Introdução

O tratamento para a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) inclui a terapia antirretroviral (TARV), a qual age inibindo a replicação do vírus, e representa um marco na terapêutica da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e no melhor prognóstico, pois aumentou tempo de sobrevida desses pacientes¹. O Brasil tem importante atuação na disponibilização desses medicamentos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), crescendo anualmente o número total de pessoas vivendo com HIV (PVHIV) em tratamento, sendo observado um aumento de 53,2% nos casos no período de 2009 a 2014².

No entanto, uma grande preocupação da Organização Mundial da Saúde (OMS) é a condição de vida desses pacientes, uma vez que apesar de maior tempo de sobrevida, o uso da TARV acarreta inúmeros efeitos colaterais, entre eles a síndrome lipodistrofica do HIV (SLHIV), conhecida simplesmente por lipodistrofia (LD). Este desfecho está associado a um maior risco cardiovascular, morbidade, mortalidade além de modificar a estética corporal, comprometendo a autoestima e levando a uma redução na taxa de adesão à TARV^3,4.

A SLHIV foi inicialmente descrita como uma combinação de perda de gordura nos membros (lipoatrofia) e acúmulo de gordura central (lipohipertrofia), sendo nomeada pela primeira vez como síndrome em 1998, e incluiu além das alterações corporais, os distúrbios metabólicos^5,6.

A prevalência de SLHIV varia entre 10% e 80%. Essa grande variação pode estar relacionada a fatores geográficos, etários, genéticos e de estilo de vida, bem como a diferenças metodológicas usadas para o diagnóstico entre os estudos^7-10.

Atualmente, não existe nenhum consenso quanto ao método diagnóstico da SLHIV, sendo várias as abordagens metodológicas^11-14. A aplicação de questionários que utilizem o autorrelato em concordância com avaliador pode ser indicador precoce de mudanças corporais. Após essa avaliação clínica, geralmente a antropometria é associada para facilitar a identificação da alteração de gordura e posterior diagnóstico da SLHIV^15,16.

Embora não exista um parâmetro confiável que reflita alterações na distribuição da gordura específicas à SLHIV, alguns autores têm utilizado a relação cintura/quadril (RCQ)¹⁷, pois correlaciona-se com a gordura total do abdômen, quando avaliada por TC, tendo como vantagem não requerer aparelhos sofisticados¹⁸.

A patogênese da SLHIV em PVHIV é multifatorial e ainda não está totalmente elucidada. Apesar de ter sido relacionada primeiramente ao tipo e ao tempo de TARV, outros fatores vêm sendo investigados, como a própria infecção pelo HIV, fatores genéticos, o estilo de vida do indivíduo, a idade e a gravidade dos marcadores de doença, a contagem de linfócitos T-CD4+ (LT-CD4+) e a carga viral. Esses fatores podem conduzir a alterações metabólicas como dislipidemias e mudanças no metabolismo da glicose, resultando em complicações cardiovasculares^17,19-22.

Sendo assim, torna-se relevante identificar a síndrome e sua frequência e a partir de então intervir nos fatores associados modificáveis, para um melhor manejo das implicações à saúde das PVHI em uso da TARV. O objetivo deste trabalho foi identificar a frequência da SLHIV e seus fatores associados em PVHIV em uso de antirretrovirais.

Métodos

Foi realizado um estudo do tipo transversal, envolvendo PVHIV atendidos no ambulatório de doenças infecto parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, no período de março a julho de 2017. A amostra abrangeu todos os pacientes que se enquadrarem nos critérios de elegibilidade da pesquisa durante o período de estudo. Foram inclusos aqueles pacientes em uso de TARV a pelo menos 6 meses, de ambos os sexos e com faixa etária ≥ 20 anos e excluídos aqueles impossibilitados de responder aos questionários devido a algum grau de demência e rebaixamento do nível de consciência; com impossibilidade de realizar as medidas antropométricas; edemaciados e/ou com ascite e gestantes.

