Sintomas de transtorno de estresse pós-traumático após exposição a material biológico

Sintomas de transtorno de estresse pós-traumático após exposição a material biológico

Autores:

Gabriela da Cunha Januário,
Priscila do Carmo Freitas de Carvalho,
Juliano Teixeira Moraes,
Mariana Alvina dos Santos,
Elucir Gir,
Silmara Elaine Malaguti Toffano

ARTIGO ORIGINAL

Escola Anna Nery

versão impressa ISSN 1414-8145versão On-line ISSN 2177-9465

Esc. Anna Nery vol.21 no.4 Rio de Janeiro 2017 Epub 05-Out-2017

http://dx.doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2017-0129

INTRODUÇÃO

A exposição ocupacional envolvendo material biológico é caracterizada, de acordo com o Ministério da Saúde, pelos ferimentos com perfurocortantes, contato de sangue ou secreção em mucosas, pele não íntegra e mordedura humana.1 Tal exposição pode transmitir inúmeros patógenos, sendo os de maior significância epidemiológica os vírus da hepatite B (VHB), vírus da hepatite C (VHC) e o vírus da imunodeficiência humana (HIV).2

Apesar de a transmissão de microrganismos por via sanguínea constituir a principal preocupação perante exposição a material biológico potencialmente contaminado (MBPC), outros prejuízos e consequências associadas, como o medo de aquisição de uma doença infecciosa, a perda da capacidade funcional temporária ou permanente, os danos físicos e psicológicos reversíveis ou não, a perda de benefícios, a insegurança no trabalho, as dificuldades de relacionamento ou atividade sexual, a ansiedade, o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) e até o suicídio pós-exposição ocupacional, já foram observados em trabalhadores da área da saúde (TAS).3-5

Níveis diferentes de estresse e situações de angústia em decorrência de uma exposição com MBPC foram identificados em alguns estudos;3-6 e isso evidencia que um evento como a exposição ocupacional possa ocasionar angústia e ansiedade, que, se não forem diagnosticadas, acompanhadas e tratadas, podem tornar-se crônicas e persistentes, com isso, caracterizando um TEPT.6,7

O TEPT foi incluso na 3ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), publicado pela Associação Psiquiátrica Americana (APA)5 e é caracterizado pelo aparecimento de sintomas que causam significativo sofrimento clínico, com danos físicos, sociais e psicológicos.8 E pode iniciar nos primeiros seis meses após o evento ‒ embora não obrigatoriamente, visto que a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, em sua 10ª versão (CID-10),9 considera a existência de TEPT tardio ‒ e ter duração superior a um mês.

Estudos sobre TEPT foram realizados com veteranos de guerra, sobreviventes de desastres e catástrofes naturais, abuso sexual, entre outras inúmeras situações que apresentam risco iminente de morte,10,11 porém poucos achados relacionaram a ocorrência desse transtorno aos TAS expostos a MBPC,3,6 o que motivou a realização desta investigação.

Para tanto, considerando que apenas uma exposição ocupacional, além do risco biológico, poderá ocasionar outras consequências psicológicas,12,13 este estudo teve como objetivo rastrear sintomas de TEPT, segundo os escores da IES-R, em trabalhadores da equipe de enfermagem expostos a acidente com MBPC, no período de outubro de 2014 a maio de 2016, em um hospital filantrópico de Minas Gerais.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal-descritivo, retrospectivo e com abordagem quantitativa, que foi realizado em um hospital filantrópico de médio porte situado no interior de Minas Gerais. No período de outubro de 2014 a maio de 2016, o local da pesquisa contava com uma população de 445 trabalhadores da equipe de enfermagem na assistência direta a pacientes.

Para o cálculo do tamanho amostral, foi considerado um coeficiente de correlação de Pearson negativo, r = -0,4, entre o tempo de ocorrência do evento e os escores de TEPT, para um nível de significância de 0,05 e um erro tipo II de 0,1, resultando num poder apriorístico de 90%. Empregando-se o aplicativo PASS 2002, chegou-se a um tamanho amostral mínimo de n = 61.

