Sinais e sintomas associados com o desenvolvimento do trato digestivo

Sinais e sintomas associados com o desenvolvimento do trato digestivo

Autores:

Mauro Batista de Morais

ARTIGO ORIGINAL

Jornal de Pediatria

versão impressa ISSN 0021-7557versão On-line ISSN 1678-4782

J. Pediatr. (Rio J.) vol.92 no.3 supl.1 Porto Alegre mai./jun. 2016

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.02.008

Introdução

A partir da fecundação, caracterizada pela entrada do espermatozoide no óvulo, o potencial biológico para a formação de um novo ser humano se cristaliza em um fascinante processo de multiplicação e diferenciação celular. A maturação do ser humano ocorre no curso das várias etapas da vida. Atualmente, os primeiros mil dias, iniciados na concepção, são valorizados como um período crítico para definir o estado de saúde do ser humano e pode ter repercussões ao longo de toda a vida.1,2

Os dois primeiros anos de vida constituem uma importante parcela desse período, que é marcado pela elevada velocidade de crescimento e desenvolvimento dos órgãos e sistemas. Dessa forma, podem surgir no lactente sintomas e sinais gastrintestinais3,4 que podem estar atrelados às inúmeras alterações anatômicas e funcionais que são observadas nessa fase da vida. Além dessas manifestações clínicas, podem ter repercussões na vida futura do indivíduo,5 além de produzir consequências que interferem na dinâmica familiar e no estado emocional dos pais.

Pode-se dizer que o desenvolvimento do aparelho digestivo envolve não somente os aspectos anatômicos e funcionais de seus órgãos, mas também a interação local e sistêmica com o sistema imunológico intestinal e a instalação da microbiota intestinal. A interação entre esses três processos é motivo de pesquisas de ciências básicas e clínicas na busca de opções que possam proporcionar resultados favoráveis durante os primeiros mil dias e nos vários ciclos da vida futura.

O objetivo deste artigo é analisar o aparecimento e a prevalência de sinais e sintomas gastrintestinais associados com o desenvolvimento do trato gastrintestinal e das medidas que visam a diminuir suas repercussões negativas.

Metodologia

Considerando a abrangência e amplitude do tema, não foi feita revisão sistemática da literatura. Usou-se a base de dados do Medline para a identificação de referências bibliográficas que permitissem contemplar o tema de estudo. Entre outras, foram usados os seguintes termos na busca de informações: “digestive”, “tract”, “ontogeny”, “microbiota”, “development”, “premature”, “oral” e “tolerance”. Quando necessário, a pesquisa foi restrita para humanos. Foram usados também conhecimentos pessoais e tendências discutidas em eventos científicos nacionais e internacionais.

Desenvolvimento anatômico e funcional do trato gastrintestinal

O intestino é um dos órgãos mais complexos do organismo humano, tanto do ponto de vista anatômico como funcional. As células e os tecidos intestinais são formados a partir de todos os três folhetos embrionários. As células tronco (“stem cells”) intestinais são derivadas do mesoderma, o tecido muscular do endoderma e o sistema nervoso entérico do ectoderma.6 Além da função digestiva e absortiva existem também o sistema endócrino intestinal (envolvido na regulação dos níveis sistêmicos de nutrientes e comportamento alimentar) e a chamada barreira intestinal, que impede a passagem do conteúdo intestinal, inclusive de microrganismos, para o interior do organismo. A função epitelial é feita por quatro tipos de células: enterócitos, responsáveis pela absorção, e três tipos de células secretoras (células caliciformes produtoras de muco, células de Paneth produtoras de substâncias antimicrobianas e várias células enteroendócrinas que regulam a saciedade, a absorção intestinal, a proliferação de células β do pâncreas e a secreção de hormônios, entre outros).6 Destaca-se, ainda, a intensa proliferação epitelial a partir de células tronco que renova em poucos dias a superfície luminal do intestino e a complexa interação entre o epitélio, a musculatura lisa e o sistema nervoso entérico para assegurar o fluxo unidirecional proporcionado pelo peristaltismo intestinal.6

O desenvolvimento do intestino durante a gestação pode ser dividido em quatro processos básicos: 1) diferenciação celular; 2) digestão; 3) absorção e 4) motilidade.7 A tabela 1 apresenta os principais marcos do desenvolvimento intestinal.7