Foi utilizado um formulário padronizado para a coleta de dados, contendo dados sociodemográficos, clínicos, bioquímicos, antropométricos e de estilo de vida. As entrevistas e a avaliação nutricional foram realizadas de acordo com a disponibilidade do indivíduo e conduzidas por um nutricionista. Em nenhum momento foi realizado intervenção do pesquisador ou expressão de opinião pessoal que pudesse interferir na resposta ou no resultado da pesquisa.

O diagnóstico da SLHIV foi determinado pela associação de dois parâmetros, um de emagrecimento periférico, avaliado pela escala de gravidade de lipodistrofia e um de acúmulo de gordura central, mensurado pela RCQ. Os pacientes foram então identificados como portadores da SLHIV, se apresentassem alterações nesses dois parâmetros.

Foi aplicada uma escala de gravidade de lipodistrofia adaptada de Carr et al.²³ para avaliação da presença ou ausência de emagrecimento em regiões periféricas (braços e pernas) onde os pacientes, conforme questionário, classificaram o grau desse emagrecimento, como nenhum (escore 0), leve (escore 1), moderada (escore 2) ou grave (escore 3). Foi considerado como emagrecimento periférico presente aqueles pacientes que referiram a pontuação de 1-3 nas duas regiões. Enquanto que com o objetivo de identificar a ocorrência de acúmulo de gordura central, foi utilizada a RCQ classificando-a de acordo com o Ministério da Saúde¹⁷, que adota como ponto de corte os valores superior ou igual a 1,0 para indivíduos do sexo masculino e superior ou igual a 0,85 para o sexo feminino.

Quanto às variáveis sociodemográficas, foram classificados: o sexo em feminino ou masculino, a idade em: 20 a 44 anos e ≥ 45 anos, o nível de escolaridade em anos de instrução £ 9 anos e > 9 anos, a renda em abaixo de R$ 1.000,00 e igual ou superior a R$ 1.000,00 e a etnia em branco e não branco

Para a definição do estado nutricional da amostra utilizou-se o índice de massa corporal (IMC). As medidas de peso e altura foram realizadas segundo a técnica original recomendada por Lohman et al.²⁴. E posterior classificação do IMC segundo a Organização Mundial da Saúde²⁵, considerando excesso de peso aqueles com IMC ≥ 25 kg/m².

Foram considerados contagem de LT-CD4+, carga viral, perfil lipídico, glicemia de jejum, tempo de diagnóstico, classe de TARV e duração de tratamento com a TARV na avaliação das variáveis clínicas e laboratoriais. O LT-CD4+ foi categorizado em > 350 ou £ 350 células/mm³, a carga viral classificada em > 40 ou £ 40 cópias/ml, o perfil lipídico de acordo com V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose²⁶, a glicemia de jejum foi considerada alterada quando ≥ 100 mg/dL e sem alteração quando < 100 mg/dL. Enquanto que o tempo de diagnóstico e o tempo de tratamento com TARV foram estratificados em meses (> 60 meses e £ 60 meses), a classe de TARV foi agrupada segundo as classes utilizadas nos esquemas terapêuticos: dois tipos de inibidores de transcripitase reversa análogos nucleosídeos (INTR) associado a um inibidor de transcripitase reversa não nucleosídeo (INNTR) ou dois tipos de ITRNs associado a um inibidor de protease (IP).

Quanto às variáveis de estilo de vida, foram avaliadas ausência ou presença de etilismo independente da quantidade e qualidade de bebida, o tabagismo classificado em fumante, ex-fumante ou que nunca fumou e prática de atividade física, sendo esta segundo International Physical Activity Questionaire (IPAQ) versão curta, que classifica o indivíduo em: Sedentário, pouco ativo, ativo ou muito ativo²⁷.

