INTRODUÇÃO

Os sintomas de depressão podem ocorrer em até 45% dos pacientes internados em hospitais, sendo que a depressão maior pode ocorrer em 16 até 31% dos casos. Mudanças no padrão de vida e ocorrência de eventos negativos que representam uma ruptura do comportamento usual que afetam o bem-estar do indivíduo têm sido apontadas como fator de risco para desenvolvimento de transtornos depressivos, que se apresentam como uma forma de reação ao estresse^(1-5).

Fatores como a gravidade da doença, os tipos de tratamento e o prognóstico freqüentemente têm impacto significativo no humor do paciente. O surgimento de sintomas depressivos durante a hospitalização pode ser a expressão de uma reação aguda ao estresse relacionado ao evento. Também tem sido alvo de outros estudos a demonstração da relação entre aumento da mortalidade na síndrome coronariana aguda (SCA) e depressão^(6-11).

Nos indivíduos sem SCA, com diagnóstico de transtorno depressivo, observou-se maior chance de desenvolver SCA do que em não deprimidos. Já nos indivíduos com diagnóstico de SCA associada a transtorno depressivo, o risco de morte por causas cardiovasculares foi maior. Isso ocorre porque a depressão piora a adesão ao tratamento e às mudanças de hábitos de vida, dificultando a cessação do fumo, a adoção de alimentação saudável, o início e a manutenção da prática de exercícios e o uso regular dos medicamentos recomendados. Dois estudos de revisão sistemática com meta-análise demonstraram que pacientes com doença coronariana associada a sintomas depressivos tiveram, respectivamente, 2,24 e 2,59 mais chances de morrer em relação aos pacientes sem sintomas depressivos^(9-14).

OBJETIVOS

Traçar o perfil epidemiológico da amostra, verificar a presença de sintomas de depressão em pacientes com diagnóstico prévio de SCA e identificar os fatores contribuintes para a manutenção dos sinais e sintomas de depressão após o diagnóstico de SCA.

MÉTODOS

Estudo transversal realizado no Ambulatório de Cardiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). O estudo baseou-se na coleta de dados dos pacientes com diagnóstico de SCA por meio de entrevista e preenchimento de um instrumento elaborado pelos autores baseado em estudos semelhantes contendo dados sobre: identificação, renda, grau de escolaridade, diagnóstico principal, doenças associadas, avaliação e acompanhamento psicológico, apoio da família e lazer sob o ponto de vista do paciente.

Foi aplicado o Inventário de Depressão de Beck (BDI) na sua versão em português para rastreamento de depressão ^(15,16). O BDI é formado por questões fechadas com quatro opções de resposta para cada pergunta; cada resposta tem uma pontuação de 0 a 3, indicando a severidade dos sintomas. A escolha desse instrumento ocorreu por ser validado para autoaplicação e por ter sensibilidade de 82% e especificidade de 79% para diagnóstico de depressão maior em pacientes com diagnóstico de infarto do miocárdio⁽¹⁷⁾. De acordo com a sugestão do autor do questionário, foi utilizada a subescala cognitivo-afetiva, que inclui somente os 13 primeiros itens para pacientes com doenças físicas. Escores de 0 a 4 representam sintomas leves de depressão; escores de 5 a 9, sintomas leves a moderados; e o ponto de corte sugerido é 10/11 para sintomas moderados a graves^(18,19). No presente estudo, essa escala não foi utilizada para fazer diagnóstico de depressão, e somente indicou quem apresentava sinais e sintomas da doença.

Os critérios de inclusão foram: idade acima de 18 anos, diagnóstico de infarto do miocárdio com ou sem supradesnivelamento do segmento ST, capacidade de compreensão/ cognição preservada e ausência de diagnóstico de depressão anteriormente à ocorrência de SCA. Foram critérios de exclusão não aceite em participar do estudo, infarto agudo do miocárdio (IAM) devido ao uso de drogas ilícitas, capacidade de compreensão/cognição prejudicada e diagnóstico de depressão anterior a ocorrência de SCA.

