Sensibilidade e especificidade da força de preensão manual como discriminador de risco para multimorbidades em idosos
Sensibilidade e especificidade da força de preensão manual como discriminador de risco para multimorbidades em idosos
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Cadernos Saúde Coletiva
versão impressa ISSN 1414-462Xversão On-line ISSN 2358-291X
Cad. saúde colet. vol.26 no.2 Rio de Janeiro abr./jun. 2018 Epub 10-Jul-2018
http://dx.doi.org/10.1590/1414-462x201800020241
Abstract
Objective
Select through sensitivity and specificity the best cutoffs for hand grip strength as a risk discriminator for presence of multimorbidities in the elderly.
Method
A cross-sectional study was conducted with 310 elderly individuals aged ≥60 years, of both genders, living in the municipality of Ibicuí, Bahia state, Brazil. Hand grip strength as a risk discriminator for presence of multimorbidities was identified by analysis of the Receiver Operating Characteristic (ROC) curves with 95% confidence interval. Subsequently, the cutoff points with their respective sensitivity and specificity values were identified.
Results
The total area under the ROC curve between hand grip strength and presence of multimorbidities was 0.59, 95% CI (0.52-0.67) for women and 0.58, 95% CI (0.50-0.67) for men. The best cutoff points to discriminate presence of multimorbidities were 15.35 kgf (69.7% sensitivity and 52.2% specificity) and 24.8 kgf (49.5% sensitivity and 68.4% specificity) for women and men, respectively.
Conclusion
Results suggest that hand grip strength may be used as a risk discriminator for presence of multimorbidities in the elderly.
Keywords: health of the elderly; forecasting; morbidity
INTRODUÇÃO
O aumento da expectativa de vida, decorrente de mudanças demográficas e epidemiológicas, impactou no perfil de morbimortalidade da população 1 . No Brasil, as estimativas mostram que houve um crescimento acentuado da população idosa nas últimas décadas, passando de 9 para 12% da população geral 2 .
Entre a população idosa, é muito comum a coexistência de múltiplas doenças crônicas, fato esse que a leva ao uso recorrente dos serviços de saúde e, consequentemente, à elevação dos gastos em saúde 1,3,4 .
A multimorbidade é um importante preditor de complicações e desfechos desfavoráveis em idosos 5 . Quando detectada precocemente, a presença de multimorbidade pode ter seus efeitos reduzidos por meio do tratamento adequado, garantindo, assim, maior sobrevida 6 .
Dos instrumentos utilizados na avaliação e no monitoramento do estado de saúde, o teste de Força de Preensão Manual (FPM) estima a força física global, além de ser utilizado para detectar outros desfechos em saúde, principalmente em idosos 6-8 .
Estudos recentes apontam que existe uma associação entre a FPM e a presença de doenças crônicas, indicando que a FPM é uma medida importante para ser considerada na avaliação e no monitoramento das doenças crônicas e das multimorbidades na população idosa 8-10 .
Na literatura brasileira, ainda são incipientes estudos que mostram a associação entre FPM, presença de doenças crônicas e multimorbidades. No entanto, os estudos encontrados indicam que a FPM tem associação com multimorbidades em idosos 9,10 .
Partindo desse pressuposto, o presente estudo objetivou selecionar, por meio da sensibilidade e da especificidade, os melhores pontos de corte para a força de preensão manual como discriminador de risco para presença de multimorbidade em idosos.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo de corte transversal. As informações utilizadas para este estudo foram extraídas do inquérito domiciliar intitulado “Monitoramento das Condições de Saúde de Idosos de um Município de Pequeno Porte: MONIDI”, desenvolvido no mês de fevereiro de 2014.
O estudo foi realizado no município de Ibicuí, localizado na região sudoeste da Bahia. Sua população estimada para o ano de 2014 era de 16.640 habitantes, dos quais 2.124 eram idosos 11 .