O protocolo deste estudo foi pautado pelas normas éticas para pesquisa envolvendo seres humanos, constantes na resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, e foi submetido à avaliação do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), sendo aprovado.

A análise estatística foi realizada através dos programas SPSS (Statistical Package for Social Sciences), versão 13.0 e Stata, versão 7.0. Para avaliar os fatores associados à SLHIV, empregou-se o modelo de regressão de Poisson. Foram calculadas as razões de prevalência pelo método robusto e seu respectivo intervalo de confiança de 95%. O nível de significância adotado foi de 5%. Todas as variáveis que apresentaram p < 0.20 na análise bivariada não ajustada, realizada com a utilização do Qui-quadrado com correção de Yates ou do Qui-quadrado de tendência linear foram selecionadas para análise multivariada, utilizando o método stepwise. Ficaram no modelo final unicamente aquelas variáveis com valor de p < 0.05.

Resultados

Foram avaliados 104 PVHIV dos quais 68,3% eram homens com média de idade de 41,11 (± 11,46) anos. Dentre os pacientes avaliados 27,9% (n = 29) apresentaram a SLHIV (Tabela 1). Houve perdas nas seguintes variáveis: renda, escolaridade, TARV, Carga viral, LT-CD4+, Colesterol total (CT), Triglicerídeo (TG), Lipoproteína de alta densidade (HDL), Lipoproteína de baixa densidade (LDL), excesso de peso e glicemia de jejum.

De acordo com a análise bivariada, observa-se que dentre as variáveis sociodemográficas e do estilo de vida, apenas o sexo feminino apresentou maior probabilidade de apresentar a SLHIV (RP = 2,31 p = 0,013) (Tabela 1). Quanto às variáveis clínicas, os pacientes com contagem de CD4 £ 350 (RP = 0,26 p = 0,037) apresentaram menor probabilidade de ter a SLHIV. Por outro lado, os pacientes com excesso de peso apresentaram três vezes mais chance de ter SLHIV (RP = 3,20 p = 0,002) (Tabela 2). Outras variáveis, tais como: idade³ 45 anos, presença de hipercolesterolemia, tempo de diagnóstico e tempo de TARV > 60 meses entraram no modelo por apresentarem p < 0.20 na análise bivariada não ajustada.

Quanto aos resultados da regressão de Poisson e os efeitos ajustados das variáveis explanatórias, em relação à SLHIV, observa-se que o sexo feminino (RP_ajustada = 2,16 IC_95%1,43-3,39), o excesso de peso (RP_ajustada = 2,23 IC_95%1,35-2,65) e o maior tempo de uso dos antirretrovirais (RP_ajustada = 1,64 IC_95%1,16-2,78) permaneceram positivamente associados à síndrome. Por outro lado, foi observada uma associação negativa com a contagem de CD4 £ 350 (RP_ajustada = 0,39 IC_95%0,10-0,97) (Tabela 3).

Discussão

As principais pesquisas sobre as complicações metabólicas do uso da TARV foram conduzidas principalmente em países de alta renda. De forma crescente, tais pesquisas em países de média e baixa renda vêm sendo evidenciadas, avaliando os efeitos do uso dos antirretrovirais a curto e a longo prazos²⁸.

Conhecer as condições de saúde, em particular a presença de complicações, dos portadores de HIV na população a qual se presta assistência, permite a identificação dos pacientes em risco e direciona a implantação de medidas preventivas. Várias dessas complicações, em particular a lipodistrofia, podem predispor os indivíduos ao risco cardiovascular, impactando na qualidade de vida e na adesão ao tratamento²⁹.