Foram inclusos trabalhadores da equipe de enfermagem expostos a material biológico no período de outubro de 2014 a maio de 2016 e que notificaram o acidente no Serviço de Engenharia, Medicina e Segurança do Trabalho (SESMT) do hospital. Foram excluídos aqueles que realizavam apenas atividades administrativas e que estavam afastados durante o período de coleta de dados.

Para identificar os trabalhadores expostos, primeiramente, foi realizada uma consulta às fichas de Comunicado de Acidente de Trabalho (CAT) e aos prontuários do Serviço de Engenharia, Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT) dos trabalhadores expostos a MBPC no período. Posteriormente, fez-se busca ativa desses com o intuito de convidá-los para participar da pesquisa.

Para a coleta dos dados, utilizou-se um instrumento estruturado elaborado pela pesquisadora e que contemplou variáveis demográficas e profissionais, como categoria profissional, setor de trabalho, tempo de experiência profissional, vacinação e exposição ocupacional a MBPC. Também, foi aplicada a Escala de Impacto do Evento- Revisado (IES-R).

A IES-R é um instrumento de origem inglesa e tem por objetivo realizar rastreamento dos sinais e sintomas de TEPT e verificação de forma quantitativa de um evento estressor específico.4,14 O instrumento foi validado no Brasil,4 apresentando altos níveis de consistência interna (alfa de Cronbach entre 0,85 a 0,96). A escala é do tipo Likert, composta por 22 itens, que variam de 0 (nenhum pouco) a 4 (extremamente), dividida em três subescalas: evitação (comportamentos evitativos - questões 5,7,8,11,12,13,17 e 22), intrusão (memória intrusiva - questões 1,2,3,6,9, 16 e 20) e hiperestimulação (ansiedade - questões 4, 10, 14, 15, 18, 19 e 21).15 O ponto de corte estabelecido por Caiuby et al.4 na IES-R, para TEPT, é de 5,6.

Todas as variáveis foram organizadas em banco de dados na planilha do Excel. Posteriormente, os dados foram analisados no software IBM SPSS versão 22.0,por meio da estatística descritiva e inferencial.

A análise inferencial foi realizada mediante o cruzamento dos escores da escala IES-R (intrusão, hiperestimulação, evitação e escore total) com as variáveis preditoras especificadas (categoria profissional, idade, tipo de exposição, tempo após ocorrência da exposição ocupacional, paciente fonte-positivo para HIV), intervalo de confiança de 95%, fixando nível de significância de p ≤ 0,05.

O teste de normalidade Shapiro-Wilks foi aplicado para determinar se os dados de cada variável preditora (categoria profissional, idade, tipo de exposição, tempo após ocorrência da exposição ocupacional, paciente fonte-positivo para HIV) foram representados por uma distribuição normal ou não. Em seguida, foi utilizado o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis para testar se um conjunto de amostras provinha da mesma distribuição (categoria profissional, idade, tempo após ocorrência da exposição ocupacional) e o teste não paramétrico de Mann-Whitney para utilização nos casos de duas amostras independentes (tipo de exposição, paciente fonte-positivo para HIV). No tocante à variável idade, os indivíduos dos grupos 3 e 4 (≥ 40 anos) foram reunidos para realização da análise inferencial.

O estudo seguiu o conjunto de princípios da Declaração de Helsinque e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da instituição proponente (Protocolo nº 1.349.749/2015) e da instituição Coparticipante (Protocolo nº 1.392.976/2015). O anonimato dos trabalhadores foi resguardado, assim como foram consideradas as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos, Resolução CNS/CONEP nº 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde, em todos os aspectos. Os autores permitiram o uso da IES-R nesta investigação.

