerendo compressão manual adicional por período superior a 10 minutos. A taxa de complicações vasculares no sítio de punção arterial aos 30 dias foi de 12,5% no grupo Angio-Seal, à custa de hematomas > 5 cm, e de 13,3% no grupo radial, à custa de hematomas > 5 cm (6,7%) e oclusão assintomática da artéria radial (5,8%), sem diferença significativa. Não houve casos de fístula arteriovenosa, hematoma retroperitoneal, síndrome compartimental, isquemia de membro, lesão de nervo ou necessidade de cirurgia vascular reparadora.
Os desfechos isquêmicos em 1 ano conforme a via de acesso utilizada estão expressos na Tabela 3. A taxa de sangramento grave ou transfusão sanguínea foi de 2,5% no grupo Angio-Seal e 1,7% no grupo radial (p = 1,000). A figura 2 ilustra a curva de sobrevida livre de eventos cardiovasculares adversos graves compostos aos 12 meses, não se observando distinção entre as técnicas (90,8% versus 94,2%, p = 0,328).
Tabela 3 Eventos cardiovasculares adversos isquêmicos em 12 meses
| Variável | Geral (n=240) | Angio-Seal (n=120) | Radial (n=120) | p |
|---|---|---|---|---|
| Morte cardiovascular, n (%) | 10 (4,2%) | 6 (5,0%) | 4 (3,3%) | 0,769 |
| Morte total, n (%) | 12 (5,0%) | 7 (5,8%) | 5 (4,2%) | 0,749 |
| Infarto agudo do miocárdio, n (%) | 6 (2,5%) | 1 (0,8%) | 5 (4,2%) | 0,213 |
| Trombose de stent, n (%) | 4 (1,7%) | 1 (0,8%) | 3 (2,5%) | 0,622 |
| Acidente vascular encefálico, n (%) | 1 (0,4%) | 1 (0,8%) | 0 (0,0%) | 1,000 |
| Eventos cardiovasculares adversos graves, n (%) | 18 (7,5%) | 11 (9,2%) | 7 (5,8%) | 0,463 |
Figura 2 Probabilidade de sobrevida livre de morte, infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular encefálico aos 12 meses conforme a via de acesso adotada.
Discussão
A abordagem da SIMISSST contempla a estratificação de risco invasiva e a farmacoterapia antitrombótica potente, estratégia esta que promove redução de eventos adversos isquêmicos à custa do aumento no risco de sangramento. Nesse cenário, a adoção da técnica radial como alternativa à técnica femoral mostrou-se superior na redução de complicações vasculares relacionadas ao sítio de punção arterial e consequentemente de desfechos clínicos.8 Resultados encorajadores de estudos unicêntricos com amostragem modesta foram corroborados por grandes ensaios randomizados e meta-análises. Analisando-se os dados de pacientes com síndrome coronariana aguda conduzidos invasivamente em meta-análise de 17 estudos e 19.328 procedimentos, o acesso radial promoveu redução significativa de 27% em mortalidade e de 40% em sangramento grave.9 Englobando todos os espectros da doença aterosclerótica coronariana, meta-análise com 22.843 participantes manteve o benefício observado com redução de 29% em mortalidade total e 47% em sangramento grave.10
Entretanto o acesso femoral ainda prepondera como via preferencial para a efetivação de procedimentos coronários invasivos. No Brasil estima-se que a utilização da técnica radial em ICP perfaça atualmente cerca de 30% dos casos.11,12 Assim, faz-se premente a adoção de medidas capazes de conferir maior segurança ao procedimento, tais como redução do diâmetro dos dispositivos endovasculares, remoção precoce do introdutor arterial, punção femoral guiada por fluoroscopia ou por ultrassom. Por sua vez, o emprego de DOV na obtenção de hemostasia pela técnica femoral exibe dados conflitantes acerca de sua eficácia, amparados sobretudo por estudos negativos envolvendo dispositivos de primeira geração, muitos dos quais não mais comercializados.13,14 Porém, análises contemporâneas apontam superioridade dessa estratégia frente à compressão manual. Dentre 85.048 ICPs realizadas entre 2007 a 2009, cadastradas em registro multicêntrico do estado de Michigan, das quais 28.528 utilizaram um DOV, estes promoveram redução significativa de complicações vasculares e necessidade de transfusão.15 Registro nacional britânico de mundo real englobando 271.485 procedimentos terapêuticos realizados entre 2006 a 2011 apontou menor taxa de mortalidade aos 30 dias favorável aos DOV, notadamente entre mulheres, síndrome coronariana aguda como forma de apresentação clínica e trombólise recente.16
A principal questão ainda em aberto é se os DOV apresentam a mesma eficácia da técnica radial na redução de complicações vasculares e sangramentos relacionados à via de acesso. O estudo ARISE agrega dados a esse questionamento, uma vez tratar-se do primeiro ensaio clínico randomizado comparando as duas estratégias em uma população de pacientes com SIMISSST. Não foram observadas diferenças entre as técnicas quanto à incidência de complicações vasculares aos 30 dias e eventos cardiovasculares adversos graves aos 12 meses. De fato, postula-se que os benefícios advindos da técnica radial devam-se sobretudo pela redução na prevalência de sangramento grave e necessidade de transfusão sanguínea,17 situação esta não observada em nosso estudo. Nossos achados divergem das poucas publicações comparando o acesso radial a DOV, onde o primeiro se associa à redução significativa de complicações vasculares, sendo a principal diferença entre essas casuísticas e nosso estudo a natureza não randômica das mesmas.18,19
O estudo possui limitações, sendo a principal delas seu pequeno tamanho amostral e natureza estatística geradora de hipótese. Além disso, em todos os procedimentos realizados pelo acesso femoral, o diâmetro dos dispositivos utilizados foi de 6 French, não permitindo estender os achados para casos onde dispositivos de maior diâmetro sejam utilizados. Uma vez que a população analisada abrangeu predominantemente pacientes de baixo risco de sangramento, os resultados também não podem ser extrapolados para situações caracterizadas por maior risco de sangramento, sobretudo para pacientes com IAM com supradesnível do segmento ST submetidos à ICP primária. A análise de custo-efetividade do Angio-Seal, embora atestada em publicações prévias,20,21 não foi escopo desta análise e requer a apreciação de diferentes variáveis, tais como processo de trabalho no laboratório de cardiologia intervencionista, natureza do procedimento, perfil de risco do paciente e políticas de reembolso.
Conclusões
Em pacientes submetidos à estratégia intervencionista precoce no estudo piloto ARISE, randomizados para a técnica radial ou femoral com dispositivo de oclusão vascular, não se observou distinção na sobrevida livre de eventos cardiovasculares adversos graves aos 12 meses de seguimento. Ensaios clínicos com maior poder estatístico são necessários para a validação desses achados.