Amostra
A população-alvo do presente estudo foi constituída por 1.153 indivíduos com idade igual ou maior que 60 anos, cadastrados pela Estratégia Saúde da Família (ESF) do município de Ibicuí. No ano de 2014, 68,1% da população residente tinha cobertura pela ESF. Para a determinação do tamanho da amostra, foram utilizados os critérios propostos por Luiz e Magnanini 12 para populações finitas.
Os critérios de inclusão utilizados no estudo foram: indivíduos com idade igual ou maior que 60 anos, residentes nas zonas urbana e rural, cadastrados na ESF do município. Foram excluídos todos os indivíduos com diagnóstico de demência ou qualquer outro tipo de alteração cognitiva que comprometesse a veracidade das informações fornecidas.
Após os critérios de exclusão, foi realizado um sorteio aleatório dos usuários cadastrados nas Unidades de Saúde da Família (USF), considerando a distribuição proporcional pelo número de idosos cadastrados por USF e sexo dos usuários. A amostra foi obtida assumindo-se uma prevalência de 50%, erro amostral de 3 p.p e nível de confiança de 95% ( Figura 1 ).
Figura 1 Esquema do processo de seleção e amostra do estudo em Ibicuí, Brasil, 2014
Instrumento de pesquisa
Foi utilizado instrumento de coleta denominado Instrumento de Avaliação da Saúde de Idosos (IASI), padronizado e validado previamente 13 , que foi respondido pelos participantes na Unidade de Saúde em que os usuários estavam cadastrados ou no domicílio.
Assim, anteriormente à realização da coleta de dados, fez-se um estudo-piloto com uma população com características semelhantes aos indivíduos incluídos no presente estudo. Procedimentos padronizados foram adotados para garantir a qualidades das informações fornecidas tanto pelo questionário quanto pelas medidas antropométricas e de força muscular. A equipe de coleta recebeu treinamento prévio antes do início do estudo. Além disso, a coleta foi monitorada pelos coordenadores da pesquisa durante o período do estudo, e uma amostra de informações foi analisada regularmente com o propósito de identificar possíveis equívocos na coleta dos dados.
As dimensões do instrumento de coleta utilizado no presente estudo foram compostas por blocos de informações, incluindo:
Características sociodemográficas e informações pessoais: sexo, idade (em anos completos), situação conjugal (com companheiro e sem companheiro), nível de escolaridade (alfabetizado e não alfabetizado) e renda média mensal (em reais, relativa à renda média do idoso nos últimos 12 meses anteriores à coleta).
Presença de multimorbidade: considerou-se como multimorbidade a presença de duas ou mais morbidades crônicas no mesmo indivíduo 14 . De acordo com o instrumento de coleta, a presença de doenças crônicas autorreferidas pelos entrevistados foi categorizada como “sim” e “não”, e, assim, quantificado o número de morbidades por idoso, conforme doenças listadas a seguir:
Doenças crônicas autorreferidas: diabetes, colesterol elevado, hipertensão, cardiopatia, embolia pulmonar, acidente vascular encefálico, câncer, artrite/artrose e Parkinson em conformidade com a Classificação Internacional de Doenças - CID-10 15 ;
Força de Preensão Manual: avaliada por meio de um dinamômetro hidráulico Electronic Hand (E.Clear – Model: EH101), de acordo com o método padronizado por Vianna et al. 16 . O teste foi realizado com o indivíduo em pé, segurando o aparelho na posição ortostática, com braço de maior força em extensão, ao lado do corpo. Os participantes foram estimulados a desenvolver uma força máxima, após duas tentativas, com intervalo de 1 minuto entre elas. A média das duas tentativas (kgf) foi considerada para o estudo.
Procedimentos de análise
Para a análise estatística dos dados, foi utilizado o pacote estatístico Statistical Package for Social Sciences for Windows, versão 21.0 17 , com o qual se realizou a análise descritiva para todas as variáveis, sendo adotados, para análise e interpretação dos dados, o intervalo de confiança de 95% e o nível de significância de 5%.