RESULTADOS

Foram identificados 73 trabalhadores da equipe de enfermagem expostos a MBPC; e, desse total, 61 (83,5%) atenderam os critérios de inclusão e participaram do estudo.

A tabela 1 apresenta as características demográficas e profissionais de todos os trabalhadores que participaram do estudo, tendo eles idade mínima de 20 anos e máxima de 57 anos, com média de idade de 31,4 anos e desvio-padrão 7,5.

Tabela 1 Características demográficas e profissionais dos trabalhadores da equipe de enfermagem expostos a MBPC (N = 61). Divinópolis, MG, 2014-2016. 

Variáveis N %
Sexo Feminino 56 91,8
Masculino 05 8,2
Idade 20-29 31 50,8
30-39 21 34,5
40-49 06 9,8
≥ 50 03 4,9
Categoria profissional Auxiliar de enfermagem 07 11,5
Técnico de enfermagem 22 36,0
Enfermeiro 32 52,5
Setor de Trabalho Enfermaria/clínica 31 50,8
CTI Adulto/Infantil 10 16,4
Bloco Cirúrgico 09 14,8
Maternidade/Berçário 04 6,6
Oncologia 02 3,3
Nefrologia 01 1,6
Pronto Atendimento 04 6,6

A maioria dos acidentes deu-se por via percutânea (60,7%), durante procedimento de punção venosa (27,9), envolvendo sangue (70,5), com sorologia negativa do paciente fonte para HIV e VHC (77,0). Mais da metade não foi avaliada por um serviço de infectologia especializado (78,7%); e grande parte dos entrevistados, também, não fez uso de antirretroviral (86,9%).

Com o utilizo do ponto de corte de 5,6 da IES-R, conforme foi estabelecido por Caiuby et al.,4 a prevalência de indivíduos com sintomas de TEPT entre os expostos foi de 12 (19,6%) trabalhadores da equipe de enfermagem, desse modo, representando um em cada cinco.

Na tabela 2 lista-se algumas variáveis relacionadas à exposição ocupacional dos trabalhadores da equipe de enfermagem que apresentaram sintomas de TEPT segundo os escores da IES-R.

Tabela 2 Trabalhadores da equipe de enfermagem com sintomas de transtorno do estresse pós-traumático (N = 12) segundo a IES-R e variáveis referentes à exposição ocupacional com MBPC. Divinópolis, MG, 2014-2016. 

Categoria profissional Tipo de exposição Fluído Atividade realizada no momento do acidente Sorologia do paciente fonte para HIV Profilaxia pós-exposição Tempo pós-exposição (em meses) Escores IES-R
Auxiliar de enfermagem Percutânea Sangue Punção venosa Não Não 06 7,17
Auxiliar de enfermagem Percutânea Sangue Descarte de material Não Sim 01 5,87
Técnico de enfermagem Mucocutânea Secreção com sangue Desobstrução AVP* Sim Sim 02 6,78
Técnico de enfermagem Mucocutânea Secreção com sangue Desobstrução AVP* Não Não 06 5,86
Técnico de enfermagem Mucocutânea Secreção com sangue Curativo Não Não 17 6,65
Técnico de enfermagem Percutânea Sangue Descarte de material Desconhecido Sim 08 8,45
Técnico de enfermagem Percutânea Sangue Punção venosa Não Não 03 6,40
Enfermeiro Mucocutânea Sangue Medicação Não Não 09 6,26
Enfermeiro Mucocutânea Sangue Medicação Não Não 09 7,81
Enfermeiro Percutânea Sangue Punção AVP Não Não 09 6,85
Enfermeiro Percutânea Sangue Punção AVP Não Não 14 6,46
Enfermeiro Percutânea Sangue Reencape Não Não 06 5,81

*AVP: acesso venoso periférico.

Quanto ao tipo de exposição, nas três categorias profissionais, a percutânea foi a mais frequente e o sangue foi o fluido, por sua vez, mais presente. A maioria dos indivíduos apresentou tempo de acidente ≥ 6 meses.