Tabela 1 Principais marcos do desenvolvimento intestinal7  

Época da gestação
Diferenciação celular
Desenvolvimento dos segmentos intestinais 10ª semana de gestação
Fixação do angulo de Treitz e reto 12ª semana de gestação
Desenvolvimento das criptas e vilosidades Da 9ª à 20ª semana de gestação
Apoptose de células do epitélio da vilosidade 18ª semana de gestação
Digestão
Desenvolvimento de receptores para absorção de vitamina B-12 ao longo de todo intestino com atividade exclusiva no íleo terminal no fim da gestação Da 6ª à 30ª semana de gestação
Detecção de atividade de peptidase, sacarase, lactase, insulina, glucagon, IGF-1, colecistoquinina, secretina A partir da 9ª até a 12ª semana de gestação
70% da atividade da sacarase 34ª semana
Atividade máxima de lactase Somente na 40ª semana de gestação
Cólon perde a estrutura de cripta/vilosidade e da atividade de sacarase e aminopeptidase. A partir da 36ª semana
Aumento da atividade de lipase gástrica A partir da 24ª semana
Absorção
Transportador de glicose na mucosa luminal (SGLT-1) A partir da 17ª semana. Menor capacidade ao nascimento em relação ao lactente e adulto
Transporte de glicose na membrana basolateral Presença de GLUT-2 entre 17ª e 30ª semanas
Motilidade
Deglutição De líquido aminiótico a partir da 20ª semana
Motilidade enterocolônica Desorganizada a partir da 24ª semana de gestação
Propagação do complexo motor migratório entre 33ª e 36ª semanas
Maturação da motilidade interdigestiva a partir da 36ª semana

Essas características fisiológicas são muito importantes para a compreensão do processo de alimentação do recém-nascido, principalmente o prematuro. Ao nascimento ocorre a transição da alimentação parenteral, via cordão umbilical, e de pequenas quantidades de líquido amniótico deglutido, para a completa obtenção de nutrientes a partir do colostro e leite materno.7 Nesse momento, o intestino passa por processo de rápido crescimento morfológico em termos de comprimento e superfície absortiva. Vale lembrar que se estima que o comprimento do intestino é de 50 cm na metade da gestação, cerca de 100 cm nas semanas que antecedem o nascimento e 200 cm nas primeiras semanas de vida.7 O estímulo do colostro nesse processo é de expressiva relevância.7

A alimentação do prematuro constitui um enorme desafio se levarmos em consideração a imaturidade do sistema digestivo, especialmente do reflexo da deglutição, a menor atividade de lactase e o padrão imaturo de motilidade do trato gastrintestinal. Esses fatos explicam, pelo menos em parte, a alta prevalência de intolerância alimentar, refluxo gastroesofágico e constipação intestinal em prematuros.7

Colonização do tubo digestivo

O desenvolvimento de técnicas de biologia molecular, que não dependem do isolamento das bactérias por cultura convencional, proporcionou extraordinário aumento nos conhecimentos sobre os microrganismos que vivem no intestino.8 No cólon, podem ser encontrados mais de 1013 microrganismos por grama do conteúdo intestinal. O conhecimento sobre a diversidade bacteriana também aumentou a partir da identificação de novas espécies que compõem a microbiota do trato gastrintestinal. Acredita-se que o número de genes no microbioma humano é cem vezes maior do que no corpo humano. Deve ser destacado que existe interação mútua e benéfica entre a microbiota e o hospedeiro. Assim, ocorrem não somente interações nutricionais (fermentação colônica com produção de ácidos graxos de cadeia curta que são absorvidos no cólon, hidrólise de lipídeos e proteínas), mas também com o sistema imunológico intestinal.1,8

Deve ser lembrado que a microbiota intestinal não é constituída exclusivamente por bactérias. Fungos e vírus também são encontrados na luz do trato gastrintestinal. O potencial do emprego terapêutico de vírus que interfere na composição da microbiota intestinal representa um novo desafio nas pesquisas sobre o microbioma do ser humano.9

A convicção de que o feto vive em um ambiente estéril está sendo modificada nos últimos anos em função das evidências da existência de microrganismos no líquido amniótico, no sangue do cordão umbilical, nas membranas fetais e na placenta.10 Esses achados devem ser interpretados com cautela em função da possibilidade de contaminação das amostras no momento da coleta.10 Deve ser destacado que ao longo da gestação ocorrem modificações na microbiota vaginal e colônica da mãe. Essas mudanças são relevantes, considerando que a microbiota materna tem influência na formação da microbiota do feto e do recém-nascido.10

No primeiro dia de vida ocorre rápida colonização do intestino do recém-nascido com microrganismos provenientes da microbiota materna e do ambiente.8 Os primeiros colonizadores pertencem aos gêneros Escherichia e Enterococcus. Posteriormente, aparecem bactérias dependentes de anaerobiose dos gêneros Bifidobacterium e Bacteriodes. Ou seja, as primeiras bactérias são anaeróbias facultativas (Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Enterobacter) que contribuem para o desenvolvimento de ambiente anaeróbio no intestino, que, assim, permite a instalação de anaeróbios obrigatórios (Bifidobacterium, Bacteriodes, Clostridium, Eubacterium).1 Com a introdução de alimentos complementares ao leite materno na dieta do lactente observa-se um importante impacto sobre a microbiota intestinal, caracterizado pela diminuição da participação de bifidobacterias (que, no entanto, se mantêm predominantes) e pelo aumento da diversidade com maior participação de bactérias dos gêneros Bacterioides e Clostridium.1 Estudo feito com lactentes brasileiros em aleitamento natural exclusivo identificou seis filos na microbiota fecal: bacteroidetes, firmicutes, fusobactérias, proteobactérias, actinobactérias e verrucomicrobias.11 Aos três meses de vida observou-se, predominantemente, Streptococcus e Escherichia e aos seis meses, predomínio de Escherichia.11

