Introdução

Aproximadamente 40 milhões de mulheres estavam no climatério nos Estados Unidos em 2010 e havia uma perspectiva de 60 milhões em 2020.¹ No Brasil, 28% das mulheres (24,3 milhões) têm mais de 40 anos e na cidade de São Luís (MA), a estimativa da população feminina de 2010 foi de 538.138, sendo que, destas, 39% encontravam-se na faixa etária entre 40 a 59 anos.²

Um conjunto de fatores de risco cardiovasculares relacionados à obesidade visceral e à Resistência Insulínica (RI) define a Síndrome Metabólica (SM),³ sendo estabelecida quando apresenta três ou mais dos seguintes componentes: intolerância à glicose com glicemia de jejum ≥ 100 mg/dL; obesidade abdominal ou maior quantidade de gordura visceral com circunferência da cintura > 90 cm para homens e > 80 cm para mulheres; triglicerídeos ≥ 150 mg/dL; lipoproteína de alta densidade (HDL) colesterol < 40 mg/dL para homens e 50 mg/dL para mulheres; terapia anti-hipertensiva vigente ou pressão ≥ 130 x 85 mmHg.

A RI representa a diminuição da capacidade da insulina de estimular a utilização de glicose. As células betapancreáticas aumentam a produção e a secreção de insulina, como mecanismo compensatório, enquanto a tolerância à glicose permanece normal. Esta tem sido apontada como um problema de saúde coletiva, acometendo várias faixas etárias, sobretudo, mulheres em idade climatérica.⁴

O índice Homeostases Model Assessment-Insulin Resistance (HOMA-IR) prediz o nível de RI de acordo com a glicemia e a insulinemia basal. Ele tem sido amplamente utilizado e representa uma das diversas alternativas para avaliação da RI, principalmente por figurar como um método simples, rápido, de fácil aplicação e baixo custo.⁵

A prevalência da SM e sua associação com a RI em mulheres climatéricas ainda é pouco estudada em nosso meio. A identificação dos principais componentes da SM e sua relação com a RI pode ser de grande utilidade em termos de saúde pública, por exemplo, ao possibilitar maior especificidade para ações de prevenção primária e secundária de doenças cardiovasculares.

O objetivo deste estudo consistiu na avaliação da prevalência da SM e seus componentes, e sua relação com a RI, no climatério.

Métodos

Estudo descritivo, que avaliou 150 pacientes climatéricas, com idade entre 40 e 65 anos, que concordaram em participar da pesquisa mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) no Ambulatório de Ginecologia do Hospital Universitário Materno Infantil da Universidade Federal do Maranhão, no período de maio a dezembro de 2013. Pacientes que não autorizaram sua participação na pesquisa; gestantes; em uso de estatinas; que tinham sido submetidas à angioplastia coronariana ou revascularização do miocárdio, ou com história de infarto agudo do miocárdio prévio; que não possuíam informações sobre a causa da menopausa e a idade em que ocorreu; ou casos de menopausa causada por intervenções médicas (cirurgias, radioterapia ou quimioterapia) não foram incluídas na pesquisa. As pacientes foram divididas em dois grupos: Grupo I, de mulheres na pré-menopausa, e Grupo II, de mulheres na pós-menopausa.

As variáveis sociodemográficas abordadas foram idade (em anos completos), cor, renda familiar, escolaridade, estado civil e ocupação. Também foram registrados dados referentes aos antecedentes pessoais (data da última menstruação e tempo de menopausa); comorbidades (Hipertensão Arterial Sistêmica − HAS, Diabetes Melito − DM e Acidente Vascular Cerebral − AVE); uso diário de medicamentos e histórico familiar de doença arterial coronariana antes dos 60 anos; e informações quanto aos hábitos sociais e de vida (prática de atividade física regular, e o relato de tabagismo e ingestão de álcool).

As variáveis antropométricas foram coletadas por meio do exame físico, incluindo peso, altura e Circunferência Abdominal (CA). A medida da CA foi feita no ponto médio entre a crista ilíaca e a face externa da última costela, com trena de fibra de vidro simples com trava (fabricante: Sanny), em posição ortostática, sem roupa no tórax e no final da expiração.⁶

A Pressão Arterial (PA) foi obtida pela média de duas medidas pelo método auscultatório padronizado. As pacientes foram classificadas de acordo com a VI Diretriz Brasileira de Hipertensão.⁷ Consideraram-se, também como hipertensa, as participantes que tinham diagnóstico prévio de HAS e/ou usavam anti-hipertensivos. Classificaram-se como diabéticas aquelas com diagnóstico prévio de DM ou em tratamento com hipoglicemiantes, conforme consenso da Sociedade Brasileira de Endocrinologia.⁸

A presença de SM foi definida de acordo com o critério de Albert et al., o qual requer a presença de três ou mais dos seguintes componentes: CA > 80 cm; PA sistólica > 130 mmHg e/ou PA diastólica > 85 mmHg ou em tratamento farmacológico para hipertensão arterial; níveis de triglicerídeos em jejum > 150 mg/dL ou em tratamento farmacológico para hipertrigliceridemia; níveis de colesterol em partículas HDL < 50 mg/dL ou tratamento farmacológico; glicemia de jejum superior a 100 mg/dL ou tratamento farmacológico para hiperglicemia.