Neste contexto, nos propomos avaliar a presença de SLHIV naqueles pacientes em uso de TARV.A frequência de SLHIV de 27,9% aqui encontrada foi semelhante aos resultados de Della Justina³⁰, em um estudo transversal brasileiro, utilizando também método diagnóstico subjetivo associado a medidas objetivas em pacientes ambulatoriais em uso de TARV, que encontrou valores de 32,4%. Estudos brasileiros obtiveram prevalências variando entre 32 e 68%, semelhante a estudos realizados em outros países com variação entre 30 e 62%. Esse grande diferencial com relação à prevalência de SLHIV pode ser explicada pela ausência na literatura de consenso quanto ao diagnóstico da síndrome^4,12,31,32.

Foi observado que as mulheres apresentaram uma probabilidade 2,16 vezes maior de apresentar a SLHIV. Outros autores, avaliando essa associação, observaram resultados semelhantes^11,33-35 com uma probabilidade 2,5 vezes maior em mulheres^34-37, fato que pode ser atribuível a diferenças fisiológicas relacionadas ao gênero. Há evidências sobre estas diferenças que apontam associação do polimorfismo do gene do receptor de estrógeno nas células adiposas de mulheres, sugerindo uma predisposição genética para o desenvolvimento de lipoatrofia e/ou acúmulo de gordura corporal^21,38,39. Sabendo disso, é importante voltar à atenção a esse grupo, porque, principalmente em países subdesenvolvidos, as mulheres podem ter menos probabilidade de receber cuidados de saúde, educação e apoio durante o tratamento, impactando ainda mais nas consequências metabólicas^40,41.

Quando avaliamos o nível de atividade física, este não apresentou associação com a SLHIV. Todavia, dados na literatura constatam que há uma alta incidência de sedentarismo em indivíduos diagnosticados com SLHIV^30,34,42, indicando que a prática de atividade física poderia ser um fator protetor em relação à sua ocorrência⁴³. Sabe-se que a prática de exercício físico associado à dieta pode reduzir a progressão da síndrome e diminuir seu impacto na saúde e na qualidade de vida. Foi demonstrado que indivíduos infectados pelo HIV e com lipodistrofia, após um programa de exercícios físicos durante seis meses, apresentaram melhora cardiorrespiratória, metabólica e na qualidade de vida, comparado aos não exercitados^44,45.

Quanto aos parâmetros clínicos da infecção pelo HIV, os pacientes com LT-CD4+ ≤ 350céls/mm³ tinham menor chance de desenvolver SLHIV, mesmo após ajuste. Em concordância com esses achados, Lichtenstein et al.⁴⁶, em uma coorte com 1077 pacientes em idade média de 41 anos (85% do sexo masculino), e Segatto et al.⁴² avaliando 42 pacientes (55% do sexo masculino), verificaram associação entre a presença da síndrome com maiores níveis de L-TCD4+ em indivíduos em uso de TARV. Justificando que o uso dessa terapia tende a melhorar a condição imunológica, com uma consequente progressão mais lenta da doença e menor incidência de morte, contudo está associado ao aparecimento da SLHIV^34,42,47-49.

Entretanto Silva⁵⁰, avaliando 219 pacientes que não estavam em uso regular de antirretrovirais, encontrou associação entre menor CD4 e maior IMC, assim como de maior percentual de gordura corporal. Esses achados podem ser resultado dos efeitos deletérios oriundos da própria infecção pelo HIV provavelmente como consequencia da ativação de macrófagos nas células adiposas, o que poderia aumentar a inflamação local e sistêmica^30,51.

Também foi possível identificar que o maior tempo de uso de TARV associou-se com o desenvolvimento da SLHIV. Da mesma forma Soares e Costa⁵², em uma coorte com 219 pacientes, encontraram que homens e mulheres com SLHIV apresentaram maior tempo de uso de TARV (de 4 a 7 anos). Visto que no Brasil há uma importante atuação na disponibilização desses medicamentos e estes colaboram para a melhora da condição imune, devemos então levar em consideração que as PVHIV em uso de TARV podem estar sujeitos ao aumento na sobrevida e além dos efeitos colaterais provocados pela TARV (redistribuição de gordura corporal e anormalidades metabólicas), exposição à fatores fisiológicos inerentes ao próprio envelhecimento e fatores externos, como um estilo de vida sedentário e de alto consumo energético que contribuem para o aumento do risco cardiovascular^{2,17,34,53-55}.

