INTRODUÇÃO

A alta incidência de desvios posturais na infância, estimada em 20%⁽¹⁾, além de preocupante, é um problema de saúde pública. Na infância iniciam-se os sinais da escoliose, que pode evoluir durante o crescimento e se instalar definitivamente se não tratada⁽²⁾. Eles podem surgir em crianças entre 5 e 6 anos de idade, mas a curva raquidiana é lábil, redutível na posição de decúbito, em inclinação lateral, clínica e radiologicamente⁽³⁾, e os sinais se caracterizam como atitude escoliótica⁽⁴⁾. Faz-se necessária uma criteriosa avaliação postural a fim de verificar se essa atitude associa-se a problemas em membros inferiores, pelve, cintura escapular, tronco, membros superiores ou causas de ordem funcional^{(1) , (5)}. No estirão de crescimento, entre 7 e 10 anos, há potencial evolutivo da atitude escoliótica, pois a criança está sujeita a alteração de posturamento na vida cotidiana e já está em fase escolar^{(6) , (7)}.

A mudança de hábitos e brincadeiras vem aumentando o sedentarismo e o tempo de permanência sentado, acarretando em posição inadequada viciosa, com início antes da vida escolar. A incidência de alterações posturais em crianças varia em função do tipo de estudo, da população avaliada, do método de identificação e da qualidade da curva requerida^{(8) , (9)}.

Os estudos têm investigado a alteração postural na criança em uma ampla faixa etária; entretanto, faz-se necessário avaliar a população pré-escolar, já que a identificação precoce possibilita o tratamento e essa é a fase de inserção na escola. Assim, o presente estudo teve como objetivo identificar sinais de escoliose em crianças pré-escolares da rede municipal de ensino de Londrina (PR).

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo transversal de prevalência realizado em oito escolas de diferentes regiões da cidade com número equivalente de crianças. O cálculo do tamanho da amostra foi baseado nos 3.666 alunos pré-escolares da rede municipal (2011), conforme a Secretaria Municipal de Educação de Londrina (SME/PR), resultando em um n de 360 crianças (erro amostral tolerável de 0,05). Os critérios de exclusão foram crianças sem compreensão, incapazes de ficar em ortostatismo e com doença crônica ou aguda.

Os pais ou responsáveis das crianças autorizaram a participação por meio do Termo de Consentimento Livre Esclarecido. Os professores e alunos foram informados sobre o estudo e os procedimentos envolvidos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário da UEL. Após as coletas, foram ministradas palestras aos pais ou responsáveis e professores das crianças sobre hábitos posturais saudáveis. As crianças com alterações posturais foram encaminhadas às unidades básicas de saúde.

Na avaliação dos dados antropométricos foi utilizada fita métrica e balança eletrônica Marte (modelo LC 200). No exame pélvico frontal e no teste de Adams foram necessários tapetes de EVA (espuma vinílica acetinada) de 1m² e um retângulo (25 × 35cm) de EVA de cor diferente para demarcar o apoio dos pés, além de um banco de madeira (30 × 20cm) para o examinador. Na fotogrametria utilizou-se tecido preto (9m²⁾, fita crepe dupla face, hastes plásticas flexíveis de cor branca, máquina fotográfica digital (Samsung, 10.2 megapixels, usada na resolução de 1600 × 1200 pixels) e tripé de alumínio (Lightweight Tripod, VF - WT3510A). O ambiente era preparado com fundo preto na parede, demarcação para os pés da criança (a 20cm da parede) e a máquina fotográfica posicionada a 89cm de altura e 2,5m de distância do fundo. As imagens foram digitalizadas e analisadas pelo software ImageJ (software livre e gratuito e desenvolvido por Wayne Rasband no National Institute of Mental Health, EUA).

O exame se iniciava com dados antropométricos, equilíbrio frontal pélvico (EFP) e teste de Adams; em caso de resposta positiva ao teste de Adams, seguia-se a fotogrametria. O EFP e o teste de Adams foram realizados por dois avaliadores treinados; em caso de resposta dúbia, um terceiro era solicitado.