A seleção foi feita por meio da avaliação dos prontuários dos pacientes a partir dos critérios de inclusão e exclusão do estudo. As consultas no Ambulatório de Cardiologia da UNIFESP são agendadas com até 3 meses de antecedência e os prontuários de todos os pacientes que serão atendidos são retirados por um funcionário administrativo do Serviço de Arquivo Médico Estatístico do Hospital São Paulo e levados para o Ambulatório de Cardiologia no dia da consulta.

Optou-se pela amostra de conveniência. As entrevistas não foram agendadas e a abordagem do paciente para participar do estudo foi feita previamente ou posteriormente à consulta médica no ambulatório. Consentida a participação, o paciente era entrevistado por um dos autores do estudo. Finalizada a entrevista, o paciente era orientado quanto ao preenchimento do BDI (auto-aplicação).

Foram entrevistados 200 pacientes no período de Julho a Novembro de 2005, tendo sido utilizado o teste de Spearman para análise estatística e correlação das variáveis (coeficiente de correlação = r), adotado o nível de significância de 5% (alfa = 0,050) e o intervalo de confiança (IC) 95%. O programa utilizado para obtenção dos resultados foi o Statistical Package for Social Sciences versão 13.0.

A coleta de dados foi iniciada após autorização do médico responsável pelo Ambulatório de Cardiologia e aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP sob o número de protocolo 0626/05. Este estudo foi desenvolvido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinki⁽²⁰⁾.

O presente estudo foi desenvolvido com recursos próprios dos autores.

RESULTADOS

Na Tabela 1, encontram-se os dados referentes às características básicas da amostra estudada, como sexo, faixa etária, estado civil, renda mensal, grau de escolaridade e conhecimento da doença. As profissões apareceram de forma muito heterogênea e, para facilitar o entendimento, foram distribuídas em quatro categorias: aposentados, empregados, do lar e desempregados.

As variáveis “renda mensal” e “grau de escolaridade” apresentaram uma relação diretamente proporcional (r = 0,236; p = 0,001).

Na avaliação do grau de escolaridade, 45% (n = 90) relatou ensino fundamental incompleto e 24% (n = 48) ensino fundamental completo; na correlação entre as variáveis, foi possível observar que quanto menor o grau de escolaridade, menor foi o conhecimento sobre a doença (SCA) (r = 0,278; p = < 0,001),sendo que 81% (n = 162) dos pacientes negaram ter qualquer conhecimento sobre a doença.

Na Tabela 2 estão os dados referentes ao diagnóstico principal e as comorbidades de acordo com os prontuários dos pacientes.

O tempo desde o diagnóstico de SCA variou de um mínimo de 6 meses, 9% (n = 18) até mais de 7 anos 10,5% (n = 21), com predominância de 40% (n = 80) da amostra no período de 2 a 3 anos.

Nos itens relacionados especificamente à avaliação e ao acompanhamento psicológico 82% (n = 164) negaram ter feito qualquer acompanhamento com psicólogo ou psiquiatra em qualquer momento da doença, seja durante a hospitalização ou no período após a alta hospitalar. Esses dados foram confrontados com os registros em prontuário e foi possível constatar concordância entre eles e o relato do paciente (Tabela 3).

Nas questões relacionadas à vida social dos pacientes e às mudanças que ocorreram após a doença foi permitida mais de uma resposta por paciente (Tabela 3).

Houve uma relação inversamente proporcional que demonstrou que quanto menor apoio da família e o grau de escolaridade, maior o isolamento social, respectivamente (r = - 0,170; p = 0,016 e r = - 0,163; p = 0,021).

Na análise das respostas sobre as mudanças que ocorreram após a SCA foi possível notar que 80% (n = 167) dos pacientes expressaram frases com características negativas e 20% (n = 42) expressaram frases com características positivas. Na comparação entre as variáveis, a expressão de frases negativas esteve diretamente relacionada à falta de acompanhamento psicológico (r = 0,144; p = 0,042).

Já na aplicação do BDI 33,5% (n = 67) apresentaram escores entre 0 e 4 indicando sintomas depressivos leves; 36% (n = 72) apresentaram escores entre 5 e 9 indicando sintomas depressivos leves a moderados; e 30,5% (n = 61) escores 10 ou mais, indicando sintomas depressivos moderados a graves. Não houve correlações significativas entre o resultado do BDI e as demais variáveis do estudo.