A colonização do tubo digestivo do recém-nascido e do lactente depende de alguns fatores, especialmente do tipo de parto e de alimentação. Ao longo dos dois primeiros anos de vida observa-se que o parto por cesárea associa-se com maior abundância de firmicutes e menor de bacteriodetes. Ao longo do primeiro semestre de vida constata-se que a instação dos bacteriodetes ocorre em uma fase mais tardia. No fim dos dois anos de vida a abundância relativa dos constituintes da microbiota é semelhante tanto nos nascidos por parto normal como por cesárea. Observou-se também que os níveis circulantes de citocinas produzidas por linfócitos T auxiliadores são menores nos nascidos por cesárea. Deve ser destacado que a microbiota fecal das mães de crianças nascidas por parto cesárea e vaginal não era diferente.12

Com relação ao tipo de alimentação, é bem conhecido que a microbiota intestinal de lactentes alimentados exclusivamente com leite materno é diferente daqueles alimentados com aleitamento artificial.1315 O leite materno é rico em oligossacarídeos que influenciam na composiçao da microbiota intestinal.16,17 Sabe-se, também, que o perfil de oligossacarídeos no leite materno não é igual em todas as mães.18,19 Os efeitos específicos desses diferentes perfis de oligossacarídeos na microbiota intestinal ainda não são plenamente conhecidos.18,19 Por outro lado, o leite materno até há alguns anos era considerado praticamente estéril. Recentemente, foi elaborada uma hipótese que sugere uma nova via de comunicação entre a microbiota da mãe e do lactente.20,21 Nesse contexto, sugere-se que bactérias da microbiota intestinal da mãe alcançariam o leite materno por meio de translocação a partir da luz intestinal e do transporte pela via sanguínea, o que caracteriza uma via interna enteromamária.20,21 Essa hipótese foi elaborada a partir de estudos em animais de experimentação. Essas bactérias poderiam influenciar o processo de colonização do lactente e a maturação do sistema imunológico. Outra via possível é a entrada das bactérias do tecido cutâneo da mãe na glândula mamária através do mamilo.20,21 Assim, o colostro e o leite humano são fontes não somente de oligossacarídeos, que estimulam a formação da microbiota intestinal, mas também, provavelmente, de bactérias para o lactente. Estima-se que 800 ml de leite materno podem conter até 105 a 107 unidades formadoras de colônias. As bactérias que vêm sendo identificadas em amostras de leite materno pertencem principalmente aos gêneros Lactobacillus, Staphylococcus, Enterococcus e Bifidobacterium.20,21

A microbiota intestinal através de estruturas moleculares que constituem as chamadas vias moleculares associadas aos microorganismos (MAMPs – microbe-associated molecular patterns) interage com o sistema imunológico intestinal e com a barreira intestinal e, também, interfere na produção de muco. Estimulam a proliferação de células nas criptas e nas células de Paneth responsáveis pela produção de peptídeos antimicrobioanos denominados defensinas. Essa interação (crosstalk) ocorre com receptores específicos, como os toll-like receptors. Respostas pró-inflamatórias podem ser neutralizadas por células T especializadas denominadas reguladoras (Treg) por meio da produção de interleucina 10. Esse mecanismo é muito importante no desenvolvimento da tolerância oral. Bactérias probióticas, como o Lactobacillus GG e Bifidobacterium breve, podem estimular o processo de tolerância imunológica por meio de estímulo para a produção de interleucina.1,22,23

As células M situadas próximas às placas de Peyer são responsáveis pela apresentação de conteúdos presentes na luz intestinal e, assim, estimulam o sistema imunológico da mucosa.1

Anormalidade no desenvolvimento da tolerância oral nos primeiros meses de vida pode ocasionar alergia à proteína do leite de vaca não mediada por IgE.24

Sinais e sintomas gastrintestinais no lactente

Nos primeiros meses de vida é frequente a ocorrência de sintomas digestivos, como regurgitações, vômitos, cólica e constipação intestinal. Algumas manifestações clínicas, apesar de não constituir uma doença definida, podem ser motivo de preocupação para os pais, como é o caso da flatulência, que, por sinal, é difícil de ser quantificada para ser caracterizada ou não como excessiva. Muitos desses sintomas podem ser transitórios e são atribuídos à imaturidade e/ou como parte do desenvolvimento do trato gastrintestinal. Muitas dessas manifestações clínicas estão incluídas nos distúrbios gastrintestinais funcionais e seu diagnóstico pode ser estabelecido pelo critério de Roma III.25 A doença do refluxo gastroesofágico e a alergia à proteína ao leite de vaca não são distúrbios gastrintestinais funcionais, no entanto podem ocasionar sinais e sintomas gastrintestinais principalmente no primeiro ano de vida.26,27 Na prática pediátrica, com frequência, a alergia à proteína do leite de vaca e a doença do refluxo gastroesofágico constituem diagnóstico diferencial dos distúrbios funcionais gastrintestinais.28,29

