Introdução

A síndrome da apneia do sono (SAOS) é caracterizada por eventos recorrentes de obstrução da via aérea durante o sono, produzindo microdespertares que interferem na arquitetura normal do sono.^1,2 Essa síndrome tem recebido muita atenção devida ao alto grau de morbidade. Aumento no número de acidentes de trânsito e de trabalho³ são relacionados a ela, assim como quadros de hipertensão arterial de difícil controle e de hipertensão pulmonar.^4-6 Diversas modalidades terapêuticas têm sido aplicadas nos pacientes para o controle da SAOS. As medidas vão desde métodos para higiene do sono^7,8 e redução do peso corporal até métodos cirúrgicos,⁹ como avanços maxilo-mandibulares, cirurgias nasais e traqueostomias.¹⁰ No entanto os métodos mais utilizados são os de controle clínico dos fenômenos obstrutivos.¹¹ Dentre esses os mais comuns são o CPAP e os aparelhos intraorais.^12-14 Há uma grande diversidade de aparelhos intraorais comercializados com a promessa de tratar a SAOS.¹³ Existem aparelhos que sugam a musculatura da língua para dentro de um bulbo (TRD-Tongue Retainer Device), aparelhos plásticos vendidos diretamente aos pacientes sem qualquer individualização e diversos tipos de aparelhos de avanço mandibular confeccionados de forma individualizada. Os aparelhos intraorais mais utilizados, e que demonstram maior eficiência, são os que proporcionam avanço da mandíbula de forma individualizada levando consigo toda a musculatura suprahioidéia, promovendo um alargamento da via aérea principalmente na região de orofaringe.^15,16 O aparelho de Twin Block, se enquadra dentre esses aparelhos que promovem avanço da mandíbula de forma individualizada, mostrando resultados promissores no tratamento da SAOS.² Apesar de o CPAP ser considerado o tratamento padrão ouro para a SAOS,^17,18 os aparelhos intraorais já podem ser considerados o tratamento de primeira escolha para os casos de ronco primário, Síndrome do Aumento da Resistência das Vias Aéreas Superiores (SARVAS), SAOS de leve a moderada, além de uma indicação secundária aos pacientes com SAOS grave que não aderem ao tratamento com o CPAP, principalmente pelo maior conforto no uso. Isso faz com que a adesão a esse tipo de tratamento seja maior que ao CPAP.^13,18,19 Um fato muito importante, que tem sido demonstrado nos estudos mais recentes, é que apesar de geralmente os pacientes apresentarem menor redução no índices que medem a severidade do caso, como o Índice de Apneia e Hipopneias por hora de sono (IAH), com o aparelho intraoral quando comparado com o CPAP, a redução na pressão arterial vem se mostrando semelhante, sem diferença na prevenção de mortes por doenças cardiovasculares provocadas pela SAOS.^9,20 Os aparelhos intraorais vem então assumindo cada vez um papel mais importante no tratamento dessa síndrome, mas existem limitações a sua indicação e efeitos colaterais com o seu uso contínuo, assim como com o uso do CPAP.^18,21,22 A principal limitação em relação a indicação dos aparelhos de avanço mandibular é a necessidade de uma quantidade de dentes mínima e em boas condições para poder ser feita a fixação do mesmo.^2,15 E em relação aos efeitos colaterais, enquanto muito se divulga em relação ao CPAP como difícil adesão, congestão nasal, ressecamento das vias aéreas, parece não se dar a mesma atenção aos efeitos colaterais produzidos pelos aparelhos intraorais.^23-26 Esse trabalho avaliou as alterações no posicionamento dentário produzido pelo uso de aparelho de projeção mandibular, efeito que pode prejudicar a oclusão dental dos pacientes e acabar produzindo a descontinuação do uso desse tipo de tratamento.

Método

Este estudo é do tipo longitudinal prospectivo, com avaliação de documentações completas (fig. 1A e 1B), compostas por radiografias cefalométricas laterais e modelos inicias e finais (T1 e T2 respectivamente), após um tempo médio 6,47 meses do uso do aparelho oral para tratamento de pacientes com SAOS de leve a moderada, através do uso de um propulsor mandibular do tipo Twin Block²⁷ (fig. 2). Foram incluídos na amostra modelos e radiografias cefalométricas dos pacientes que possuíam todos os dentes necessários (primeiros molares superiores e inferiores, caninos superiores e inferiores e os quatro incisivos inferiores) para reproduzir as medidas que foram avaliadas neste estudo.

Figura 1 A, Modelos de estudo utilizados para avaliação. Estes modelos foram escaneados para que as medições digitais pudessem ser realizadas. B, Radiografias utilizadas para avaliação do posicionamento do incisivos. 

Figura 2 Aparelho de Twin Block. 

Quinze pacientes que se enquadraram nos critérios de inclusão foram admitidos na amostra desse trabalho (tabela 1) e suas documentações foram obtidas e posteriormente avaliadas.

