Introdução

Estima-se que a ampliação da amamentação em um nível universal evitaria 823.000 mortes anuais em crianças menores de cinco anos.¹ Entretanto, para se atingirem as metas estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que recomenda que o aleitamento materno deva ser exclusivo até os seis meses e complementado com outros alimentos até os dois anos ou mais,² ainda há muitas barreiras.

Dentre as várias barreiras ao aleitamento materno, destacam-se o nível de escolaridade materna,^3-5 o uso de chupeta,^6,7 o tipo de parto,⁸ a idade materna,⁴ entre outras que podem levar ao desmame precoce (interrupção da oferta do leite materno à criança).⁹

A gestação, o parto, o pós-parto e a instalação do aleitamento são situações potencialmente ansiogênicas e estressoras, podem estar associadas com o desmame precoce e até mesmo com processos de depressão pós-parto.^10,11 De forma geral, há pessoas que lidam melhor com agentes estressores, depende dos recursos de enfrentamento que tem. Segundo a teoria salutogênica de Aaron Antonovsky,¹² as pessoas têm recursos internos e externos que podem ser usados em face de situações estressantes e, assim, manter sua saúde. O senso de coerência (SOC) é o conceito central da teoria salutogênica e é designado como uma orientação global que pode nortear o indivíduo para situações que o mantenham com saúde ou desencadeiem doenças.¹³

O SOC de uma pessoa consiste em três dimensões: compreensibilidade (aspectos cognitivos), gerenciabilidade (aspecto comportamental) e significado (motivacional). Quanto mais forte o SOC de um indivíduo, mais adequadamente ele lida com estressores e, consequentemente, mantém a sua saúde. A proposta de Aaron Antonovsky é que o SOC refere-se a um constructo com significado universal, pode ser encontrado no ser humano independentemente de sua cultura, sexo, classe social e religião.¹⁴

Uma vez que a literatura aponta associação entre alto senso de coerência e manutenção da saúde, em diversos aspectos investigados,¹⁵ propomos aqui investigar se o senso de coerência materno está associado ao desmame precoce. Esses resultados podem contribuir para a identificação de mães potencialmente propensas ao desmame precoce, subsidiar assim os setores públicos no planejamento e na implantação de políticas sociais.

Métodos

Trata-se de uma pesquisa de abordagem quantitativa com delineamento transversal. As participantes foram 425 mães, com idade superior a 18 anos, que levaram seus filhos com até 36 meses para a vacinação contra poliomielite no dia D da Campanha, num município de médio porte no interior do Estado de São Paulo, Brasil, em 2013. Para definir as participantes, foi feito o procedimento de amostragem por conglomerado, com sorteio de 15 postos de vacinação, três de cada uma das cinco macrorregiões município dos 60 pontos oferecidos para a vacinação - 48 fixos e 12 volantes, três de cada uma das cinco macrorregiões do município (Norte, Sul, Leste, Oeste e Centro). O tamanho da amostra foi calculado considerando o poder do teste de 80%, intervalo de confiança de 95%, porcentagem de desmame precoce no grupo com maior senso de coerência de 30% e odds ratio de 1,8, obteve-se um tamanho mínimo necessário de 420 indivíduos. A coleta de dados foi feita por 15 pós-graduandos treinados e calibrados pelo pesquisador principal. Os pesquisadores estiveram presentes nesses postos ao longo de todo o dia da campanha. Não foram incluídos no estudo os dados de mães que não responderam todas as questões ligadas ao estudo, especialmente as questões relacionadas com a variável de desfecho e com o senso de coerência. Não participaram do estudo mães cujos filhos tinham até seis meses. Não foram entrevistados outros acompanhantes de crianças que não fossem as próprias mães.

Para a entrevista, foi usado um questionário que abordava a situação socioeconômica¹⁶ e demográfica das mães (tabela 1) e variáveis reconhecidas na literatura científica como associadas ao desmame precoce. Para a coleta do dado referente ao tempo de amamentação, foi elaborada a seguinte pergunta: "Até quantos meses essa criança mamou no peito?"

Para obtenção de dados referentes ao senso de coerência (SOC), foi usado o questionário de senso de coerência de Antonovsky (QSCA), em sua versão abreviada (SOC13). Esse instrumento foi validado para a população brasileira¹⁷ e contém 13 itens (Anexo 1) que devem ser respondidos em uma escala do tipo likert de cinco pontos, com frases-âncora nos valores extremos (1 e 5), tais como "Nunca/Sempre/Um enorme sofrimento e aborrecimento /Um enorme prazer e satisfação, Sem objetivos/Repleta de objetivos". O valor 1 representa senso de coerência mais fraco e o valor 5, senso de coerência mais elevado, há questões com pontuações invertidas. Altas pontuações indicam forte senso de coerência, em um intervalo possível de 13 a 65 pontos.

A variável de desfecho do estudo foi o desmame precoce, dicotomizado em sim e não, de acordo com a OMS,⁹ que define desmame precoce como a interrupção total do aleitamento materno antes do 180° dia de vida da criança. As variáveis independentes foram dicotomizadas pela mediana (renda mensal familiar, nível de escolaridade, idade e senso de coerência maternos) ou em "sim ou não" (experiência anterior em amamentação - ter amamentado ao menos um filho por, pelo menos, seis meses, gravidez planejada e uso de chupeta), exceto o tipo de parto (normal ou cesárea) e tempo decorrido entre parto e primeira mamada (até quatro ou mais de quatro horas).