Assim, o lactente pode apresentar diferentes sintomas e sinais gastrintestinais, especialmente nos primeiros seis meses de vida. Cabe ao médico reconhecer a manifestação clínica como isolada e/ou transitória ou como parte de algum distúrbio gastrintestinal funcional, alergia ao leite de vaca ou, ainda, doença do refluxo gastroesofágico. Outras doenças não restritas ao aparelho digestivo fazem parte do diagnóstico diferencial. Somente após cuidadosa avaliação e definição da hipótese diagnóstica será possível definir a conduta a ser adotada. A tabela 2 apresenta informações que podem contribuir para o diagnóstico diferencial dos sinais e sintomas gastrintestinais no lactente.2532 Síndrome dos vômitos cíclicos e ruminação não foram incluídos por não ser tão prevalentes quanto os demais distúrbios gastrintestinais funcionais.

Tabela 2 Critérios diagnósticos para doenças do lactente que cursam predominantemente com sintomas gastrintestinais 

1. Cólica do lactente Critério de Roma III (2006):25 todas as características a seguir entre o nascimento e 4 meses: 1) episódios de paroxismo de irritabilidade, agitação ou choro que têm início e fim sem razão óbvia; 2) episódios que duram mais e 3 horas por dia em 3 dias por semana por pelo menos uma semana; ausência de falta de ganho de peso.
2. Regurgitação do lactente ("refluxo fisiológico") Critério de Roma III (2006):25 todas as características a seguir em lactente saudável em todos os outros aspectos: 1) duas ou mais regurgitações por dia por 3 ou mais semanas; 2) ausência de náuseas, hematemese, aspiração, apneia, déficit de ganho de peso; 3) dificuldade para alimentação ou deglutição, postural anormal.
3. Constipação intestinal funcional Critério de Roma III (2006)25 e diretriz Espghan/Naspghan (2014):30 duração de pelo menos 1 mês de duas ou mais das seguintes características: 1) menos do que três evacuações por semana; 2) pelo menos um episódio semanal de incontinência fecal após o controle esfincteriano; 3) histórico de retenção excessiva de fezes; 4) histórico de dor e/ou dificuldade nas evacuações; 5) presença de grande massa fecal no reto; 6) histórico de eliminação de fezes de grande diâmetro que podem obstruir o vaso sanitário. Sintomas adicionais: irritabilidade; diminuição do apetite e saciedade precoce. Esses sintomas desaparecem após eliminação de grande quantidade de fezes.
4. Diarreia funcional (síndrome do intestino irritável) Critério de Roma III (2006):25 todas as características a seguir: 1) três ou mais evacuações, sem dor, de fezes não formadas em grande quantidade; 2) duração superior a 4 semanas; 3) início entre 6 e 36 meses de idade; 4) evacuações durante o período diurno; 5) ausência de déficit de peso com ingestão energética adequada.
5. Disquesia do lactente Critério de Roma III (2006):25 deve incluir as duas seguintes características em lactentes com menos de 6 meses: 1) pelo menos 10 minutos de esforço e choro antes da eliminação com sucesso de fezes moles; 2) ausência de outro problema de saúde.
6. Doença do refluxo gastroesofágico Diretriz Naspghan/Espghan (2009):26 está presente quando o refluxo gastroesofágico ocasiona sintomas que constituem incomodo e/ou complicações. Manifestações clínicas sugestivas de DRGE antes dos 18 meses: regurgitações e/ou vômitos recorrentes acompanhados de déficit de ganho de peso; comportamento estressado ou choro sem explicação.
7. Alergia à proteína do leite de vaca Consenso Brasileiro (2007)31 e Diretriz Espghan (2012):27 reação adversa à saúde, reprodutível, provocada por reação imunológica desencadeada por antígeno(s) de determinado(s) alimento(s). No lactente, com frequência é uma reação tardia (não mediada pela IgE). Em um grupo de 159 lactentes com suspeita de alergia à proteína do leite de vaca foram encontrados os seguintes sintomas e sinais gastrintestinais (cada lactente poderia apresentar mais de uma manifestação clínica): regurgitação e vômitos em 53,5%; cólica em 34,0%; diarreia 25,2%, cerca de 30% desses com sangue; sangue nas fezes em 14,5% e constipação em 15,7%. Déficit de peso e comprimento foram frequentemente observados.32
Na maioria das vezes, o diagnóstico deve ser confirmado pelo teste de desencadeamento com o alimento suspeito a ser feito após 4 a 12 semanas do início da dieta de eliminação quando os sintomas já foram controlados.27,31

Cólica do lactente, regurgitação do lactente, constipação intestinal, diarreia funcional, disquesia do lactente estão incluídas nos distúrbios funcionais gastrintestinais e para o diagnóstico podem ser usados os critérios de Roma III (ver comentários no texto). Doença do refluxo gastroesofágico e alergia à proteína do leite de vaca estão incluídas na tabela por ser causas prevalentes de sinais e sintomas gastrintestinais no lactente que tem manifestações que são semelhantes às dos distúrbios funcionais gastrintestinais.

