Introdução

As cardiopatias congênitas (CCs) englobam qualquer anormalidade estrutural grave do coração ou dos grandes vasos intratorácicos presente ao nascimento. Elas são consideradas o tipo mais comum de malformação congênita, contribuindo significativamente para a mortalidade infantil e morbidade, tendo em todo o mundo, valores de incidência que variam de 4 a 50 casos por 1.000 nascimentos.

As CCs têm uma etiologia ainda pouco conhecida, em torno de 15 a 20% têm sua causa definida.¹ Entre as causas conhecidas de CC, destacam-se as anormalidades cromossômicas, representando 3 a 18% dos casos.² Malformações extracardíacas são comuns entre os pacientes com CC; defeitos de órgãos intra-abdominais e/ou associados a síndromes genéticas são observados em 7 a 50% dos pacientes,³ o que aumenta ainda o risco de morbidade, mortalidade, bem como da cirurgia cardíaca. Além disso, essas alterações podem necessitar de tratamento, incluindo cirúrgico, independente do problema cardíaco. Dentre estas alterações extracardíacas, destacam-se as oftalmológicas.

O número de síndromes genéticas descritas que apresentam alguma forma de cardiopatia e manifestações oculares associadas é grande.^4-38 Contudo, estas síndromes ainda não foram reunidas e sintetizadas para melhor consulta e comparação. A sistemática desse conhecimento pode trazer importantes implicações clínicas, auxiliando na investigação e detecção de anormalidades. Seu diagnóstico bem como a identificação de todas as condições associadas é fundamental, tanto para o cardiologista pediátrico que atende o paciente com CC e deve suspeitar de anormalidade oftalmológica, quanto para o oftalmologista que, diante da avaliação de seu paciente, pode suspeitar de lesão cardiológica.

O objetivo deste trabalho é sistematizar a literatura, avaliando evidências disponíveis sobre síndromes que cursam com CC associada a alterações oculares, salientando os tipos de alterações anatômicas e funcionais descritas.

Métodos

Os pesquisadores fizeram uma busca sistemática utilizando as bases eletrônicas Medline (PubMed, Embase, Cochrane, Lilacs). A estratégia de busca está contida no anexo 1 (acesse o link: http://publicacoes.cardiol.br/portal/2017/abc/v11001/pdf/11001014_anexo.pdf). Os critérios de elegibilidade incluíram somente artigos publicados em inglês até o mês de janeiro de 2016, sob a forma de relatos de caso ou revisão, que abordassem a associação de alterações oftalmológicas e cardiológicas em pacientes menores de 18 anos e que apresentassem alguma síndrome genética. A seleção dos estudos e extração de dados foi realizada por dois pesquisadores independentes, que fizeram uma análise padronizada dos títulos e resumos, bem como a extração das características metodológicas, do número de pacientes e dos resultados de todas as publicações identificadas na estratégia de pesquisa. Artigos que descreviam alterações em pacientes maiores de 18 anos e que não apresentavam uma síndrome genética com alterações cardiológicas e oftalmológicas associadas não foram considerados.

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul (Número do processo 101593/2013-9).

Resultados

Ao total, foram identificados 1685 estudos, dos quais 83 artigos relacionados a síndromes genéticas associadas à CC e alterações oftalmológicas foram incluídos. Desses, a maioria foi composta por relatos de caso (Figura 1). Nas Tabelas 1 e 2, podemos observar as alterações cardiológicas que apareceram em cada síndrome e também os achados oftalmológicos organizados de acordo com o segmento ocular; na Tabela 1, reunimos as síndromes genéticas mais prevalentes, e na Tabela 2 as condições genéticas mais raras. Os dados não foram agrupados pela frequência com que foram encontrados mas, apenas, pelo aparecimento em qualquer um dos textos.

Figura 1 Fluxograma dos estudos incluídos nesta revisão 

As síndromes genéticas que apresentam associação de CC com alteração ocular, mais relatadas em artigos foram Síndrome de Down, Síndrome Velo-cardio-facial / DiGeorge, Síndrome de Charge e Síndrome de Noonan. Das mal-formações cardíacas, a comunicação inter-atrial (CIA, 77.4%), a comunicação inter-ventricular (CIV, 51.6%), a persistência do canal arterial (PCA, 35.4%), estenose da artéria pulmonar (EP, 25.8%) e a tetralogia de Fallot (TOF, 22.5%) foram as mais encontradas nas diferentes etiologias. O maior número de possíveis repercussões cardíacas relatadas foram observados na Charge (8), cat eye (5), velocardio (4), síndrome de Down (4), com uma média geral de 2.9 achados cardiológicos/síndrome.

Com relação aos achados oculares concomitantes, nas cardiopatias mais prevalentes, a média foi 4.6, sendo as síndromes Velocardio, Turner, cat eye, Charge e Goldenhar as mais representativas. Naquelas mais incomuns (Tabela 2), a média deste mesmo dado foi de 3.5, em especial nas síndromes de Peters, Phace, Bloch e Leber.