Foi feito o teste de qui-quadrado, com nível de significância de 5%, para testar a associação entre a variável dependente (desmame precoce) e as variáveis independentes (socioeconômicas, demográficas, de risco ao aleitamento e nível de SOC). As variáveis que apresentaram p ≤ 0,20 foram testadas no modelo de regressão logística múltipla. Os odds ratio (OR) e os respectivos intervalos de 95% de confiança (IC) foram estimados. Todos os testes estatísticos foram feitos com o programa SAS 9.2 (SAS Institute Inc. 2011. NC, EUA).

O projeto deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de instituição de ensino superior, nos termos da Resolução 466/12 do Conep (Protocolo: (Protocolo: CAAE: n° 06495812.9.0000.5418). Todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Pesquisa.

Resultados

A mediana das pontuações obtidas pelas mães na avaliação do SOC foi 48. Assim, as mães que apresentaram pontuações menores ou iguais a 48 foram classificadas com baixo nível de SOC e aquelas com pontuações superiores a 48, alto nível de SOC.

Na análise simples, o desmame precoce mostrou associação com o baixo senso de coerência materno (p < 0,01). Essa mesma variável permaneceu no modelo de regressão logística múltipla, ou seja, as mães com menor senso de coerência tiveram mais chances de desmamar precocemente (tabela 2).

Discussão

Este estudo mostrou que o baixo senso de coerência da mulher está associado ao desmame precoce. O período pós-parto pode representar um desafio para o qual, nem sempre, a mãe dispõe de recursos de enfrentamento adequados. A identificação de mães com baixo senso de coerência, feita por um processo de triagem, possibilitaria a intervenção precoce por parte dos profissionais e serviços de saúde, pela oferta de apoio afetivo, informativo e instrumental. Tal ação pode contribuir para diminuir as taxas de desmame precoce na população.

Prado et al.¹⁸ salientam que o profissional de saúde, diante de mães que desmamam precocemente, deve ter um olhar livre de julgamentos e uma escuta mais atenta. Deve-se permitir que as mães falem sobre as dificuldades vivenciadas durante esse processo, contribuir para que elas superem obstáculos que, muitas vezes, são enraizados na cultura dominante do determinismo biológico do aleitamento.

A média da idade das mães participantes deste estudo é considerada adequada para o estudo de estratégias de enfrentamento. Isso porque as pessoas alcançam estabilidade em seu senso de coerência por volta dos 30 anos.¹⁹ Assim, é correto afirmar que o nível de senso de coerência encontrado reflete apropriadamente as estratégias de enfrentamento dessa amostra.^20,21

As consequências negativas associadas ao desmame precoce são bastante conhecidas e revelam-se a partir de um consenso na literatura.²² Entretanto, suas causas envolvem fatores diversos, tais como; retorno ao trabalho, intercorrências mamárias, percepção de leite fraco, atitude dos profissionais de saúde e uso de chupeta.^5,23,24 Sabe-se que a gravidez, o puerpério e a instalação do processo de aleitamento são experiências que demandam alterações fisiológicas, emocionais e sociais significativas, o que exige estratégias adequadas de adaptação.^18,25 A ausência de estratégias adequadas para enfrentamento (coping) para lidar com esses processos adaptativos pode desencadear prejuízos ao bem-estar da mulher. Entre as condições que afetam as mulheres nessas fases de sua vida, destaca-se a depressão. Dados internacionais apontam que 18,4% das mulheres sofrem de depressão durante a gravidez e 19,2%, durante os três meses após o parto.²⁶

Estudos na área da saúde mostram que alto senso de coerência está associado com baixo nível de estresse, uma vez que esses indivíduos apresentam melhor capacidade para lidar com situações adversas da vida (eventos potencialmente estressores). Pessoas com forte senso de coerência têm boa percepção sobre sua saúde e melhor qualidade de vida, apresentam menos fadiga, depressão, solidão e ansiedade quando comparadas com aquelas com um fraco senso de coerência.¹⁵

Nesse contexto, pode-se afirmar que as mães deste estudo que apresentaram alto senso de coerência lidaram de forma mais adequada com os estressores inerentes às fases de gestação, parto e pós-parto e, assim, persistiram na amamentação e evitaram o desmame precoce.

A provável explicação para essa associação se alicerça nos componentes-base do SOC, a Compreensão, o Manejo e o Significado. Dentro de uma perspectiva salutogênica, as mães com alto senso de coerência têm maior nível de Compreensão. Esse componente estaria relacionado com a decisão da mulher de amamentar, tomada de forma estruturada, previsível e explicável. O segundo componente, Manejo, pode ser associado com a crença das mães em suas habilidades de lidar com as dificuldades relacionadas ao aleitamento e de exercer um impacto positivo em suas vidas e na de seus filhos, empregar recursos disponíveis, internos ou externos a elas.¹⁸ O Significado é relacionado à compreensão de que suas vidas são dotadas de sentido e propósito e que, portanto, é válido todo investimento feito para o enfrentamento adequado aos estressores. Assim, mesmo diante de dificuldades, optam por continuar a amamentar.

Embora o senso de coerência tenha se mostrado um importante preditor de saúde, esse constructo ainda não foi estudado em associação com outras variáveis já relacionadas ao desmame precoce, tais como obesidade materna, ausência do companheiro,²⁷ retorno da mãe ao trabalho,²³ entre outras, o que permitiria identificar o poder do senso de coerência na superação de situações de risco ao aleitamento.

O presente estudo contribui para a identificação de grupos de mães mais propensas ao desmame precoce, o que permite uma abordagem potencialmente mais eficaz, pela elaboração de estratégias específicas.

Baixo senso de coerência, inexperiência anterior em amamentação e o uso de chupeta estiveram associados significativamente com o desmame precoce. Os resultados deste estudo sustentam que a identificação do nível de senso de coerência de mães pode contribuir para a elaboração de estratégias que visem a diminuir as taxas de desmame precoce.