Os exames bioquímicos realizados foram glicose em jejum, colesterol total, HDL-colesterol, triglicerídeos, ureia, creatinina e hemoglobina glicada pelo método colorimétrico. Todos os exames foram analisados no laboratório do Hospital Universitário Materno Infantil da Universidade Federal do Maranhão.

Também foi calculado o HOMA-IR, utilizando a fórmula (insulina mUI/L x glicemia mmol/L/22,5) para avaliar a RI das participantes. Como valores de referência, adotou-se HOMA-IR > 4,65 se Índice de Massa Corporal (IMC) > 28,9 kg/m² e Homa- R > 3,60 se IMC > 27,5 kg/m², segundo Stern et al.¹⁰

A obtenção das medidas antropométricas e a coleta de sangue em jejum de 12 horas foram realizadas todas em um mesmo momento e nesta sequência.

Resultados

Foram avaliadas 150 mulheres, sendo 75 pertencentes ao Grupo I e 75 ao II, com idade entre 40 a 59 anos, e média de idade de 49,6 (± 6,7 anos). A SM foi diagnosticada em 57 mulheres (38%), sendo 24 (32%) na pré-menopausa e 33 (44%) na pós-menopausa. Não houve diferença estatística entre menopausa e SM. Ao se estudar a relação entre os componentes da SM com o estado menopausal, foram encontradas médias dos valores de PA, triglicerídeos, glicemia de jejum e circunferência da cintura maiores, bem como valores inferiores de HDL-colesterol no Grupo II. O estado menopausal constituiu-se de fator de risco independente apenas para o aumento da PA e da glicemia de jejum (Tabela 1).

Ao se avaliar a prevalência de RI calculada pelo HOMA-IR, encontrou-se que 28 participantes possuíam RI. No Grupo I, dez mulheres (13,3%) apresentavam RI; no Grupo II, 18 participantes (24%) possuíam RI, conforme representado na tabela 2. Nessa análise, o estado menopausal, novamente, não foi preditor direto para a presença de RI.

O estudo também avaliou se a RI pode ser considerada fator de risco independente para o desenvolvimento da SM e de seus componentes isoladamente, nos dois grupos de mulheres estudadas. A RI diferenciou-se estatisticamente do aumento dos triglicerídeos e da glicemia de jejum no grupo pré-menopausa.

No estudo, foi observada a relação entre presença de RI e SM nos dois grupos estudados. A RI, calculada pelo HOMA-IR, diferenciou-se do resultado estatisticamente significante à presença de SM apenas no grupo pós-menopausa, conforme observado na tabela 4.

Discussão

A prevalência de SM entre as mulheres de diferentes populações varia consideravelmente. Diferenças no perfil genético, hábitos de alimentação, nível de atividade física, idade e estilo de vida influenciam na prevalência da SM.¹¹ Postula-se que, dentre os diversos fatores de risco para o desenvolvimento da síndrome, a menopausa é um preditor direto.¹² Em nosso estudo, a prevalência da SM encontrada foi de 24% nas mulheres do grupo em pré-menopausa e 44% no grupo em pós-menopausa, sem que houvesse associação estatisticamente significativa. Figueiredo Neto et al.,¹³ em estudo realizado no estado do Maranhão, utilizando critérios do National Cholesterol Education Program's (NCEP), encontraram prevalência de 24% nas mulheres em pré-menopausa e entre 44,4% naquelas em pós-menopausa, também sem associação estatisticamente significante. Já estudo realizado por Ali et al.,¹⁴ na Tunísia, com 2.680 mulheres, entre 2004 e 2005, utilizando critérios da NCEP, obteve prevalência de 25,6 e 45,7% nos grupos pré e pós-menopausa, respectivamente, sendo o estado menopausal fator de risco independente para o desenvolvimento da SM.

