Introdução

A diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é uma condição crônica resultante da alteração da produção de insulina pelo pâncreas e/ou incapacidade da mesma exercer adequadamente sua função no organismo. O manejo inadequado da condição pode resultar em complicações imediatas, como hiperglicemia, e de longo prazo como complicações macro e microvasculares.⁽¹⁾

O Centro Regional de Estudos para o Desenvolvimento da Sociedade da Informação, em 2016, revelou que a parcela de brasileiros entre 45 e 59 anos que possuía aparelhos móveis era de 85%. Já entre indivíduos com 60 anos ou mais, 67% referiu possuir o dispositivo. Assim, considerando que a prevalência em diabetes tipo 2 no Brasil é maior entre indivíduos com mais de 45 anos, os presentes dados mostram que o Short Message Service (SMS) apresenta alto potencial para se configurar como uma forma alternativa de educação em saúde para o autocuidado em diabetes, fato esse que se consolida pela alta acessibilidade e baixo custo do recurso.^(2,3)

Atualmente, o uso frequente de Tecnologias de Informação e Comunicação (TICs) apresenta uma grande capacidade para promoção do autocuidado em diabetes. Uma das razões para tal consiste no fato de equipamentos móveis, como telefones celulares, oferecerem o uso de SMS. Esse serviço proporciona que o provedor de saúde relembre constantemente ao indivíduo as práticas de autocuidado. Assim, observa-se um crescente interesse na utilização do SMS como estratégia metodológica educativa para a melhoria do autocuidado pela facilidade de comunicação e por atingir indivíduos de diversos grupos étnicos e níveis socioeconómicos.^(4–7)

O envio de mensagens de texto tem se mostrado uma forma de motivação para o manejo adequado do diabetes por entusiasmar os destinatários e facilitar a assimilação das informações. Isso ocorre devido aos constantes alertas acerca da importância das práticas diárias para a saúde, o que proporciona aumento do vínculo entre o paciente e seu centro de saúde e promove melhora na evolução clínica da condição. Esses resultados revelam a potencialidade do emprego desta estratégia metodológica para a melhoria do autocuidado.⁽⁸⁾

Estudos realizados nos Estados Unidos, índia e Egito mostraram que intervenções que adotaram o SMS em sua estratégia metodológica para promover o autocuidado obtiveram resultados positivos. Dentre os quais podemos destacar: redução dos níveis de hemoglobina glicada (HbA1c), maior aderência ao uso dos medicamentos, melhor controle da diabetes, diminuição dos níveis lipídicos plasmáticos, aumento das práticas de atividade física e melhora dos hábitos alimentares.^(5,9–12)

Desta forma, o presente estudo de revisão integrativa tem como objetivo sintetizar e analisar as evidências disponíveis na literatura científica sobre os efeitos do uso do SMS na promoção do autocuidado em diabetes mellitus tipo 2.

Métodos

A revisão integrativa foi segmentada em seis etapas, sendo elas: 1) elaboração da questão norteadora; 2) realização da busca na literatura; 3) categorização dos estudos; 4) avaliação dos estudos incluídos no trabalho; 5) interpretação dos resultados; 6) síntese da revisão desenvolvida.^(13–15)

A pergunta norteadora do estudo é: há evidências na literatura de que o envio de SMS a pacientes com DM2 promove mudanças quanto às práticas de autocuidado?⁽¹⁴⁾

A partir disso, as buscas foram realizadas nas seguintes bases de dados: Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Cochrane Library, Scopus, Web of Science, Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Campus Virtual de Saúde Pública (CVSP- BRASIL), Coleção Nacional das Fontes de Informação do Sistema Único de Saúde (Coleciona SUS), Coordenadoria Regional de Saúde Sul (CRSSUL), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e a PubMed (National Library of Medicine). Onde as sete últimas estavam indexadas à Biblioteca Virtual da Saúde (BVS).