Em 2015, um grupo de especialistas de vários países avaliou as informações disponíveis na literatura sobre a prevalência dos distúrbios funcionais gastrintestinais no primeiro ano de vida.5 A mediana da prevalência de cólica do lactente em 30 artigos foi de 18%. No entanto, foi observada grande variabilidade em função, pelo menos em parte, da diversidade de critérios diagnósticos. É interessante mencionar que uma pesquisa feita no Brasil e que caracterizou cólica do lactente, segundo o critério de Wessel, foi positiva em 16% dos 1.086 lactentes investigados; no entanto, segundo suas mães, 80% apresentavam cólica.33 Portanto, não existe plena concordância entre os critérios diagnósticos usados nos estudos sobre prevalência, como também com a opinião e a expectativa dos pais. Com relação à prevalência de regurgitação no lactente, foram encontrados 13 artigos com resultados que variaram entre 3% e 87%. Em apenas dois desses 13 artigos foi usado o critério de Roma III (duas ou mais regurgitações por dia por mais de três semanas), foram encontradas prevalências de 17% e 26%. Deve ser destacado que, em geral, a regurgitação do lactente desaparece espontaneamente até os 12 meses de vida.5,34,35 Por sua vez, a prevalência de doença de refluxo gastroesofágico é desconhecida no lactente, mas se aceita que é muito menor do que a de regurgitação do lactente.35 A prevalência de constipação intestinal funcional no primeiro ano de vida apresentou grande variação, entre menos de 1% e 39% nas oito publicações identificadas.5 Dois estudos transversais que usaram o critério de Roma III encontraram prevalência de constipação intestinal entre 0,05% e 5%.5 Em nossa opinião, o critério de Roma III subestima o diagnóstico de constipação intestinal, especialmente no primeiro ano de vida.36,37 Estudo recente comparou a prevalência de constipação intestinal em 831 lactentes brasileiros com o uso do critério de Roma III e outro critério mais abrangente (eliminação de fezes duras com dor/dificuldade e/ou frequência menor do que três vezes por semana ou eliminação de fezes duras cilíndricas com rachaduras ou em cíbalos, mesmo que eliminadas sem dor ou dificuldade).38 De acordo com o critério de Roma III, a prevalência de constipação intestinal foi igual a 1,1% enquanto o critério mais abrangente identificou constipação intestinal em 19,6% da população estudada.38

Estima-se que a prevalência de alergia à proteína do leite de vaca situa-se entre 2% e 3% no primeiro ano de vida.27 Deve ser lembrado, no entanto, que manifestações clínicas sugestivas de alergia ao leite de vaca estão presentes em maior percentual dos lactentes, cerca de 9%, segundo estudo prospectivo feito na Holanda.39 Pode-se estimar que apenas uma parcela dos lactentes (cerca de 30 a 50%) que faz dieta de eliminação irá apresentar teste de desencadeamento positivo que confirma o diagnóstico.39,40

Assim, pode-se constatar que número elevado de lactentes apresenta sinais e sintomas gastrintestinais. Parcela desses lactentes apresenta mais de um sintoma.4,41 Essas manifestações gastrintestinais frequentemente são motivo de mudanças no esquema alimentar do lactente, principalmente, mudanças nos tipos de fórmulas infantis.42,43

Assistência pediátrica para o lactente com manifestações clínicas gastrintestinais

O primeiro ponto a ser considerado é se o sinal ou sintoma gastrintestinal que o lactente apresenta efetivamente faz parte de uma doença ou se é simplesmente parte da fisiologia digestiva normal ou do próprio desenvolvimento do trato gastrintestinal no primeiro ano de vida.

Nas consultas pediátricas é frequente os pais mencionarem que seus filhos eliminam gases em excesso. Artigo com sugestão de conduta para os sinais gastrintestinais frequentes no lactente discute essa questão e a vincula com choro e desconforto (fussiness).3 Destaca-se que a presença de gás no tubo digestivo é normal. Excesso de gases poderia resultar de técnica inapropriada de amamentação com a ocorrência de aerofagia.3

Choro excessivo e desconforto são frequentemente considerados como manifestações gastrintestinais.44,45 Em 1954, Wessel definiu cólica do lactente como episódios de irritabilidade, agitação ou choro intenso por pelo menos três horas, em três dias da semana e com duração superior a três semanas (“regra dos 3”).46 Em geral, desaparece por volta dos quatro meses de vida.44,45 Em 2006, a cólica do lactente foi incluída no critério de Roma III (tabela 2), que se destina à padronização do diagnóstico dos distúrbios gastrintestinais funcionais.25 Na prática, tanto para os profissionais de saúde como para os pais, esses critérios nem sempre têm de ser plenamente preenchidos para que a cólica do lactente constitua uma preocupação e um grande problema. Inquérito feito em serviço de urgência pediátrica da Holanda demonstrou que nos atendimentos de lactentes com choro como causa principal da consulta, cerca de 6% dos pais reconheceram a prática de ações que poderiam constituir um agravo à saúde do lactente, como sacudir (o que pode ser causa de shaking baby syndrome) e tentativas de sufocação.47 Resultados preocupantes foram encontrados em outro estudo feito no Japão.48 Mães de lactentes com cólica podem apresentar diminuição da qualidade de vida, especialmente nos domínios de desempenho físico e social, e maior risco de depressão,49,50 que pode diminuir com o controle da cólica.51 Assim, a cólica do lactente, expressa por choro intenso e inconsolável, constitui um importante problema de saúde nos primeiros quatro meses de vida. Além do sofrimento do lactente, ocasiona muita ansiedade nos pais e pode reduzir a qualidade de vida da família.49 Deve ser enfatizado que a avaliação pediátrica do lactente com choro deve ser detalhada e cuidadosa para identificar causas que exijam terapêutica específica. Estudo retrospectivo feito em Toronto destaca a importância da anamnese, do exame físico e de urina na avaliação do lactente afebril com choro, irritabilidade e desconforto.52 Deve ser lembrado que a cólica do lactente ocorre igualmente na vigência de aleitamento natural e artificial.44,45