Em nosso estudo, foi avaliada a prevalência dos componentes da SM e a possível associação com o estado menopausal. Dentre eles, o mais frequente, em ambos os grupos, foi a elevação dos triglicerídeos, com prevalência de 65,3% e 74,6% nos grupos em pré e pós-menopausa, respectivamente. Em seguida, o aumento da CA foi o mais observado, com frequência de 66,6% na pré-menopausa e 70,6% na pós-menopausa. No entanto, ambos não apresentaram associação estatística com o estado menopausal. Cho et al.,¹⁵ em estudo realizado na Coreia do Sul, com 1.003 mulheres, identificaram o aumento da CA e a redução do HDL-colesterol como os componentes mais prevalentes da SM na pré-menopausa, atingindo 46,1% e 22,5%; respectivamente. Já na pós-menopausa, o aumento da CA foi o mais encontrado (78,9%), seguido pelo aumento da PA (40,6%).¹⁵ Arthur et al.,¹⁶ em estudo desenvolvido com mulheres africanas, utilizando critérios do IDF, identificaram como fatores mais prevalentes, no grupo pré-menopausa, os aumentos da CA (79%) e da PA (49,7%). Jouyandesh et al.,¹⁷ tendo como base o critério National Cholesterol Education Program - The Adult Treatment Panel III (NCEP- ATP III), estudando 118 mulheres pós-menopáusicas de janeiro 2011 a janeiro de 2012 em uma clínica para acompanhamento da menopausa, encontraram como componentes mais prevalentes, novamente, os aumentos da CA (64,3%) e da PA (47,9%).¹⁷ No entanto, os autores sugerem que as frequências observadas na prevalência dos componentes da SM possam variar entre as diversas populações devido à diversidade ambiental, nutricional, econômica e genética características das mulheres de cada localidade.

Ainda, ao avaliarmos a associação entre os componentes da SM e o estado menopausal, observamos que a ocorrência da menopausa foi considerada fator de risco independente para o aumento tanto da PA quanto dos níveis glicêmicos. Kim et al.,¹⁸ ao estudarem 3.219 mulheres coreanas, encontraram associação estatisticamente significativa apenas entre os seguintes componentes da síndrome: CA, PA e triglicerídeos. Já Linet al.,¹⁹ em trabalho desenvolvido na região norte de Taiwan, com 597 mulheres, a partir dos critérios da NCEP, demonstraram que a menopausa é preditor direto para o desenvolvimento de quatro dos cinco componentes da SM, entre eles CA, PA, triglicerídeos e HDL-colesterol. Novamente, os autores acreditam que as divergentes associações encontradas são consequências das diferenças genéticas, socioambientais e socioculturais das populações estudadas.

Sabe-se que a SM tem entre suas bases fisiopatológicas a RI,²⁰ mas há algum tempo, tem sido discutida a influência da menopausa no aparecimento de RI. Dados da literatura, até o momento, não são claros quanto ao fato da menopausa estar associada ao aumento da RI, mas as evidências apontam que estão bem estabelecidos os papéis do envelhecimento e da redistribuição da gordura corporal (adiposidade central) no aumento da RI nas mulheres pós-menopausa.²¹ Este estudo avaliou a presença de RI pelo HOMA-IR em mulheres na pré e pós-menopausa e também a relação entre os componentes da SM com o valor do HOMA-IR, observando prevalência de RI em 13,3% na pré-menopausa e 24% na pós-menopausa, sem haver associação estatisticamente significativa. Lejsková et al.,²² ao estudarem 909 mulheres na pré e pós-menopausa, na República Tcheca, encontraram discreto aumento dos valores do HOMA-IR após a menopausa, massem associação significativa com o estado menopausal. Estes achados são corroborados pelo estudo de Toth et al.,²³ que, ao estudarem a relação do estado menopausal com a sensibilidade à insulina, por meio do método direto e mais confiável para avaliar a RI - clamp glicêmico - demonstraram que a menopausa não é fator de risco independente para o desenvolvimento de RI.

Relacionou-se a presença da RI com o desenvolvimento de SM na pré e pós-menopausa, e foi observado que a RI se comportou como preditor direto para SM apenas no grupo de mulheres que já passaram pela transição menopausal. Esta observação é consistente com o que foi encontrado no estudo tcheco, conduzido por Lejsková et al.²² Em estudo europeu, porém, a associação ocorreu apenas naquelas mulheres que já apresentavam elevado índice HOMA-IR no período reprodutivo. Tais achados apontam que a transição menopausal, por si só, não determinou aumento da RI, bem como a RI determinou SM apenas nas mulheres em pós-menopausa.

Reforça esta tese o achado do estudo de Manco et al.,²⁴ realizado em diversos países europeus, com 523 participantes, que ao analisarem a RI em homens e mulheres com diferentes idades. Eles observaram que a RI aumenta em ambos os sexos, de forma proporcional, a partir da meia idade, sugerindo que a menopausa afeta pouco a RI.²⁴

Dentre os componentes da SM, a associação com RI, ocorre na pré-menopausa apenas com os valores de triglicérideos elevados e com os níveis glicêmicos alterados. Já na pós-menopausa, a RI é fator de risco independente apenas para a redução do HDL-colesterol. Não foram encontrados dados semelhantes, para a população estudada, nos recentes artigos sobre SM e RI.

Este estudo teve como limitação amostra não probabilística com um número relativamente pequeno de indivíduos, tornando necessários estudos com maior tamanho amostral.

Conclusão

Na amostra analisada, a menopausa não foi considerada fator de risco para o desenvolvimento da síndrome metabólica e também para a resistência insulínica. No entanto, o estado menopausal mostrou-se preditor de risco independente para os componentes glicemia de jejum e pressão arterial.

Já a resistência insulínica foi considerada fator de risco para o desenvolvimento de síndrome metabólica somente na pós-menopausa.