A tabela 3 indica o cruzamento das variáveis preditoras com as subescalas da IES-R.

Tabela 3 Análise estatística inferencial das variáveis preditoras e escores da IES-R dos trabalhadores da equipe de enfermagem expostos a MBPC. Divinópolis-MG, 2014-2016.  

Variáveis Intrusão Hiperestimulação Evitação Total
Categoria profissional 0,594 0,415 0,543 0,588
Idade 0,048* 0,061 0,205 0,064
Tipo de exposição 0,711 0,415 0,662 0,668
Tempo após ocorrência da exposição ocupacional (em meses) 0,012* 0,318 0,018* 0,025*
Paciente-fonte positivo para HIV 0,323 0,380 0,264 0,252

*p ≤ 0,05;

Teste Kruskal-Wallis.

A análise não paramétrica apontou que não houve diferença significativa (p = 0,588) dos escores totais IES-R e categoria profissional. Esse resultado não confirmou que técnicos e auxiliares de enfermagem apresentariam escores mais altos para TEPT, na ocasião de uma exposição, do que os enfermeiros devido a menor tempo de formação profissional.

Outra hipótese levantada nesta investigação era de que os trabalhadores mais jovens apresentariam escores mais altos de TEPT. Os resultados apontaram diferença significativa na subescala intrusão (p = 0,04); neste aspecto, indivíduos com idade abaixo de 29 anos e na faixa etária de 30 a 39 anos revelaram escores maiores do que aqueles com idade acima de 40 anos.

A subescala hiperestimulação não apresentou diferença significativa com relação à idade (p = 0,06), mas pode ser considerada uma forte tendência, pois o valor foi muito próximo do nível de significância adotado (p ≤ 0,05) adotado. Na análise segundo as faixas etárias, evidenciou-se forte tendência de diferença significativa entre os indivíduos com idade abaixo de 29 anos e na faixa etária de 30 a 39 anos do que aqueles com 40 anos ou mais (p = 0,06).

Não houve diferença significativa nos escores da subescala evitação com idade (p = 0,20). Com relação ao escore total da escala e idade, também, não houve diferença significativa (p = 0,06 para ambos, com correção de Bonferroni), mas pode ser considerada uma forte tendência, visto que o valor, igualmente, foi muito próximo do nível de significância adotado (p ≤ 0,05) adotado. Neste item, houve, ainda, uma forte tendência de diferença significativa entre os resultados dos indivíduos com idade de 20 a 29 anos e de 30 a 39 anos com relação àqueles com idade superior a 40 anos (p = 0,06 para ambos, com correção de Bonferroni).

Assim como a idade, julgou-se que quanto menor o tempo de experiência profissional, maior seriam os escores para TEPT, segundo a IES-R, em situações de exposição à MBPC. Os resultados apontaram que não houve diferença significativa entre o tempo de experiência na função e os escores de TEPT (p = 0,86).

Quanto ao tipo de exposição ocupacional, a análise não paramétrica apontou a não diferença significativa entre ter sofrido exposição percutânea ou mucocutânea (p = 0,66).

No tocante ao tempo de acidente, na análise das subescalas intrusão e evitação, houve diferença significativa (p = 0.01 e p = 0,02 respectivamente); deste modo, os indivíduos que se expuseram há mais de seis meses tiveram escores maiores em ambas subescalas do que aqueles que se expuseram há menos de três meses. Não houve diferença estatística significante para a escala hiperestimulação (p = 0,31). Quanto ao escore total, deu-se diferença significativa (p = 0,02); o grupo exposto há mais de seis meses revelou valores maiores nos escores totais do que aqueles que sofreram a exposição há menos de três meses.