Quanto ao tipo de TARV, não foi encontrada associação estatisticamente significante. Diferente dos nossos achados, a literatura descreve que a SLHIV está entre os mais prevalentes e preocupantes efeitos colaterais de alguns tipos de TARV⁵⁶. Inicialmente atribuía-se o desenvolvimento da síndrome aos IP’s^46,57, porém com a introdução de outras classes de antirretroviais, observou-se que os ITRN, especialmente a estavudina e a zidovudina, também estariam associados com a síndrome^17,58-60.

O excesso de peso tem se mostrado presente em 35-45% da população com SLHIV^22,61,62, corroborando com nossos achados de 43% (p < 0,002). Arruda Junior et al.⁶³, em um estudo realizado na cidade do Recife, analisando 958 pacientes (61% do gênero masculino), verificaram que a presença de SLHIV estava associada com sobrepeso/obesidade (52,7%) e que estes tinham maior tempo de uso de TARV (> 24 meses). Vale salientar que o estado nutricional de sobrepeso/obesidade permaneceu associado à ocorrência da síndrome mesmo após eliminação dos fatores de confusão. Mariz et al.⁶⁴ relatam que esse aumento da prevalência de obesidade em PVHIV está associado à redução significativa de doenças oportunistas e cronicidade do HIV, como consequência do uso da TARV que atua diretamente contra etapas importantes da replicação do HIV⁶⁵. Além disso, outros estudos também demonstraram a presença de excesso de peso nesta população como um dado preocupante, uma vez que o uso de TARV associado com excesso de peso e acúmulo de gordura predispõe esses pacientes ao desenvolvimento da síndrome metabólica e de doenças cardiovasculares⁶⁶.

Não encontramos associação entre a presença da SLHIV e a presença de dislipidemia e alteração na glicemia de jejum, no entanto vários autores destacam essa relação na literatura^67-69. Em um estudo transversal na Tailândia, com 278 pacientes infectados pelo HIV, 93% dos pacientes com SLHIV tinha pelo menos uma anormalidade metabólica (dislipidemia, intolerância a glicose ou resistência à insulina)⁷⁰, enquanto que outras grandes bases de dados não mostraram essa associação quando os resultados foram ajustados para fatores de risco tradicionais^67,68,71,72.

Como limitações do estudo podemos destacar o pequeno número amostral, a falta de consenso diagnóstico, a ausência de dados referentes à adesão a TARV, a coleta de dados que foi realizada em único centro de referência, que apresenta características próprias e inerentes à realidade local, limitando assim, a validade externa absoluta dos seus achados. No entanto, os resultados deste estudo nos possibilitam conhecer a realidade de saúde dos pacientes neste serviço e prestar a essa população melhor assistência e acompanhamento, além de serem usados na prática clínica para comparação e avaliação dos PVHIV.

A partir desses resultados, podemos destacar que a frequência da síndrome foi semelhante aos valores descritos na literatura, reforçando que essa distribuição corporal anômala pode ser identificada nas PVHIV em uso de TARV. Além disso, destaca a associação da síndrome com os fatores de risco considerados modificáveis, como obesidade/excesso de peso, representando para esse grupo maior risco de desenvolvimento de outras comorbidades como o DM e a hipertensão.

Este trabalho possibilitou diagnosticar a SLHIV, assim como também identificar os principais grupos associados à síndrome através de métodos simples e aplicáveis na prática clínica. A partir disso, é possível traçar medidas de prevenção e intervenção precoce de acordo com a realidade encontrada. Tais medidas contribuem possibilitando a melhora das condições de saúde e concomitante aumento da expectativa de vida com qualidade desses indivíduos.