No EFP a criança permanecia em ortostatismo, pés paralelos e alinhamento dos calcanhares. O avaliador, sentado atrás da criança, apoiava suas mãos, firmemente para baixo, sobre a base das cristas ilíacas com os bordos radiais de suas duas mãos planas. O avaliador mantinha olhar horizontal na altura das cristas ilíacas, verificando assimetria. Se houvesse desalinhamento, o lado mais baixo assinalava o encurtamento do membro inferior correspondente, e a demarcação da assimetria na ficha pontuava a crista ilíaca mais alta por convenção. A classificação era pelve equilibrada, assimétrica direita ou assimétrica esquerda.

No teste de Adams, as crianças permaneciam em pé, pés paralelos e alinhamento dos calcanhares. O avaliador solicitava a inclinação anterior da coluna lenta, com a queda dos braços em direção ao solo o máximo possível⁽⁵⁾. A inclinação anterior da coluna era acompanhada pelo avaliador, e a visualização de assimetria e gibosidade, contraposta a um achatamento, foi considerada resposta positiva e indicativa de escoliose. A classificação era negativa ou positiva (direita/esquerda e torácica/lombar)⁽⁵⁾. As crianças com teste de Adams positivo realizaram a fotogrametria para estabelecer o ângulo da curvatura.

Na fotogrametria, a criança posicionava os calcanhares nas marcas de fita crepe no tecido preto, e olhava na horizontal para um ponto fixo à frente. Fixou-se uma fita métrica de 10cm ao corpo da criança (braço) para posterior calibragem da imagem. Os ângulos torácicos e lombares foram avaliados separadamente por meio de hastes plásticas alocadas nos processos espinhosos de C7, T6, T12, L3 e L5.

A análise angular utilizou o programa ImageJ, de boa confiabilidade e aceitabilidade^{(6) , (10)}. No software foram traçadas as intersecções entre os pontos C7, T6 e T12, determinando ângulo para direita, esquerda ou alinhado na coluna torácica. O mesmo era realizado nos pontos T12, L3 e L5, determinando o ângulo lombar. A colocação de marcadores e análise dos ângulos foram realizadas por um único avaliador em cada tarefa.

O intervalo de confiança foi de 95%, com significância de 5% (p<0,05). Utilizou-se o teste do Qui Quadrado para análise da influência da idade ou sexo sobre o resultado do teste de Adams e do EFP, assim como da relação entre ambos. O teste t não pareado foi utilizado para comparação do peso e altura em relação ao teste de Adams. O teste de Mann-Whitney foi utilizado para comparar as angulações na região torácica e lombar em relação à idade ou sexo. O teste de Spearman avaliou a correlação entre peso e altura e a angulação na região torácica e lombar.

RESULTADOS

A amostra constituía-se de 377 crianças, 169 (44,8%) do sexo feminino e 208 (55,2%) do masculino, sendo que 179 (47,5%) tinham cinco anos e 198 (52,5%) seis anos, e que a média da altura foi de 1,17 m (±0,06m) e a do peso corporal foi de 22,2kg (±4,2kg).

O teste de Adams foi negativo em 278 crianças e positivo em 99 (Tabela 1). A assimetria da pelve foi identificada à direita em 61 crianças (16%) e à esquerda em 82 (22%). Não houve diferença estatisticamente significante para o teste de Adams e EFP em relação ao peso e altura (Tabela 2). Das 143 crianças com pelve assimétrica, foi obtido teste de Adams positivo em 53. Houve associação entre o teste de Adams positivo e assimetria pélvica (Qui Quadrado=13,88, p=0,001) (Tabela 3).

A curvatura da escoliose em "C" prevaleceu nas crianças com teste de Adams positivo. A presença de giba nas curvaturas em "C" foi de 29 à direita e 63 à esquerda, enquanto as em "S" foram todas torácicas à direita e lombares à esquerda (Tabela 4).