A estratégia PICO (Paciente, Intervenção, Comparação e “Outcomes” [desfecho]) foi utilizada para a determinação das estratégias de busca em todas as bases de dados. Nas bases indexadas à BVS, a partir dos descritores em Ciência da Saúde (DeCS), foi elaborada a seguinte estratégia de busca: Diabetes AND (“Mobile Applications” OR “Aplicaciones Móviles” OR “Aplicativos Móveis” OR “Aplicativos em Dispositivos Móveis” OR “Aplicativos para Dispositivos Móveis” OR “Apps Móveis” OR “Social Media” OR “Medios de Comunicación Sociales” OR “Mídias Sociais” OR “Meios de Comunicação Sociais” OR “Text Messaging” OR “Mensaje de Texto” OR “Mensagem de Texto” OR “SMS”) AND (“Self Care” OR autocuidado OR “Health Promotion” OR “Promoción de la Salud” OR “Promoção da Saúde” OR “Promoção em Saúde” OR “Programas de Bem-Estar” OR “Campanhas de Saúde” OR “Health Education” OR “Educación en Salud” OR “Educação em Saúde”).⁽¹⁴⁾ Todos os descritores controlados e não-controlados foram investigados em português, inglês e espanhol. Excetuando-se o termo “SMS” pelo fato de ser uma sigla que denomina um sinônimo para “mensagem de texto”.

Nas bases de dados remanescentes foram realizadas sucessivas buscas com diferentes combinações dos Medical Subject Headings (MeSH) que mais se aproximavam aos DeCS empregados. Esse processo foi necessário, uma vez que, provavelmente, pela alta quantia de termos utilizados inicialmente houve uma grande restrição quanto aos resultados obtidos, não encontrando estudos. Desta forma, a estratégia mais semelhante aos DeCS e que conseguiu obter resultados foi: “diabetes mellitus” AND “text messaging” AND “mobile application” AND “self care”.

A busca identificou 739 trabalhos. Uma vez que nem todos os resultados atenderam ao tema proposto, foi necessário estipular critérios de exclusão dos mesmos. Desta forma, foram excluídas publicações que: eram artigos de revisão; não adotaram pacientes com DM2 como público alvo; não utilizaram o SMS como estratégia metodológica; estavam indisponíveis eletronicamente para leitura; não foram identificados nos idiomas da busca; adotaram em sua amostra indivíduos com outros tipos de patologias; ou descreveram um protocolo ainda não realizado.

Sendo assim, as publicações incluídas na presente revisão tinham como temática principal o uso de mensagens de texto para a promoção do autocuidado em diabetes e possuíam como público alvo indivíduos diagnosticados com diabetes mellitus tipo 2, ou com diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2 concomitantemente.

Por meio da leitura do título e resumo, foram excluídos 659 trabalhos que não se relacionavam ao tema. Dentre os artigos excluídos, 29 estavam duplicados. Com isso, 80 publicações foram selecionadas e lidas na íntegra, tendo sua elegibilidade avaliada para que apenas artigos que atendessem aos critérios estabelecidos fizessem parte da amostra final. Destes, foram classificados como inelegíveis: sete por não serem identificados virtualmente para leitura ou não constarem em um dos idiomas da busca; 22 por não adotarem o uso de mensagens de texto como uma estratégia metodológica; 10 por não possuírem como sujeito do estudo pacientes com DM2; seis por utilizarem indivíduos com outras patologias; e quatro por serem protocolos não realizados até o presente momento. Além disso, 8 trabalhos foram excluídos por serem artigos de revisão. Sendo assim, foi delimitada uma amostra final de 23 artigos, dos quais nenhum se apresentava duplicado. Todas as etapas da busca estão sintetizadas no fluxograma da figura 1 para melhor visualização do processo.

Figura 1 Fluxograma com as etapas seguidas para determinar a amostra final 

Ademais, é importante ressaltar que o período de busca utilizado foi de 2007 a 2017 (10 anos). Este se deu a partir dos achados na literatura, uma vez que, não foram encontrados estudos publicados antes ou depois desse intervalo de tempo. Além disso, todos os artigos identificados se mostraram relevantes e dentro da atualidade para o desenvolvimento do estudo.