A análise das curvas Receiver Operating Characteristic (ROC) foi conduzida pelo Software MedCalc for Windows, versão 12.5 18 .
Os pontos de corte para FPM foram determinados por meio da análise das curvas ROC. Inicialmente, foi identificada a área total sob a curva ROC entre a FPM e a presença de multimorbidade, utilizando-se intervalo de confiança (IC) de 95%. Quanto maior a área sob a curva ROC, maior o poder discriminatório da FPM para presença de multimorbidade. O IC determina se a capacidade preditiva da FPM não é em razão do acaso, e o seu limite inferior não deve ser menor do que 0,50. Posteriormente, foram identificados os pontos de corte com seus respectivos valores preditivos, sensibilidades e especificidades.
Esta pesquisa seguiu os princípios éticos presentes na Declaração de Helsinque 19 e na Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde 20 . Os protocolos de pesquisa foram avaliados e aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (CAAE: 22969013.0.0000.0055). Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) antes de serem entrevistados.
RESULTADOS
A amostra do presente estudo foi composta por 310 idosos, com uma taxa de resposta de 92,5% e de perdas e recusas de 7,5%.
No tocante às características sociodemográficas e às informações pessoais entre os entrevistados, houve predominância do sexo feminino (56,5%); a média de idade foi de 71,62 ± 8,15 anos, com destaque para a faixa etária compreendida entre 60-79 anos (83,9%). A maioria dos indivíduos relatou ser alfabetizada (56,1%), viver sem companheiro (51%), com renda mensal média de R$ 708,26 ± 303,69.
A prevalência geral de multimorbidade na população estudada foi de 70,6%. A parcela mais expressiva de idosos relatou possuir quatro morbidades ou mais de maneira concomitante (42,9%). As mulheres (49%) apresentaram maior prevalência de multimorbidades quando comparadas aos homens (31,3%). Identificou-se maior prevalência de multimorbidade entre os idosos com idade maior ou igual a 80 anos (40%), não alfabetizados (33,8%) e sem companheiro (24,7%), com associação estatisticamente significante ( Tabela 1 ).
Tabela 1 Características da amostra do estudo, em Ibicuí, Brasil, 2014
| Doenças autorreferidas | Presença de multimorbidade | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Prev. geral = 70,6% (n = 219) | |||||
| N | % | ||||
| Hipertensão arterial sistêmica | 199 | 64,2 | |||
| Dores na coluna | 199 | 64,2 | |||
| Doenças cardiocirculatórias | 119 | 38,3 | |||
| Varizes | 115 | 37,1 | |||
| Problemas respiratórios | 100 | 35,5 | |||
| Reumatismo | 98 | 31,6 | |||
| Hipercolesterolemia | 96 | 31 | |||
| Alergias ou rinite | 69 | 22,3 | |||
| Variável | Presença de multimorbidade | ||||
| N | % | IC*(95%) | Valor de p | ||
| Sexo | |||||
| Feminino | 37 | 21,1 | 1,56 | 0,21 | |
| Masculino | 21 | 15,6 | - | - | |
| Faixa etária | |||||
| 60-79 anos | 38 | 14,6 | 17,76 | < 0,001 | |
| ≥ 80 anos | 20 | 40,0 | - | - | |
| Escolaridade | |||||
| Alfabetizado | 12 | 6,9 | 36,39 | < 0,001 | |
| Não alfabetizado | 46 | 33,8 | - | - | |
| Situação conjugal | |||||
| Sem companheiro | 39 | 24,7 | 7,56 | 0,006 | |
| Com companheiro | 19 | 12,5 | - | - | |
| Situação de moradia | |||||
| Acompanhado | 44 | 18,1 | 0,26 | 0,604 | |
| Sozinho | 14 | 20,9 | - | - | |
*IC - intervalo de confiança
Com relação às doenças autorreferidas, as mais prevalentes foram: hipertensão arterial sistêmica (64,2%), dores na coluna (64,2%), doenças cardiocirculatórias (38,3%), varizes (37,1%) e problemas respiratórios (35,5%) ( Tabela 1 ).
