INTRODUÇÃO

A síndrome de Evans (SE), descrita pela primeira vez em 1951, é uma anemia hemolítica definida pela combinação, simultânea ou sequencial, de anemia hemolítica autoimune (AHAI) e trombocitopenia, cursando ou não com neutropenia imune na ausência de etiologia subjacente⁽¹⁾.

Embora a síndrome tenha sido primeiramente considerada uma doença “idiopática” e, portanto, vista como um diagnóstico de exclusão, cerca de metade dos casos estão associados a outras patologias ou condições, incluindo infecções [por exemplo, vírus da hepatite C (HCV) e vírus da imunodeficiência humana (HIV)], lúpus eritematoso sistêmico (LES), imunodeficiência comum variável, síndrome linfoproliferativa autoimune e outras doenças linfoproliferativas⁽²⁾.

Sua fisiopatologia tem origem desconhecida, porém, sabe-se que ocorre após uma desordem profunda do sistema imunológico, em oposição a uma combinação coincidente de citopenias imunológicas com surgimento de anticorpos contra glóbulos vermelhos, plaquetas e neutrófilos⁽³⁾.

A SE enquadra-se em um tipo variável especial da AHAI a quente. Sua patogênese ainda é complexa e pode incluir o papel dos próprios antígenos eritrocitários e do sistema complemento, a perda da efetividade da apresentação dos antígenos e as anormalidades funcionais das células B e T. Em 98% dos casos, os anticorpos a quente são da subclasse da imunoglobulina da classe G1 (IgG1) e reagem contra antígenos do sistema Rh. A destruição eritrocitária geralmente é mediada por células do sistema macrófagos-monócitos⁽³⁾.

A anemia normalmente é severa e caracterizada pela presença de esferócitos no esfregaço de sangue. Há evidência de produção aumentada de hemácias com hiperplasia eritroide na medula óssea e hemácias nucleadas no sangue periférico. O número de reticulócitos é acentuadamente elevado e, quase sempre, há leucocitose. Em geral, o número de plaquetas na AHAI é normal ou elevado, porém, na SE, há presença de trombocitopenia imune⁽⁴⁾. O Coombs direto é positivo em 98% dos casos de AHAI por anticorpo quente (Figura 1)⁽³⁾. A bilirrubina sérica fica elevada, geralmente no intervalo de 2 a 4 mg/dl devido ao aumento da bilirrubina indireta. A desidrogenase láctica (DHL) aumenta e a haptoglobina apresenta-se normal, pois a hemólise é extravascular⁽⁴⁾.

FIGURA 1 Fluxograma do tratamento da AHAI a quenteAHAI: anemia hemolítica autoimune; IVGV: imunoglobulinas por via intravenosa; Ac: anticorpo. 

A SE cursa com cronicidade e recidivas mesmo com controle rigoroso, tendo um prognóstico ruim. Seu manejo ainda é um desafio^(5,6). Os corticosteroides são a primeira linha terapêutica, podendo, ocasionalmente, causar remissão da doença, porém podem ocorrer exacerbações e recorrências. Outras linhas de tratamento incluem imunoglobulinas por via intravenosa (IVIG), rituximabe, esplenectomia, ciclosporina ou azatioprina (Figura 2)^(6,7).

Fonte: Zago MA, Pasquini R, Falcão RP (2013)⁽³⁾. O teste de Coombs direto, realizado para detectar a presença de anticorpos IgG na superfície das hemácias, utiliza soro de Coombs obtido pela sensibilização de coelhos com imunoglobulina humana (anti-IgG humana). A fixação de complemento nas hemácias é detectada com soro de Coombs com especificidade de anticomplemento.

FIGURA 2 Teste de Coombs diretoIgG: imunoglobulina da classe G. 

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 45 anos de idade, pardo, residente em São Paulo, Brasil, foi admitido no pronto-socorro com anemia sintomática grave, onde permaneceu internado por 36 dias. Negava comorbidades prévias e tinha histórico familiar de LES (irmã). Queixava-se de parestesia em membros superiores e inferiores, com início há um dia, e dispneia. Referia perda ponderal de 5 kg em dois meses e adinamia; febre não aferida associada à sudorese à noite. Presença de tosse seca há aproximadamente três anos.