Em geral, regurgitações como manifestação isolada no lactente refletem a ocorrência do chamado refluxo fisiológico (regurgitação do lactente segundo o critério de Roma III, tabela 2). Na doença do refluxo gastroesofágico observam-se outras manifestações associadas com as regurgitações e os vômitos, entre as quais déficit do ganho de peso e manifestações clínicas atribuídas à provável esofagite por refluxo como irritabilidade, choro excessivo e dificuldade para a alimentação.26,34,35 O diagnóstico de DRGE é essencialmente clínico. Os lactentes com sintomas leves e nenhum sinal de alerta são chamados “vomitadores felizes” e não há necessidade de tratamento medicamentoso.34 Existem questionários desenvolvidos para auxiliar na diferenciação entre regurgitação do lactente e doença do refluxo gastroesofágico. Na análise de um questionário para essa finalidade usou-se como referencial a avaliação clínica por especialista experiente complementada ou não com outros exames subsidiários.53 A ultrassonografia não tem valor na diferenciação da regurgitação do lactente e da doença do refluxo gastroesofágico.26,34,35 Não deve ser indicada na avaliação do lactente com suspeita de doença do refluxo gastroesofágico. É de grande utilidade quando existe suspeita de estenose hipertrófica do piloro. A radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno pode ser indicada quando se suspeita de anormalidades anatômicas do trato gastrintestinal superior.26,34,35

Dois artigos foram publicados recentemente sobre a prática de pediatras brasileiros em relação à avaliação de lactentes com choro excessivo ou suspeita de doença do refluxo gastroesofágico.54,55 No primeiro estudo, 132 pediatras foram convidados a analisar um caso clínico de um lactente com choro excessivo, regurgitações e ganho de peso plenamente satisfatório na vigência de aleitamento natural exclusivo. Hipótese diagnóstica de doença do refluxo gastroesofágico foi aventada por 63% dos entrevistados, enquanto 24% consideraram a possibilidade de cólica do lactente.54 Esse resultado sugere que existe uma superestimativa quanto à possibilidade de doença de refluxo gastroesofágico nesse contexto clínico. O segundo estudo envolveu 140 profissionais que analisaram dois casos clínicos típicos, um de regurgitação do lactente (refluxo fisiológico) e o outro com doença do refluxo gastroesofágico.53 A partir das respostas sobre a conduta a ser adotada, os autores concluíram que a maioria dos pediatras diferenciava corretamente refluxo fisiológico da doença do refluxo gastroesofágico.55

Com relação ao hábito intestinal, deve ser assinalado que, em geral, a primeira eliminação de mecônio ocorre nas primeiras 24 horas de vida. Os prematuros com menos de 1.500 g de peso ao nascimento podem ter a primeira eliminação de mecônio após 48 horas.56

Na literatura existem poucos estudos que avaliaram o hábito intestinal do lactente.5662 Considerando as informações desses artigos, pode-se afirmar que no primeiro mês de vida a maioria dos lactentes apresenta quatro a seis evacuações por dia. Esse número diminui a partir do segundo mês de vida. O número de evacuações e a consistência das fezes apresenta relação com o tipo de alimentação. É fato bem estabelecido que os lactentes alimentados com leite materno apresentam maior número de evacuações em relação aos lactentes em aleitamento artificial.58,60 As fezes de lactentes em aleitamento natural são mais amolecidas do que os que recebem fórmula infantil.56,58 O tipo de fórmula infantil também pode influenciar na consistência das fezes e na frequência de evacuações. Os lactentes alimentados com fórmula infantil convencional ou de soja apresentam metade da frequência de evacuações e maior consistência das fezes quando comparados com os lactentes em aleitamento materno.63 Por sua vez, os que recebem fórmula com proteína extensamente hidrolisada apresentam maior frequência de evacuações e menor consistência das fezes.63

As principais mudanças no hábito intestinal do lactente são a diarreia e a constipação intestinal. Genericamente, diarreia é definida pela ocorrência de três ou mais evacuações amolecidas nas 24 horas precedentes.64,65 Trata-se de uma definição ampla que inclui as infecções virais e bacterianas do tubo digestivo (diarreias aguda e persistente) que podem ocasionar desidratação e desnutrição e que não estão incluídas no escopo deste artigo. Entretanto, vale mencionar que alguns pais consideram erroneamente a frequência e consistência das fezes no primeiro mês de vida como “diarreia”, o que na realidade constitui o hábito intestinal normal. Por outro lado, a constipação intestinal, em geral, tem início pela eliminação de fezes endurecidas, com dor ou dificuldade, na forma de cíbalos.66 Entretanto, o critério de Roma III25 não leva em consideração o formato e a consistência das fezes para caracterizar constipação intestinal no lactente, o que pode retardar o diagnóstico.