A média geral da FPM na população do estudo foi de 21,22 kgf ± 8,4, (17,0 kgf ± 6,1 e 26,6 kgf ± 8,0 para os sexos feminino e masculino, respectivamente).
A Figura 2 demonstra a área sob a curva ROC entre a FPM e a presença de multimorbidade em idosos do sexo feminino. A área sob a curva ROC, para o sexo feminino, foi de 0,59 (IC 95% = 0,52-0,67). O ponto de corte de 15,35 kgf apresenta o mais adequado equilíbrio entre sensibilidade (69,7%) e especificidade (52,2%).
Figura 2 Área sob a curva ROC e IC 95% entre Força de Preensão Manual (FPM) e multimorbidade em indivíduos do sexo feminino, em Ibicuí, Brasil, 2014
Na Figura 3 , observou-se a área sob a curva ROC entre a FPM e a presença de multimorbidade em idosos do sexo masculino. A área sob a curva ROC para o sexo masculino foi de 0,58 (IC 95% = 0,50-0,67). O ponto de corte de 24,8 kgf apresenta o equilíbrio mais adequado entre sensibilidade (49,5%) e especificidade (68,4%).
Figura 3 Área sob a curva ROC e IC 95% entre Força de Preensão Manual (FPM) e multimorbidade em indivíduos do sexo masculino, em Ibicuí, Brasil, 2014
As descrições das interações entre a FPM e a presença de multimorbidade foram expressas nas Figuras 4 e 5 para os sexos feminino e masculino, respectivamente.
Figura 4 Gráfico de interação entre Força de Preensão Manual (FPM) e multimorbidade em indivíduos do sexo feminino, em Ibicuí, Brasil, 2014
Figura 5 Gráfico de interação entre Força de Preensão Manual (FPM) e multimorbidade em indivíduos do sexo masculino, em Ibicuí, Brasil, 2014
DISCUSSÃO
Os resultados do presente estudo mostram que a FPM apresenta uma razoável capacidade discriminatória para a predição de multimorbidades em idosos, e os valores de 15,35 kgf para mulheres e 24,8 kgf para homens são os melhores pontos de corte encontrados, isto é, aqueles que demonstram o maior equilíbrio entre sensibilidade e especificidade.
A medida da FPM é um importante marcador de fragilidade, incapacidade, morbidade e mortalidade em idosos e tem sido cada vez mais utilizado em decorrência da sua capacidade de rastrear alterações relacionadas à idade no desempenho físico 7,21 .
Observou-se, no presente estudo, um desempenho satisfatório da FPM para discriminar a presença de multimorbidades, o que confirma o resultado de outros estudos que demonstraram que a FPM é um importante indicador da força muscular global, já que a redução da força nas extremidades superiores também representa fraqueza nos demais grupos musculares 22 .
Nesse sentido, achados da literatura mostraram que a redução dos escores de FPM estão relacionados à maior probabilidade de múltiplas doenças crônicas 9,10 . Entre as doenças crônicas relacionadas ao declínio da FPM, estão a hipertensão arterial, as dores musculares, a menor competência na execução das atividades cotidianas, os distúrbios de sono e a incapacidade física de modo geral 23,24 . Além disso, outras doenças também foram associadas aos baixos níveis de FPM, a exemplo de artrite, reumatismo e artrose em mulheres e de diabetes em homens 9 .
A perda de força também interfere no equilíbrio dos idosos, favorecendo episódios de quedas, que é a segunda maior causa de morte nessa população, tornando um complicador à saúde deles e podendo levá-los à morte ou deixar sequelas, bem como prejuízos à capacidade funcional 9,25 .
Evidenciou-se, no presente estudo, que o valor médio da FPM foi significativamente maior entre o sexo masculino, quando comparado ao sexo feminino, confirmando os resultados encontrados na literatura 8,10,26,27 .