DISCUSSÃO

No presente estudo foi possível identificar um número relevante de trabalhadores da equipe de enfermagem que apresentaram escores acima do ponto de corte de 5,6 (12 = 19,6%), conforme foi estabelecido na IES-R, para sinais de TEPT. Achado semelhante encontrado na literatura, que utilizou o mesmo instrumento de rastreio, porém com profissionais médicos, demonstrou que 12% desses trabalhadores indicavam evidências para o transtorno após exposição ocupacional envolvendo material biológico.3 Outra pesquisa realizada com indivíduos de diversas categorias profissionais (motorista, TAS, carteiro) expostos a acidente ocupacional envolvendo agulha potencialmente contaminada, revelou que 24% dos entrevistados preenchiam as diretrizes para TEPT, segundo a CID-10.6

Com relação às características dos indivíduos, o sexo feminino foi mais frequente, assim como entre os entrevistados que tiveram escores de TEPT acima do ponto de corte segundo a escala IES-R. Alguns estudos corroboram essa informação e apontam este como sendo fator de risco para desenvolvimento do transtorno, apresentando, portanto, maior prevalência em mulheres.5,8,11,16,17

Outro achado, ainda, apontou que mulheres assinalam tendência de afetividade negativa aumentada, mais pensamentos intrusivos, comportamentos de esquiva e maior vigilância se comparadas aos homens, dessa forma, aumentando o risco para desenvolver TEPT.16 Porém, nesta pesquisa, a variável sexo não foi cruzada pelo fato do número de participantes não permitir mais variáveis preditoras e pelas próprias características da profissão, que, segundo Pimenta et al.18 e Fiocruz e Cofen,19 tem relação com questões históricas, sendo predominantemente exercida por mulheres (84,6%), podendo, assim, representar um viés.

A faixa etária entre 20 e 30 anos representou mais da metade dos trabalhadores, assim como aqueles com escores altos na IES-R. Na análise inferencial, esta variável não obteve diferença estatisticamente significativa, apenas para pensamentos intrusivos. Em uma pesquisa realizada com indivíduos que relataram pelo menos uma experiência traumática durante a vida, os mais jovens tiveram risco maior para o transtorno (OR = 4,3).11 Porém outro autor sugeriu que indivíduos na faixa etária dentre 30 e 40 anos tendem a indicar mais sintomatologia de TEPT, em especial, intrusão, se comparado com aqueles mais jovens.16

A idade não assinalou diferença estatisticamente significava entre as categorias. Um estudo realizado na Polônia demonstrou que, em pessoas com maior escolaridade, o TEPT é menos presente se comparado àqueles com menor escolaridade.17

Em relação ao tipo de exposição, a via percutânea foi mais comum entre os indivíduos entrevistados e aqueles que apresentaram escores altos na IES-R, porém esta variável não apresentou diferença estatisticamente significativa. Um estudo realizado em um hospital privado no estado do Piauí revelou que, após exposição ocupacional com material perfuro cortante, os trabalhadores vivenciaram sentimentos de preocupação, medo de contrair HIV, Hepatite B ou C e culpa devido à ocorrência do acidente.20

Quanto ao número de exposições no último ano, a maioria desses indivíduos relatou um acidente ocupacional com material biológico no período semelhante aos indivíduos com escores altos para TEPT, todavia a variável número de exposições/ano não foi comparada nos escores da IES-R. Os resultados de um estudo15 evidenciaram que quanto maior o número de experiências prévias de profissionais em desastre, maior chance de surgimento de memórias intrusivas. Pesquisa realizada com paramédicos evidenciou TEPT mais frequente em trabalhadores que vivenciaram vários eventos traumáticos em pequeno espaço de tempo (p valor: 0,01).17

No tocante à situação sorológica do paciente-fonte, não houve diferença estatística significante da sorologia positiva para escores altos de evidências de TEPT na escala, corroborando outro estudo realizado, em Londres, com médicos residentes, que não obteve significância quando os acidentes ocorridos envolveram paciente de alto risco.3