As repercussões oculares externas constituem a topografia com a maior quantidade de possibilidades, média de 2.4 achados/síndrome nas formas mais comuns (Tabela 1), ênfase na Down, Charge, cat Eye, Velocardio. Esta mesma topografia tem uma média de 1.38 nas formas mais incomuns, destacando as síndromes de Duane, Mowat-Wilson, Peters e Phace (Tabela 2).

Presença de ametropias foi referida na síndrome de Down, Turner, cat eye, velo-cardio e Noonan, descritas também em outras 8 situações mais raras (Tabela 2). Anormalidades no segmento anterior do globo ocular foram mais frequentes nas síndromes velocardio, de Down, de Peters e de Phace, e manifestações no segmento posterior nas síndromes de Turner, Alagille, Leber, Peters e Phace.

Alterações oculares associadas foram mais frequentes nas síndromes Velocardio, Turner, Cat Eye, Charge, Goldenhar, Bloch, Hutchinson, Peters, Phace. Os achados oculares associados a estas formas sindrômicas com maior número de descrições foram: estrabismo (43,4%), catarata (28,0%), anomalias de forma e posição palpebral (28%), nistagmo (21,7%), ametropias (19,5%), glaucoma (19,5%) e hipertelorismo (19,5%).

Discussão

Devido à sua variedade clínica, as malformações cardíacas congênitas revelam defeitos que evoluem de maneira assintomática até aqueles que provocam grande morbimortalidade. Dessa forma, encontrar características extracardíacas que, de alguma maneira, possam auxiliar no diagnóstico da doença ou revelar a gravidade dessa enfermidade torna-se de grande relevância. Contudo, poucos estudos até o momento se propuseram a investigar possíveis fatores extracardíacos mais específicos, como os oftalmológicos. Tendo em vista as potenciais associações entre as alterações cardiológicas e oftalmológicas, o cardiologista e o oftalmologista devem estar alertas para o encontro de sinais que possam apontar determinada síndrome ou sua gravidade. Nestas formas particulares de síndromes genéticas, as manifestações cardíacas mais descritas foram a CIA, CIV, PCA, EP, Fallot. E as repercussões oculares foram: estrabismo, catarata, anormalidades palpebrais, nistagmo, glaucoma, ametropias e hipertelorismo. A média de achados oculares informados por cada síndrome genética associada à cardiopatia foi de 3.5 (síndromes mais raras) a 4.6(síndromes mais comuns). Isto significa que tanto as manifestações cardíacas como as oculares descritas devem impor ao profissional que faz o primeiro exame a necessidade de pesquisar estas concomitâncias, dada sua relevância clínica.

Revisão sistemática recente³⁹ mostrou que existem poucos estudos avaliando a prevalência de achados oculares nos casos com CC não associada a síndromes genéticas; a estimativa é de 32.5%, sendo a catarata, estrabismo e a retinopatia as principais consequências descritas.³⁹ No caso das síndromes genéticas a estimativa de prevalência é complicada, posto que não existem estudos que permitam fazer esta estimativa de forma global, apenas poucas séries e relatos.

A Síndrome de Down foi aquela que apresentou maior número de pacientes descritos ao total, somando mais de 6000 pacientes nos 6 artigos analisados. Trata-se da síndrome mais frequente em recém-nascidos, com uma incidência de 1/660 nascidos vivos; em 95% dos casos, ocorre devido à não-disjunção na meiose materna I, resultando em três cópias do cromossomo 21 em cada célula. Desses casos, 4% são relacionados a translocações genéticas e 1% a mosaicismo. A frequência de CCs em crianças portadoras da trissomia 21 é bastante variável na literatura, com estudos relatando porcentagens de 20 até mais de 60%.⁴⁰ São sabidamente propensos a apresentar estrabismo, hipertelorismo, fenda palpebral oblíqua, epicantos, vasos retinianos supranumerários, manchas de Brushfield, ametropias, catarata, nistagmo, ambliopia.

Nas crianças portadoras de síndromes genéticas, em geral o atendimento é mais complexo, muitas vezes sendo necessário o acompanhamento de várias especialidades médicas simultaneamente. É recomendável que essas crianças sejam acompanhadas por uma equipe multidisciplinar que constrói o diagnóstico, projeto terapêutico e seguimento.

Dentre as limitações encontradas pelos autores para realização deste estudo, a que mais se destaca e pode ser apontada é o viés de publicação dos artigos revisados. Os dados publicados não permitem uma metanálise, mas a síntese dos achados é importante pois dimensiona num único texto aquilo que se encontra espalhado em relatos esporádicos, permitindo ampliar a dimensão do problema e impor que se façam estudos mais completos. A busca foi bastante ampla e sem limitação de idiomas, e esta sensibilidade é o ponto forte do estudo, e uma limitação intrínseca da revisão sistemática é a qualidade dos estudos incluídos.

Conclusão

Este estudo demonstrou a variedade de achados cardiológicos e oftalmológicos associados a essas síndromes genéticas, enfatizando que essa concomitância é relevante, e que os sinais do olho e anexos ou do coração exigem uma avaliação integrativa. Uma vez que esses casos são potencialmente capazes de danos funcionais graves e de alta morbidade, é recomendável que sua avaliação rotineira inclua o exame oftalmológico, e que a detecção primária de um desses sinais oculares possa determinar a avaliação de eventual alteração cardíaca ainda não reconhecida.