Princípios e perspectivas para o controle dos sinais e sintomas gastrintestinais no lactente

Para lactentes com cólica e regurgitação o procedimento mais importante é o esclarecimento dos pais sobre o caráter benigno e transitório dessas manifestações.3,4,26,34,44,45 Nesse contexto, os pais devem estar seguros de que não são necessários exames subsidiários e que seus filhos não correm riscos imediatos ou futuros. É aconselhável que se verifiquem as fontes que os pais eventualmente consultam para obter informações sobre a saúde de seus filhos e, quando necessário, orientações pediátricas apropriadas e corretivas devem ser oferecidas.

É importante evitar a prescrição de medicamentos desnecessários. Uma conduta comum é fazer tratamento empírico injustificado, e muitas vezes prolongado, de provável esofagite por refluxo gastroesofágico em lactentes com choro excessivo e irritabilidade.

Nesse contexto, deve-se alertar para o uso abusivo de inibidores de bomba de prótons em lactentes.67 Conforme ensaios clínicos68,69 e metanálise,70 os inibidores de bomba de prótons não proporcionam redução na duração diária do choro de lactentes e, ainda, podem ocasionar eventos adversos.67 Estudo feito no Brasil mostrou que procinéticos, como a domperidona e a bromoprida, são considerados nos tratamento de lactentes com regurgitação do lactente e doença do refluxo gastroesofágico,55 o que contraria as recomendações mais recentes.26,34,35 Estudo feito em 11 países europeus,71 que envolveu 567 pediatras, demonstrou que poucos seguem a diretriz Naspghan/Espghan (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition), publicada em 2009.26 As razões que levam à falta de adesão aos protocolos assistenciais deve ser motivo de estudos futuros. Deve ser destacado que não existem evidências de que a dimeticona seja eficaz no tratamento da cólica do lactente.44,45

Com relação ao esquema alimentar, é importante ressaltar que sempre o aleitamento natural exclusivo deve ser mantido. Nenhum sintoma ou sinal gastrintestinal é motivo de interrupção do aleitamento natural, conforme pode ser constatado nas revisões34,44,45 e diretrizes26,27,30,31,35,36 destinadas ao tratamento dos distúrbios funcionais gastrintestinais. Com relação ao lactente com suspeita diagnóstica de alergia ao leite de vaca na vigência de aleitamento natural exclusivo, a mãe deve fazer dieta com eliminação das proteínas do leite de vaca.27,31 Lactentes com alergia alimentar durante o aleitamento natural e que apresentam manifestações clínicas graves, com déficit de crescimento e/ou anemia por deficiência de ferro, por exemplo, devem ser avaliados individualmente por especialistas. Avaliação especializada deve ser feita também com os lactentes com suspeita de doenças como a galactosemia e má absorção congênita de glicose-galactose, entre outras.

Para o lactente que não recebe mais leite materno e não se consegue a relactação, existem fórmulas desenvolvidas para contribuir para o controle dos sintomas e sinais gastrintestinais do lactente, entre as quais: 1) fórmulas espessadas; 2) fórmulas de soja; 3) fórmulas com proteínas parcialmente hidrolisadas e menor teor de lactose; 4) fórmulas com adição de prebióticos; 5) fórmulas com proteínas extensamente hidrolisadas, sem e com lactose; e 6). fórmulas de aminoácidos.

As fórmulas espessadas proporcionam diminuição na frequência e no volume das regurgitações. Assim, podem diminuir a ansiedade dos pais. Deve ser destacado que são fórmulas que reduzem as regurgitações, mas não o tempo total de exposição do esôfago ao ácido gástrico.26,34,35