As medianas das curvaturas da região torácica foram de 3,2° nº (2,0°-4,3°) à direita e 3,9° (2,0°-5,4°) à esquerda. Da lombar foram de 5,6° (1,6°-7,3°) à direita e 4,1° (1,4°-7,0°) à esquerda. Das 99 crianças com teste de Adams positivo, dez não tinham curvaturas na fotogrametria (ângulo=0°). Não houve diferença estatisticamente significante no teste de Adams para idade (p=0,954), sexo (p=0,839), altura (p=0,839) e peso (p=0,682). Não foi observada diferença estatisticamente significante entre a angulação na região torácica (p=0,67) ou lombar (p=0,68) nos grupos de crianças com o EFP equilibrado ou assimétrico e, nas angulações presentes na região torácica ou lombar, quando analisado somente o grupo de crianças com assimetria de pelve (p=0,51). Não houve associação entre a assimetria da pelve e o lado da curvatura (p=0,82).

Não foi observada associação entre idade ou sexo e as angulações na coluna torácica e lombar (Tabela 5). Também não foi observada associação entre a altura e a angulação da torácica (p=0,83). A correlação inversa ocorreu entre altura e angulação da lombar (rS=-0,21, p=0,04 - correlação de Spearman), ocorrendo maior angulação em crianças com menor estatura.

DISCUSSÃO

Os estudos de identificação dos desvios posturais têm investigado uma ampla faixa etária, entre 5 e 18 anos. Observam-se neles diferentes índices de prevalência de escoliose por meio do teste de Adams, de 1,4%⁽¹¹⁾ a 64,62%⁽¹²⁾ na faixa etária de 10 a 14-15 anos. No presente estudo, foi verificada a prevalência de 26,3% em crianças pré-escolares, valor semelhante ao de 23,5% encontrado na literatura para a faixa etária entre 6 e 14 anos⁽¹³⁾. Mesmo que os resultados sejam semelhantes, as faixas etárias são diferentes, portanto espera-se maior prevalência de desvios nas fases de estirões de crescimento⁽¹⁴⁾. Neste estudo foi encontrada resposta positiva ao teste de Adams, o que pode não signifi ar a presença de escoliose, apenas a presença de sinais precoces.

Quanto ao sexo, a prevalência encontrada na literatura de 38,9% de gibosidade em meninas e 13,9% em meninos na faixa etária entre 8 e 15 anos⁽¹⁵⁾ diferiu do presente achado de maior prevalência em meninos.

A altura e peso não demonstraram associação com o teste de Adams positivo, corroborando a literatura⁽¹⁶⁾. Entretanto, crianças com menor estatura apresentaram maiores ângulos das curvaturas, visto ser fator associado que influencia as alterações posturais⁽¹⁷⁾.

As medianas das curvaturas torácicas e lombares variaram de 3,2° a 5,6° em crianças pré-escolares. Outro estudo⁽¹⁸⁾ confirmou e estabeleceu a angulação das curvaturas por meio do exame radiológico após o teste de Adams, obtendo prevalência de 17,3% na faixa etária entre 11 a 17 anos e ângulos das curvas variando de 5° a 10°. Assim, o avançar da idade pode levar ao aumento dos ângulos das curvas na infância, caso não haja medidas preventivas. Embora não te nha sido realizado o exame radiológico neste estudo, o teste de Adams é comumente utilizado para o ras treamento da escoliose por sua simplicidade, baixo custo, característica não invasiva e recomendação da Scoliosis Research Society⁽¹⁹⁾.

Estudos têm demonstrado boa confiabilidade e fi dedignidade da fotogrametria^{(20) , (21)}. No presente estudo não foi avaliada a confiabilidade intra e interexami nadores do exame clínico e da fotogrametria, o que constitui uma limitação. A radiografia e o ângulo de Cobb são considerados padrão ouro na caracterização da escoliose, mas seu emprego em pesquisas de prevalência é discutido⁽²²⁾. A exposição da criança à radiação e os custos impulsionam novos métodos de avaliação postural⁽²³⁾.