Os modelos foram digitalizados pelo scanner Maestro 3D (fig. 3), com tecnologia de aquisição através da técnica da projeção de luz estruturada, velocidade de aquisição de milhares de pontos em poucos segundos, precisão de 10 microns e resolução de 0,07 mm, através do programa Maestro 3D Easy Dental Scan no qual eram digitalizados os modelos superiores, inferiores e em oclusão, em seguida os mesmo eram sobrepostos, criando 3 "pontos flutuantes" nos modelos superiores e inferiores e 3 "pontos fixos" nos modelos em oclusão, onde deveriam ser na mesma posição em ambos, para que assim houvesse um melhor alinhamento entre estes modelos (fig. 4A e 4B). Após isto foram importados para o programa Maestro 3D Ortho Studio para a manipulação e definição dos planos sagital, oclusal e transversal, representados pelos planos X, Y e Z respectivamente, de cada par de modelo digital em oclusão (fig. 4C) e então exportados para Geomagic Qualify 2013 onde as medidas dos modelos digitais foram reproduzidas.

Figura 3 Imagem do Scanner Maestro 3D. 

Figura 4 A, Sobreposição dos modelos através do programa Maestro 3D Easy Dental Scan (Modelo Superior); B, Sobreposição dos modelos através do programa Maestro 3D Easy Dental Scan (Modelo Inferior); e C, Definição dos planos sagital, oclusal e transversal (X, Y e Z) através do programa Maestro 3D Ortho Studio. 

Já as radiografias cefalométricas foram digitalizadas por um scanner HP modelo Scanjet 4890 e traçadas pelo software Dolphin Imaging através de uma análise especificamente criada para a reprodução da medida a ser estudada.

As medidas obtidas nos modelos digitalizados de antes e após o tratamento com o aparelho Twin Block foram reproduzidas, com o intuito de investigar as mudanças ocorridas intra-arcos e interarcos, como:

As variáveis foram medidas duas vezes, em 10 pares de modelos e 10 radiografias cefalométricas (sendo 5 pares de modelos e 5 radiografias no tempo T1 e a outra metade no tempo T2, correspondendo a 30% da amostra) selecionados aleatoriamente, pelo mesmo avaliador com um intervalo mínimo de duas semanas e os resultados entre as medidas foram comparados através do teste de correlação intraclasse e foram aceitos índices de correlação acima de 0,08.

O software Statistica 7.0 foi usado para realizar os testes estatísticos. O Teste Shapiro-Wilk - teste W, foi empregado para verificar a normalidade dos dados amostrais. A interpretação dos valores observados das variáveis, overjet, overbite, DIMS, DIMI, DICS, DICI, Irregularidade de Little e IMPA foi realizada com um nível de decisão de α = 0, 05. Após atestada a distribuição normal da amostra, foi utilizado um teste paramétrico (Teste t), com nível de significância 5%, para comparar os diversos parâmetros nos tempos T1 e T2.

O projeto de pesquisa foi cadastrado na Plataforma Brasil e submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa, obtendo parecer favorável (CAAE nº 34300714.0.0000.5259). Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para sua inclusão na pesquisa.

Resultados

Os pacientes incluídos na amostra passaram por analises de suas documentações, modelos e radiografias cefalométricas laterais digitalizados, no momento inicial (T1) e após 6,47 meses (DP = 2,01) de uso do aparelho Twin Block (T2). As medidas realizadas foram repetidas com duas semanas de intervalo, e foi verificada uma boa reprodutibilidade dessas variáveis (tabelas 2 e 3).

O Teste Shapiro-Wilk - teste W comprovou a normalidade da amostra (p > 0,05) (tabela 4).

Os pares foram então comparados através do teste t de Student, para verificar as diferenças no posicionamento dos dentes ocorridas entre os dois tempos (T1 e T2) como consequência da utilização do aparelho para propulsão mandibular. As variáveis que apresentaram diferenças estatisticamente significativas foram overjet, overbite, DICI, Irregularidade de Little e IMPA (tabela 5 e fig. 8). Houve diminuição nos valores de overjet, overbite e Irregularidade de Little e aumento nos valores de DICI e IMPA. Todas essas variáveis sofrem influência, com diferentes expressividades, da inclinação para frente dos incisivos inferiores, uma ação que pode ser esperada devido à força aplicada pelo aparelho sobre a dentição. As demais variáveis (DICS, DIMS, DIMI) não demostraram diferenças estatisticamente significativas.

Figura 8 Comparação entre as médias das variáveis observadas nos tempos T1 e T2. 

Discussão

O conhecimento sobre as corretas indicações dos aparelhos intraorais para tratamento da SAOS é de suma importância para que não deixemos de indicar essa terapia quando ela realmente pode ser benéfica ao paciente e para que não extrapolemos o seu real limite de eficácia.

Os efeitos colaterais de curto prazo causados pelos aparelhos já são bastante conhecidos.^34-37 Os efeitos de médio e longo prazo é que ainda precisam de mais estudos e maior entendimento para que possam ser diagnosticados e tratados,^38-40 o que é muito importante, uma vez que qualquer intervenção clínica para o tratamento da SAOS deve ser considerada como uma terapia de longo prazo.