Os resultados obtidos foram revisados de forma independente por dois autores, para que fossem refeitas as fases de busca e seleção. Foi realizada também a classificação de cada artigo de acordo com seu nível de evidência científica, empregando a categorização da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Tal etapa foi adotada com o intuito de dispor uma maior confiabilidade aos resultados e conclusões apresentadas aqui.^(15,16)

Com isso, a partir da amostra final, foi feito um compilado com as informações mais relevantes acerca de cada artigo, tais quais: país de realização, estratégia metodológica, número de indivíduos alocados no grupo intervenção, período de duração do estudo, frequência de envio das mensagens (quantidade de mensagens enviadas por dia ou semana), temática abordada e nível de evidência científica dos trabalhos.

Resultados

Discussão

As tecnologias móveis têm sido indicadas para suprir as necessidades de orientações para o autocuidado em diabetes. A comunicação remota garante que profissionais da área da saúde possam intervir à distância pelo uso do SMS como estratégia metodológica educativa. Obtendo assim, êxito na promoção do autocuidado em diabetes com temas relacionados à dieta; exercício físico; medicamentos; monitoramento dos níveis de glicose e apoio motivacional.

O tempo de intervenção é uma variável importante para a adesão às praticas de autocuidado. Shetty AS et al.⁽¹⁰⁾ afirma que, durante o período de 12 meses de acompanhamento o grupo intervenção apresentou melhoras significativas nos níveis lipídicos plasmáticos e de Hb1Ac. Enquanto o estudo realizado por Peimani M et al.⁽²⁴⁾ com período de intervenção de três meses e temáticas de autocuidado similares não identificou resultados estatisticamente relevantes quanto aos níveis glicêmicos e lipídicos plasmáticos. Outro estudo, com duração de 24 meses, que utilizou uma amostra de 56 indivíduos, mostrou que a melhora na aderência aos medicamentos mantinha-se inalterada após 12 meses de intervenção.⁽²⁸⁾

Sendo assim, observa-se que a variável tempo de duração das intervenções apresentou relação quanto aos resultados estatisticamente significativos nos níveis de HbA1c. Estudos que obtiveram melhores resultados tiveram duração, em média, de oito meses. Já pesquisas que registraram resultados insatisfatórios adotaram em sua intervenção um período com média de três meses.^{(4–6,9,10,12,17–19,24,26,29,31,32)} Isso se deve, provavelmente, ao curto intervalo de tempo entre as medições e demora na adesão às práticas de autocuidado.⁽³³⁾ Desta forma, para obtenção de resultados expressivos, é possível estimar como intervalo de tempo ideal para a realização das intervenções por SMS de oito a 12 meses.

A temática das mensagens adotadas também foi importante para os resultados positivos encontrados. Intervenções realizadas nos Estados Unidos e Egito com temáticas educativas que estimulavam o empoderamento para as práticas de autocuidado obtiveram resultados significativos. Estas temáticas proporcionavam apoio motivacional e conhecimento sobre o diabetes, ocasionando os seguintes desfechos: aumento da proximidade do indivíduo com seu centro de saúde, aceitação da sua condição e regressão quanto ao sentimento de solidão referente ao manejo do diabetes. Esses fatores se fizeram presentes ao final das intervenções, principalmente pelo fato de o usuário expressar vínculo afetivo pelo recebimento das mensagens e adotarem os conhecimento como parte de sua rotina. Também pôde ser observado que uma maior frequência de envio de mensagens personalizadas e o envio individual a cada usuário contribuiu para a obtenção de resultados significativos.^(5,9,20,22)

Outro fator importante é a variedade das temáticas aplicadas na intervenção. Os estudos que empregaram mensagens com baixa variedade de temáticas ou diversas temáticas sobre o mesmo assunto obtiveram resultados, apesar de significativas, relacionados apenas às questões abordadas nas mensagens.^{(27,28,30,31)} Por outro lado, trabalhos que utilizaram uma ampla variedade temáticas obtiveram melhoras significativas em diferentes questões do diabetes como na alimentação, aderência aos medicamentos e melhora dos níveis de HbA1c.^(6,9,12)