Na triagem, foi evidenciada anemia macrocítica (Tabela 1), sem sinais de sangramento ativo. Ao exame físico, apresentava-se normotenso, taquicárdico (134 bpm), afebril, com saturação de oxigênio de 95% em máscara de oxigênio, taquipneico e índice de massa corporal (IMC) de 19 kg/m². Estava lúcido, orientado em tempo e espaço, em estado geral regular, descorado (3+/4+), desidratado (2+/4+), acianótico, anictérico, sem sinais meníngeos ou sinais focais, com sensibilidade e força motora preservadas; linfonodomegalias axilar esquerda e inguinal bilateral. Ritmo cardíaco regular, presença de sopro mitral e aórtico. Ausência de hepatomegalia ou esplenomegalia.

Nos primeiros dias, foram transfundidos seis concentrados de hemácias. Realizou-se tomografia computadorizada (TC) de tórax, que evidenciou fibrose pulmonar; a endoscopia digestiva alta (EDA) mostrou distensão hidroaérea do esôfago distal. Foram solicitados marcadores para hemólise (Tabela 2), que vieram aumentados, e Coombs direto positivo, indicando AHAI. Sorologias virais (Tabela 3), três amostras de escarro e culturas coletadas foram negativas, descartando infecção vigente. Posteriormente, foi realizado mielograma que se apresentou normal e ecocardiograma transtorácico, notando-se derrame pericárdio difuso de grau discreto. Além da AHAI, houve surgimento de plaquetopenia, sendo diagnosticada SE.

Durante a internação, o paciente apresentou fenômeno de Raynaud em mãos e houve aparecimento de úlceras orais. Foram solicitados marcadores reumatológicos, os quais evidenciaram fator antinuclear (FAN) positivo (Tabela 4). Com a presença de critérios clínicos (anemia hemolítica, trombocitopenia, pericardite e úlceras orais) foi possível também diagnosticar LES ativo.

Optou-se por administrar prednisona 40 mg/dia como prova terapêutica. Após cinco dias de medicação, não houve resposta satisfatória, sendo iniciada metilprednisolona 1 mg/kg/dia por três dias. Após pulsoterapia, houve melhora clínica, porém a trombocitopenia persistia (Tabela 5).

O paciente recebeu alta e manteve acompanhamento ambulatorial reumatológico. Iniciou o uso de azatioprina em fevereiro de 2019, obtendo estabilização dos níveis plaquetários e mantendo-se sem anemia.

DISCUSSÃO

A SE é diagnosticada apenas em 0,8%-3,7% de todos os pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática e AHAI. Poucos dados estão disponíveis na literatura; a maioria é de casos pediátricos. Portanto, as características e o tratamento da SE no adulto são pouco conhecidas⁽²⁾.

Sabe-se que a SE é uma manifestação rara no LES, identificada em 2,7% dos casos; geralmente, ocorre em pacientes com manifestações multissistêmicas graves⁽¹⁾. Estratégias de tratamento frequentemente utilizadas para o LES contribuem para maior remissão da doença e menor frequência de exacerbação do que o observado na população geral com SE⁽⁸⁾.

Não há ainda um consenso sobre quais exames laboratoriais e procedimentos radiológicos devem ser realizados para procurar uma doença subjacente. Sugere-se uma investigação mínima com os seguintes exames complementares, incluindo TC de tórax, abdômen e pelve: hemograma completo, esfregaço de sangue periférico, eletroforese de proteínas séricas, imunoeletroforese de soro (imunofixação), média das concentrações de imunoglobulinas no soro, imunofenotipagem de linfócitos B circulantes, título de anticorpo antinuclear, antiácido desoxirriblonucleico (anti-DNA), anticardiolipina, anticoagulante lúpico, testes de HIV, HCV e vírus da hepatite B (HBV) e aspirado de medula óssea/biópsia⁽⁹⁾.

Não há estudos sistêmicos ou randomizados sobre o tratamento da SE, que continua a ser um desafio. Os métodos terapêuticos (além de glicocorticoides, IVIG e esplenectomia) relatados como bem-sucedidos em alguns pacientes foram: rituximab, ciclofosfamida, micofenolato de mofetil, ciclosporina, vincristina, danazol, transplante de células hematopoéticas e azatioprina^(6,8).