Outra situação que constitui um grande problema assistencial é o lactente com regurgitações, vômitos, irritabilidade e choro excessivo associado ou não a outras manifestações clínicas. Com frequência são aventadas as hipóteses diagnósticas de doença do refluxo gastroesofágico e alergia à proteína do leite de vaca. A diretriz da Naspghan/Espghan para lactentes com regurgitações frequentes e irritabilidade, associadas ou não à diminuição do ganho de peso, recomenda a exclusão da proteína do leite de vaca da dieta durante duas a quatro semanas.26 A diretriz sugere as fórmulas com proteínas extensamente hidrolisadas ou fórmulas de aminoácidos como substitutos.26 Assim, após esse período de dieta de eliminação, caso ocorra melhoria do paciente, deve ser planejado teste de desencadeamento para comprovação do diagnóstico.27 Entretanto, muitos médicos que preconizam dieta de eliminação do leite de vaca não fazem teste de desencadeamento para comprovação do diagnóstico de alergia ao leite de vaca.72,73 Esse procedimento mantém uma proporção considerável de lactentes39,40 que não tem alergia ao leite de vaca (mas que casualmente tiveram redução das manifestações clínicas) com dieta substitutiva, que é mais cara, por um período mais prolongado do que o necessário. Apesar de não ser indicada para lactentes com menos de seis meses de vida, cerca de um terço dos pediatras usaria fórmula de soja para um lactente com suspeita de refluxo gastroesofágico secundário à alergia a proteína do leite de vaca.55 Deve ser ressaltado que fórmulas de soja não são indicadas para o tratamento da cólica do lactente,3,4,44,45 alergia à proteína do leite de vaca no primeiro semestre de vida,27,31 regurgitação do lactente ou doença do refluxo gastroesofágico.26,34,35

As fórmulas com proteínas parcialmente hidrolisadas e baixo teor de lactose são usadas em lactentes com manifestações gastrintestinais como cólica, regurgitações, flatulência e evacuações endurecidas com base em estudos clínicos abertos.7477 Pode ser levantada a hipótese de que sua eficácia, nessas circunstâncias, esteja relacionada com os seguintes mecanismos: 1) maior velocidade de esvaziamento gástrico78,79 e 2) diminuição dos efeitos da fermentação excessiva de carboidratos na luz intestinal, considerando que em pacientes com cólica do lactente demonstrou-se maior produção de hidrogênio no teste respiratório do hidrogênio no ar expirado.8082 Deve ser ressaltado que nenhuma fórmula com proteínas parcialmente hidrolisadas, com teor normal ou reduzido de lactose, deve ser usada no tratamento do lactente com suspeita de alergia à proteína do leite de vaca.77

Lactentes em aleitamento natural têm baixo risco de apresentar constipação intestinal. Esse fato pode ser consequência do teor de oligossacarídeos no leite humano, os quais aumentam a frequência das evacuações e diminuem a consistência das fezes.83 Vários mecanismos podem explicar esse efeito:81 1) aumento da massa microbiana (inclusive por bactérias probióticas) em função da disponibilidade dos oligossacarídeos a serem fermentados; 2) crescimento seletivo de bactérias dos gêneros bifidobactérias e lactobacilos que fermentam os oligossacarídeos e produzem ácidos graxos de cadeia curta que aumentam o conteúdo de água nas fezes.83 Por sua vez, os ácidos graxos de cadeia curta podem estimular a motilidade intestinal por ser usados como fonte de energia pelos colonócitos e pela indução de contrações tônicas e fásicas na musculatura circular do cólon; 3) os oligossacarídeos têm papel de fibra solúvel e, assim, aumentam o conteúdo de água no bolo fecal.83 O mesmo efeito no hábito intestinal e na consistência das fezes pode ser obtido pela adição de prebióticos na fórmula infantil.8487 Assim, evacuações mais frequentes e com menor consistência podem ser obtidas com o emprego de fórmula infantil com adição de prebióticos, o que pode, potencialmente, reduzir a probabilidade de início da constipação intestinal. A diretriz da Naspghan/Espghan oferece um algoritmo específico para constipação intestinal antes dos seis meses de idade.30

Probióticos são microrganismos vivos que, quando consumidos em quantidades adequadas, proporcionam um efeito benéfico para a saúde do hospedeiro.88,89 Lactentes com cólica90 ou alergia à proteína do leite de vaca91 podem apresentar alterações na microbiota intestinal, a exemplo do observado nos distúrbios gastrintestinais funcionais e em outras doenças alérgicas.92 Dessa forma, o papel dos probióticos no controle dessas doenças no lactente tem sido motivo de várias pesquisas. Ensaios clínicos51,9395 e metanálise96 mostraram que o Lactobacillus reuteri DSM 17938 proporciona redução na duração diária do choro em pacientes com cólica do lactente. Por sua vez, o Lactobacillus GG pode acelerar a aquisição de tolerância por lactentes com alergia à proteína do leite de vaca.22,23 Do ponto de vista clínico, é importante ressaltar que o efeito de um determinado probiótico é específico de uma determinada cepa. Um ensaio clínico mostrou que a administração de Lactobacillus reuteri DSM 17938 pode reduzir a frequência sintomas gastrintestinais nos primeiros meses de vida.97 Esses dados mostram como é promissor o desenvolvimento de pesquisas no campo dos prebióticos e probióticos para a prevenção e controle dos sinais e sintomas gastrintestinais no lactente.

Em conclusão, é muito alta a prevalência de sintomas e sinais gastrintestinais no lactente. O diagnóstico em geral tem como base as informações dos pais e o exame clínico da criança, incluindo a avaliação ponderal. A falta de exames subsidiários específicos e precisos pode dificultar o diagnóstico diferencial. Orientação e apoio para os pais são fundamentais, independentemente do diagnóstico. O aleitamento natural exclusivo sempre deve ser estimulado e mantido.

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