DISCUSSÃO

De acordo com os resultados da aplicação do BDI existem algum grau de depressão na amostra do presente estudo, o que foi corroborado pela existência de um grande número de aspectos negativos relacionados à ocorrência da SCA citados pelos pacientes. Também foi possível evidenciar que, independentemente do tempo após a ocorrência da doença, os sintomas depressivos podem persistir por anos, visto que neste estudo foram coletados dados de pacientes com tempo de diagnóstico variando de 6 meses até mais de 7 anos, com provável prejuízo da qualidade vida em todo esse período.

O grau de escolaridade talvez seja a variável socioeconômica de maior destaque, visto que na amostra entrevistada evidenciou-se uma concentração de pacientes na faixa entre ensino fundamental incompleto e ensino fundamental completo, e por ter estabelecido relações significativas com menor renda mensal, menor conhecimento da doença e maior isolamento social. As relações estabelecidas entre esses fatores psicossociais criam um contexto social desfavorável, prejudicando o enfrentamento da doença.

Esse contexto social desfavorável associado à falta de acompanhamento psicológico, de terapêuticas individualizadas, de programas de prevenção primária e secundária e de centros de reabilitação são pontos fortes para o insucesso no tratamento. O grau de escolaridade é um fator psicossocial importante, que interfere negativa ou positivamente nos atos do indivíduo, além de conferir ou não possibilidades de acesso a melhor status socioeconômico, e facilitar o acesso ao conhecimento e à compreensão da doença, permitindo maior liberdade de escolha sobre as mudanças a serem incorporadas em sua vida, e atribuindo-lhe responsabilidade sobre seus atos e consequências desses atos no que diz respeito à doença e o tratamento; no caso da SCA, atribui maior controle sobre os fatores de risco, evitando novos eventos isquêmicos⁽²¹⁾.

Não foi estabelecida uma relação estatisticamente significativa das variáveis estudadas com a presença de sintomas depressivos na amostra, no entanto foi possível observar paralelamente correlações entre aspectos negativos e isolamento social, que causam prejuízo para adesão ao tratamento e a adoção de um novo estilo de vida ^(21-27).

A família deve estar envolvida nesse momento de recuperação, mas não deve ser encorajado aos familiares cuidados excessivos e desnecessários para que o paciente não se sinta incapaz para retornar às atividades de vida diária. Todas as mudanças de hábitos podem ser estimuladas pelo grupo familiar como a cessação do fumo, a mudança dos hábitos alimentares e a prática de exercícios, e devem ser acompanhadas por um profissional habilitado ^(28-31).

Os resultados do presente estudo são corroborados por outros estudos de mesmo tema e têm alto impacto para prática clínica, ao demonstrar que, apesar da depressão ter sido considerada como fator de risco para um segundo evento isquêmico por piorar a adesão ao tratamento e às mudanças dos hábitos de vida, este fato pode estar sendo negligenciado.

Este é um problema multifatorial. Envolve políticas públicas de saúde e educação. As estratégias desenvolvidas devem ser baseadas no contexto socioeconômico e cultural da população, na tentativa de modificar a realidade e alcançar as mudanças necessárias para manutenção da saúde.

CONCLUSÃO

O perfil da amostra do estudo evidenciou um grupo de adultos masculinos, casados, com média de idade de 60 anos, empregados, com baixo grau de escolaridade e baixa renda mensal.

Todos os pacientes da amostra apresentaram algum grau de sintomas depressivos com prevalência de sintomas leves a moderados evidenciados pela aplicação do BDI.

Foi evidenciado, pelo relato dos pacientes ou pelo teste de correlação entre as variáveis, que os principais fatores que provavelmente contribuem para a manutenção dos sinais e sintomas de depressão da amostra foram: baixo grau de escolaridade, não conhecimento da doença (SCA), falta de apoio da família, isolamento social, ausência de avaliação e acompanhamento por psicólogo ou psiquiatra, e alta freqüência de aspectos negativos com evidente prejuízo da qualidade de vida.