Neste trabalho objetivamos avaliar as alterações dentais produzidas por um aparelho para tratamento da SAOS que avança a mandíbula. Foi observado alterações estatisticamente significativas em overjet, overbite, DICI, Irregularidade de Little e IMPA, sendo que todas essas alterações podem ser explicadas pela projeção dos incisivos inferiores que provavelmente foram decorrentes da própria força de projeção aplicadas ao arco inferior pelo aparelho. Este dados estão de acordo com os estudos de Marklund et al.⁴¹ que encontraram mudanças no overjet de −0,4 mm ± 0,8 mm e no overbite de −0,4 mm ± 0,7 mm, concordando com os resultados de Hammond et al.⁴² que encontraram alterações estatisticamente significativas no movimento anterior dos incisivos inferiores de 0,5 ± 0,12 mm, mas segundo estes autores, clinicamente insignificante, com os de Roberton, Herbison e Harkness,⁴³ que também observaram essas mudanças em overjet e no overbite, e com o estudo de Martinez et al.²⁵ que observou mudanças na inclinação dos incisivos além de alteração na posição dos molares, mudanças estas parecidas com a que encontramos em nosso trabalho.

Um fator importante nas modificações dentárias pode ser a quantidade de projeção promovida por estes aparelhos. Marklund et al.⁴¹ concluíram que os efeitos ortodônticos colaterais obtidos durante o tratamento com aparelho intraoral para o ronco e a síndrome da apneia são pequenos, especialmente se o avanço deste aparelho de propulsão mandibular for menor do que 6,0 mm. Neste trabalho o avanço mandibular conseguido nos pacientes variou entre 5,0 e 8,0 mm, sendo que na maior parte dos pacientes esse avanço foi superior a 6,0 mm. E vale ressaltar que os melhores resultados, considerando a redução no IAH, são encontrados quando é conseguido um avanço ≥ 75% da capacidade protrusiva máxima, o que muitas vezes extrapola esses 6,0 mm.

Outra questão importante pode ser o tempo de acompanhamento,^23,38-40 uma vez que essas mudanças aparentam ser progressivas. No nosso estudo embora os dados estatísticos terem demonstrado valores com diferenças significativas, clinicamente, os mesmos podem não ter relevância, já que a diferença das médias entre T1 e T2, nestas variáveis foram pequenas. Esse fato pode estar relacionado ao tempo de acompanhamento de 6,47 meses. No entanto, nos estudos de Marklund, Franklin e Persson⁴¹ e Marklund,⁴⁰ por exemplo, com tempo de acompanhamento de cerca de 2,5 ± 0,5 anos e 5,4 ± 0,8 anos respectivamente, diferindo da quantidade de tempo avaliada neste trabalho, os resultados se mostraram semelhantes. O mesmo também sendo observado por Fransson et al.³⁶ acompanhando 65 pacientes em uso do aparelho protrusor mandibular por dois anos. Já nos trabalhos realizados por Almeida et al.^39,44 com uso do aparelho de protrusão mandibular para tratamento da SAOS com avaliação de longo prazo, em média 7,4 anos, com 70 pacientes tendo seus modelos de gesso das arcadas dentárias e radiografias cefalométricas comparados visualmente foi verificado que mudanças ocorrem em 85,7% dos casos. Resultados semelhantes foram encontrados por Robertson³⁸ que demonstrou que as mudanças dentárias mais significativas ocorreram no acompanhamento de 30 meses, afirmando que as mudanças dentárias e esqueléticas que podem ser progressivas com o passar do tempo. Recomendou então, que todos os pacientes sejam bem informados do potencial dessas mudanças antes do tratamento e sejam acompanhados por um dentista ao longo do tratamento. A mesma recomendação foi dada por Clark, Sohn e Hong³⁵ e por Perez et al.⁴⁵ que observaram também que 26% dos usuários de aparelhos propulsores mandibulares experimentaram uma mudança indolor, porém irreversível em suas oclusões.

Essas mudanças devem ser acompanhadas de perto por um profissional dentista, pois ocorrem na maior parte das vezes sem que os pacientes a percebam. Almeida et al.,²⁶ a partir de uma revisão bibliográfica voltada a responder as principais dúvidas quanto à utilização dos aparelhos intrabucais para o tratamento da SAOS concluíram que os principais efeitos colaterais oclusais encontrados foram a redução do overjet, redução do overbite, proclinação dos incisivos inferiores, estabelecimentos de mordida aberta lateral, porém na maior parte das vezes sem gerar grandes incômodos aos pacientes, no que obtém concordância de Perez et al.⁴⁵

Conclusões

Houve mudanças estatisticamente significativas em overjet, overbite, DICI, Irregularidade de Little e IMPA, porém clinicamente sem relevância, com um tempo médio de uso de 6,47 meses, contudo, deve-se considerar que o uso desta aparelhagem é comum durante longos períodos de tempo, fazendo com que seja de suma importância o acompanhamento destes pacientes a longo prazo.