O tempo em que o acidente aconteceu assinalou risco aumentado para o desenvolvimento do transtorno, o grupo com tempo de acidente acima de seis meses evidenciou valores significativamente superiores ao grupo com menos de três meses da exposição (p = 0,025). Outro estudo, por sua vez, em que o mesmo instrumento foi utilizado não houve risco de TEPT relacionado ao tempo da lesão.3

Uma pesquisa realizada com pacientes de trauma procurou avaliar o curso do TEPT ao longo do tempo, após ocorrência do evento estressor (lesões com todos os níveis de gravidade), e demonstrou que dos pacientes que apresentavam escores altos na escala IES-R, em um ano de seguimento, 79% desses persistiram com os sintomas após um ano, indicando que esses indivíduos poderiam sofrer com os sintomas de cronificação do transtorno.21

Durante as entrevistas, no momento da coleta de dados, alguns indivíduos relataram demora quanto ao resultado dos exames do paciente-fonte, e que essa situação gerou intenso sentimento de medo e angústia. Alguns autores, também, evidenciaram isso em seus achados, relatando que o tempo de espera para os resultados definitivos dos exames de sangue causa ansiedade e aumenta a duração de alguma doença psiquiátrica consequente à exposição. Esse evento é considerado tão estressante quanto o próprio acidente ocupacional em si.6

O hospital no qual a coleta de dados foi realizada não possuía nenhum tipo de serviço de psicologia para atendimento de funcionários. Alguns autores identificaram que o desenvolvimento de TEPT está associado a pouco apoio social, apontando a necessidade da existência de um serviço de psiquiatria no ambiente ocupacional para atendimento dos TAS que se acidentaram com material biológico,22,23 pois o aparecimento de alguma doença psiquiátrica após exposição ocupacional tem grande impacto no trabalho do indivíduo, em suas relações familiares e na vida sexual.6

Embora a escala IES-R e o instrumento utilizado nesta investigação não contemplassem questões relacionadas às reações emocionais vivenciadas pelos indivíduos durante as entrevistas, estes relataram sentimentos como medo, insegurança e ansiedade diante da possibilidade de aquisição de uma doença grave, como o HIV. Assim, isto permite refletir a respeito da importância e necessidade de mais pesquisas relacionadas ao acidente ocupacional e abordagem psicológica após a exposição.

CONCLUSÃO

Os resultados do presente estudo apontaram que um em cada cinco (19,6%) dos trabalhadores da equipe de enfermagem que sofreram exposição ocupacional com material biológico apresentou sintomatologia para TEPT segundo os escores da IES-R (ponto de corte 5,6). Aqueles cujo acidente aconteceu há mais de seis meses obtiveram valores significativamente superiores na escala se comparados com aqueles que sofreram exposição há menos de três meses.

Portanto, sabendo-se que, além do risco da transmissão de diversos patógenos, a exposição ocupacional, também, poderá repercutir em danos psicológicos que, se não forem tratados, podem tornar-se crônicos, como aparecimento de TEPT e prejuízos em diversas áreas da vida do indivíduo acometido, fica evidente a necessidade de mais pesquisas a respeito desta temática, utilização de instrumentos validados para rastreamento dos sintomas e, principalmente, melhoria quanto ao tempo de realização dos exames no paciente-fonte e a oferta, por meio dos serviços de saúde, de atendimento psicológico para os trabalhadores, dessa forma, visando conhecer, intervir e minimizar futuros impactos psicológicos após exposição ocupacional.

LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Os dados coletados foram retrospectivos devido ao tempo de realização da pesquisa e a amostra foi específica de um hospital, o que impede a generalização dos resultados. Entretanto os achados são importantes para reflexão acerca das consequências psicológicas que a exposição ocupacional pode ocasionar no indivíduo e a necessidade, na literatura, de mais estudos envolvendo esta temática com o TEPT.

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