Em estudo com ampla faixa etária, entre 9 e 18 anos, encontraram-se 62,9% de desvios laterais, sendo 88,1% do tipo em "C" e 11,9% em "S", sendo que a localização da gibosidade era de 54,7% na região dorsal, 17% lombar e 28,3% em ambas⁽²⁴⁾. Verificou-se maior incidência de inclinação de tronco à direita na fotogrametria, em 44 crianças entre 7 e 10 anos⁽²⁵⁾. Outro estudo⁽²⁶⁾ encontrou 88,7% de desvio lateral em crianças com 7 e 8 anos na fotogrametria, sendo 53% de curva à esquerda, mas os autores ressaltam a falta de padronização na metodologia das pesquisas, o que compromete o cruzamento de dados.

Um estudo⁽²⁷⁾ descreveu curvas lombares representando 31,6%, sendo 75% à esquerda, e as tóraco-lombares perfazendo 23,6%, sendo 77,8% à esquerda. Tais achados corroboram com nosso estudo, que observou a maioria das curvaturas em "C".

Apesar de 90% da população infantil apresentar desigualdade de comprimento dos membros inferiores, a diferença inferior a 20 milímetros não é suscetível de causar sintomas⁽²⁸⁾. A discrepância de comprimento dos membros pode ocorrer nas crianças em crescimento e é preocupante naquelas em que perdurará na maturidade.

O desalinhamento pélvico foi observado em 84,2% dos portadores de escoliose⁽²⁷⁾. Em estudantes entre 9 e 18 anos foi observada a elevação da espinha ilíaca ânterosuperior em 22,2% daqueles que apresentaram desvio lateral⁽²⁴⁾.

O presente estudo adotou o teste de Adams proposto na literatura, sem a utilização de calço, caso haja discrepância no comprimento dos membros inferiores. A avaliação da assimetria de comprimento dos membros inferiores por meio do EFP, sugerido por Bienfait⁽¹⁾, mostra que em crianças deve ser inserido calço, já que as atitudes escolióticas podem estar relacionadas ao crescimento desordenado. A associação entre os resultados dos dois testes, Adams e EFP, indica a infl do comprimento dos membros inferiores e, portanto, evidencia a atitude escoliótica. Os resultados apontam que o teste de Adams positivo está provavelmente relacionado ao crescimento e ao início do desenvolvimento de hábitos posturais. Também indicam que as alterações posturais encontradas são sinais precoces de escoliose, que requerem acompanhamento durante os estirões. As curvaturas em crianças menores de 5 anos são, em sua maioria, benignas; em 90% dos casos ocorre a regressão espontânea, enquanto os 10% restantes podem ser progressivas, principalmente pelo risco de piora com o crescimento na adolescência⁽²⁹⁾. As medidas preventivas devem ser instauradas por meio de orientação e desenvolvimento de hábitos posturais adequados⁽³⁰⁾. Os programas de intervenção devem ser desenvolvidos nas escolas, já que tem sido mostrada a efetividade do aumento do conhecimento e da aprendizagem de hábitos posturais saudáveis⁽³¹⁾.

CONCLUSÃO

A prevalência de sinais de escoliose foi de 26,3% e as medianas variaram entre 3,24° e 5,58°. A atitude escoliótica pode estar relacionada ao crescimento, pois a maioria das curvaturas eram em "C" e ocorreu associação entre teste de Adams positivo e assimetria pélvica no plano frontal.

Os programas de acompanhamento postural de crianças devem ser iniciados já na fase pré-escolar, para monitorar o crescimento e a evolução dos sinais precoces de escoliose e desenvolver hábitos posturais saudáveis. Destaca-se que futuras pesquisas podem ser desenvolvidas sobre o efeito da utilização do calço nos casos de assimetria pélvica e o acompanhamento de crianças no estirão.