Dois estudos buscaram estreitar a comunicação entre o indivíduo e o centro de saúde. O primeiro, realizado nos Estados Unidos, oferecia a possiblidade de que os participantes respondessem às mensagens enviadas com suas informações. Neste caso, o indivíduo poderia responder diariamente se já havia tomado seus medicamentos. O emprego desta opção de resposta foi estatisticamente correlacionado a uma maior adesão ao autocuidado.⁽³¹⁾ A intervenção realizada por Nelson LA. et al⁽²³⁾ oferecia uma opção além da citada no estudo anterior. Onde, caso o indivíduo respondesse que não havia tomado seus medicamentos diários outra mensagem, questionando-o sobre os motivos, era enviada.

Outra estratégia de envio de mensagens empregada foi a possibilidade de o indivíduo personalizar as mensagens recebidas. Neste contexto, o indivíduo, além de receber as mensagens estabelecidas como padrões, podia escolher outras temáticas de sua preferência. Essa escolha era realizada a partir de opções previamente apresentadas, onde o usuário poderia escolher o tema que melhor se adequasse às suas necessidades para complementar o conteúdo geral. Assim, uma vez que cada indivíduo possui barreiras distintas quanto ao manejo da condição de saúde, esta estratégia pode aumentar as chances de uma intervenção bem-sucedida.^(21,25,26)

Além dessas estratégias, foi criado um recurso denominado “mensagem administrativa”. O que possibilitou que os indivíduos pudessem relatar problemas quanto ao recebimento das mensagens usuais, ou se gostariam de cessar o recebimento das mesmas.^(25,26) É importante ressaltar que esse tipo de mensagem se faz importante para o aumento da proximidade do indivíduo com o estudo, elevando as chances de adesão e também garantindo autonomia ao usuário quanto ao desligamento do programa. Ademais, um estudo relatou envio de mensagem de boas vindas no início da intervenção, o que também pode aumentar o vínculo provedor-usuário.⁽²³⁾

Os estudos aqui relatados são passíveis de vieses. O principal viés diz respeito à relação entre o tempo de duração da intervenção e os resultados obtidos. Intervenções com períodos curtos (inferiores a três meses) não apresentam alterações significativas na hemoglobina glicada (HbA1c). Desta forma, estudos com curta duração, mesmo utilizando estratégias metodológicas robustas, tendem a não obter êxito a nível de controle bioquímico. A aplicação de questionários e relatos de grupo intervenção também tendem a apresentar vieses. Nestes casos, o indivíduo pode ser induzido pelo entrevistador a enviesar sua resposta, a qual pensa ser a melhor ou mais correta.

Outra limitação identificada foi a de não informar quais profissionais foram responsáveis pela formulação do conteúdo das mensagens. Caso o conteúdo das mensagens não tenha sido desenvolvido por um profissional habilitado, o efeito desejado no grupo intervenção pode não ser atingido. Assim, é de extrema importância que este conteúdo seja desenvolvido por um profissional da área da saúde apto e familiarizado com a temática.

Nesta revisão integrativa da literatura, as mensagens de texto via SMS mostraram-se importantes instrumentos para a promoção do autocuidado, além de ser uma estratégia metodológica passível de ser implementada para os pacientes brasileiros com DM2. Entretanto, ressaltamos aqui a necessidade de que as mensagens de texto tratadas no presente estudo sejam adaptadas para o uso em novos aplicativos de comunicação para aparelhos móveis. Neste sentido o “WhatsApp” permite a interação provedor-usuário por meio de diferentes mecanismos multimídia como textos, áudios e imagens, além de ser gratuito.

Conclusão

Evidências científicas na literatura mostram a eficácia do uso de SMS como estratégia metodológica para melhora das práticas de autocuidado em DM2. No presente estudo os principais resultados identificados neste tipo de intervenção são: maior aderência aos medicamentos, redução dos níveis de hemoglobina glicada (HbA1c) e níveis lipídicos plasmáticos, melhora dos hábitos alimentares e aumento das práticas de atividade física.