Síndrome de Lemierre: uma complicação de faringotonsilite
Síndrome de Lemierre: uma complicação de faringotonsilite
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
versão impressa ISSN 1808-8694
Braz. j. otorhinolaryngol. vol.81 no.1 São Paulo jan./fev. 2015
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2014.10.004
Introdução
A Síndrome de Lemierre (SL) é uma complicação grave e rara de faringotonsilites que geralmente ocorre em adolescentes e adultos jovens, causada por bactérias anaeróbicas, mais especificamente atribuída a Fusobacterium necrophorum. Inicialmente descrita no começo do século XX, foi em 1936 que o microbiologista francês Dr. André Lemierre delineou as características da doença.1
Apresentação do caso
K.C.O., paciente do sexo feminino, 12 anos, previamente hígida. Apresentava quadro de odinofagia e febre há sete dias. Foi diagnosticada, em outro serviço, com faringotonsilite e fez uso de Benzilpenicilina Benzatina intramuscular, evoluindo com melhora da dor; contudo constatou-se temperatura alta persistente e abaulamento em região cervical anterior direita há três dias. Observou-se hiperemia de orofaringe e abaulamento cervical em topografia de músculo esternocleidomastóideo à direita, doloroso à palpação. Tomografia contrastada e angiorressonância evidenciaram processo inflamatório periamigdaliano à direita, trombose de Veia Jugular Interna (VJI) direita e nódulos pulmonares compatíveis com microabscessos (fig. 1). Inicialmente não se fez a hipótese diagnóstica de SL e foi iniciada antibioticoterapia endovenosa com amoxicilina e clavulanato, na dose 90 mg/kg/dia, e anticoagulação com enoxaparina e warfarina, com melhora clínica gradual. Após 3 dias, com a definição do diagnóstico e em conjunto com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, optou-se por manter o esquema terapêutico, vista a melhora de parâmetros clínicos e laboratoriais. Mesmo sendo admitida em uso de antibióticos, foram colhidas amostras de culturas gerais e para bactérias anaeróbicas, sem crescimento. Recebeu alta após 14 dias de internação, assintomática, com antibioticoterapia oral, que usaria até completar 21 dias de tratamento e em anticoagulação oral. Realizada angioressonância de controle, após quatro meses de anticoagulação para acompanhamento da doença, que evidenciou persistência da trombose de VJI. A paciente mantém anticoagulação e seguimento ambulatorial com as equipes de ororrinolaringologia, hematologia pediátrica e cirurgia vascular.
Figura 1 À esquerda, cortes transversais de tomografia computadorizada de tórax evidenciando microabscessos pulmonares. À direita, corte sagital de angiorressonância magnética com contraste, ponderada em T1, mostrando falha de enchimento de veia jugular interna direita.
Discussão
F. necrophorum é uma bactéria anaeróbica Gram-negativa da flora da orofaringe, com capacidade de provocar infecção primária em indivíduos saudáveis com barreiras anatômicas intactas. A afecção se inicia com uma faringotonsilite e evolui para acometimento progressivo de tecido peritonsilar, espaço parafaríngeo, tromboflebite de VJI e, por fim, formação de êmbolos sépticos.2 O início da septicemia ocorre com febre acentuada (39 º-41 ºC), tipicamente 4 a 5 dias após o início da odinofagia, e, por vezes, após melhora desse sintoma.2 O aparecimento de abaulamento no ângulo da mandíbula ou paralelamente ao músculo esternocleidomastóideo reflete clinicamente a tromboflebite. Os pulmões são o principal sítio de formação de abscessos secundários aos êmbolos sépticos; contudo pode-se encontrar acometimento de múltiplos órgãos.2 , 3 O diagnóstico da SL envolve: 1 - infecção recente em orofaringe; 2 - evidência clínica ou radiológica de trombose de VJI; 3 - isolamento de patógeno anaeróbico; 4 - pelo menos um foco séptico.4 Há controvérsia na literatura quanto à classificação dos casos em que não se consegue isolamento do patógeno2 , 3; contudo, considerando que se encontra cultura negativa em 12% dos casos,3 diante do quadro clínico característico e da dificuldade de crescimento bacteriano nos pacientes em vigência de antibioticoterapia, mantivemos nosso diagnóstico e conduta perante este caso. O tratamento inclui antibioticoterapia por 3 a 6 semanas, com cobertura para anaeróbicos.5 A anticoagulação é controversa, porém é amplamente utilizada. Na ausência de qualquer contraindicação, a terapia deve ser considerada, especialmente em pacientes com resposta clínica insatisfatória apesar do antibiótico.6
Comentários finais
Após o advento da antibioticoterapia, os casos de SL praticamente desapareceram, mas há evidências de aumento na incidência da SL nos últimos anos, possivelmente associada à redução do uso de antibióticos para odinofagia. Descrita por André Lemierre com "um quadro clínico tão característico que um engano é quase impossível",1 essa afecção é tão potencialmente grave quanto potencialmente tratável3; basta haver um alto grau de suspeição para evitar um diagnóstico tardio com consequências potencialmente fatais.