Observou-se também que grande parte dos idosos relatou possuir quatro ou mais morbidades concomitantemente, sendo as mais referidas a hipertensão e as dores na coluna. Resultados parecidos foram identificados em outros estudos 28,29 .
Levantamento realizado com idosos residentes em comunidade do Sul do Brasil identificou que a associação entre as condições crônicas e a redução da FPM ocorre de forma diferente entre homens e mulheres. No caso dos homens, a redução da FPM está associada à presença de diabetes, doença pulmonar crônica e doença arterial coronariana, com associação inversa entre número de doenças e redução da FPM. Já entre as mulheres, doenças, como câncer e depressão, estão associadas à redução da FPM sem relação significativa entre o número de doenças e agravos e a redução da FPM 10 .
Alterações hormonais, sobretudo pelos maiores níveis de testosterona e pela maior quantidade de massa muscular nos homens, e pela maior quantidade de gordura corporal nas mulheres 30,31 , podem explicar o maior desempenho de FPM nos homens.
Estudo realizado com idosos, residentes em Florianópolis, aponta níveis de força comparáveis aos detectados no presente estudo (17,9 kgf ± 5,4 em mulheres e 29,3 kgf ± 8,7 em homens). Verificou-se também redução da FPM média, em ambos os sexos, em idosos portadores de doenças crônicas. Em relação às multimorbidades, foi perceptível a redução da FPM média preditiva nos idosos de ambos os sexos enquadrados nessa categoria 32 .
A literatura aponta que alterações hormonais, sobretudo pelos maiores níveis de testosterona e pela maior quantidade de massa muscular nos homens, podem explicar o maior desempenho de FPM observada no sexo masculino, enquanto, nas mulheres, isso se dá em decorrência da maior composição de gordura corporal 30,31 .
Com relação aos valores dos escores de FPM e à sua associação com doenças e agravos negativos à saúde, estudos sugerem que valores de FPM iguais ou inferiores a 20 kgf (valor próximo ao observado no presente estudo como melhor ponto de corte para idosos do sexo masculino) estão relacionados à baixa condição de saúde e ao risco aumentado para dependência 33 . Ainda foi possível observar entre as mulheres do presente estudo valores de FPM inferiores ao recomendado. O valor de força encontrado pode ser levado em consideração para avaliação global da saúde das idosas pesquisadas.
Ao fazer a análise dos valores preditivos obtidos por meio da análise da sensibilidade, especificidade e prevalência, observou-se a consistência na análise da curva ROC, pois a elevada prevalência de multimorbidade na população estudada obteve maior valor preditivo positivo e menor valor preditivo negativo para ambos os sexos, demonstrando que, quanto mais frequente a morbidade na população estudada, maior é a probabilidade de encontrar verdadeiros positivos 34 .
Este estudo apresenta algumas limitações que devem ser consideradas. A amostra tomou como base apenas os idosos cadastrados na ESF. Apesar de a cobertura da ESF ser de 68,1% no município, a amostra não é representativa dos idosos residentes em Ibicuí. Além disso, a avaliação da presença de doenças foi autorreferida e está sujeita a viés de memória.
Em contrapartida, a pesquisa possui relevância para a saúde pública, pois, além de seus dados terem sido obtidos por meio de questionário e testes padronizados, incluiu a população idosa de uma região pouco investigada no país.
Os resultados obtidos neste estudo apontam que o teste de preensão apresentou um desempenho satisfatório na discriminação da presença de multimorbidades nos idosos investigados.
Além disso, o estudo revelou dados significativos que interferem diretamente na saúde dos investigados, podendo nortear o direcionamento das ações locais em saúde, visando a um envelhecimento saudável.
Dessa forma, sugere-se a realização estudos com análise múltipla, a fim identificar os fatores associadas às morbidades encontradas na presente população e a confirmação de tais achados.