INTRODUÇÃO

Sintomas vocais na população pediátrica podem ser uma ocorrência comum e acometer até 23% das crianças entre 4 e 12 anos de idade⁽¹⁾, com manifestações precoces (logo ao nascimento) ou tardias (no decorrer do desenvolvimento), dependendo do fator etiológico⁽²⁾, e estar relacionados a fatores orgânicos⁽³⁾, funcionais⁽²⁾ ou organofuncionais⁽⁴⁾. Tais sintomas podem ser relatados pela criança, seus pais/responsáveis e/ou seus professores e percebidos pelo fonoaudiólogo durante a avaliação vocal. Os principais relatos são alterações na qualidade vocal, fadiga, esforço, perda de extensão vocal, descontrole de intensidade e de frequência e sensações desagradáveis à emissão⁽⁵⁾.

Crianças com distúrbios vocais dizem sentir mais sintomas do que as vocalmente saudáveis durante a autoavaliação vocal⁽⁶⁾. Dor, pigarro e tosse ao falar e cantar, dificuldades para ler em voz alta, cantar ou gritar em jogos e brincadeiras foram os sintomas mais referidos em estudo com escolares e adolescentes, que relataram também sentimentos de frustração, raiva, constrangimento e insatisfação com a voz⁽⁷⁾.

Ao contrário do que a literatura tradicional aponta, a partir dos 6 anos de idade as crianças são capazes de falar de seus sintomas e suas alterações vocais^(7-9); entretanto, caso o desvio vocal seja evidente para os pais e o fonoaudiólogo, mas não seja percebido pela própria criança, é importante que a situação seja contextualizada a partir da descrição da voz e de suas alterações por meio de histórias e abordagens apropriadas à idade da criança⁽¹⁰⁾.

O autorrelato tem sido valorizado na clínica vocal pediátrica, e o Questionário de Sintomas Vocais Pediátrico (QSV-P)⁽⁹⁾ é um instrumento que fortalece não só a percepção da criança e do adolescente acerca do seu problema vocal, mas também a combinação do relato de pais e filhos dentro da clínica^(6,9).

O objetivo deste estudo foi validar a versão brasileira do protocolo Questionnaire des Symptômes Vocaux, denominado Questionário de Sintomas Vocais Pediátrico (QSV-P), por meio da adaptação cultural e de idioma do instrumento e da obtenção de medidas psicométricas de validade, confiabilidade e sensibilidade.

MÉTODO

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética insitutcional, sob parecer 758.309. Após a realização da equivalência cultural⁽⁹⁾ da versão original do instrumento – Questionnaire des Symptômes Vocaux⁽⁶⁾ –, aplicou-se o protocolo em sua versão final para a mensuração das medidas psicométricas de validação.

O processo de validação respeitou as normas internacionais do Comitê do Conselho Científico da Associação de Resultados Médicos⁽¹¹⁾. Os dados foram coletados em dois Estados (São Paulo e Espírito Santo), três cidades (São Paulo, Vitória e Vila Velha), três escolas (uma particular e duas públicas) e em consultórios fonoaudiológicos e otorrinolaringológicos, especializados no atendimento de disfonia infantil.

O Questionário de Sintomas Vocais Pediátrico⁽⁹⁾ é o único protocolo pediátrico que aborda a autoavaliação e a avaliação parental simultaneamente, oferecendo um panorama mais abrangente acerca do uso da voz e do possível impacto de uma alteração vocal em diversos aspectos da vida. Ele possui 31 questões objetivas autoexplicativas, aplicáveis a crianças e adolescentes entre 6 e 18 anos e a seus respectivos pais/responsáveis, contemplando quatro domínios (voz falada, voz cantada, voz projetada e voz gritada). As respostas são registradas em uma escala numérica de 4 pontos (0 = nunca, 1 = às vezes, 2 = quase sempre e 3 = sempre), e há o apoio visual de círculos que variam do tamanho pequeno ao muito grande, com o objetivo de facilitar a marcação das respostas das crianças menores⁽⁶⁾. O QSV-P apresenta um único escore total obtido por somatório direto dos itens (escore máximo = 38). A versão original do instrumento não apresenta nota de corte publicada até o momento.

Participaram 367 crianças e adolescentes com e sem queixa de voz e/ou alteração vocal e 349 pais/responsáveis (n = 716). A idade das crianças e dos adolescentes variou de 6 a 18 anos. Todos os pais/responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e responderam à versão parental do QSV-P, e as crianças e os adolescentes assinaram o Termo de Assentimento e responderam à versão autoavaliativa do referido instrumento. Pais e filhos avaliaram a qualidade vocal como excelente, muito boa (posteriormente agrupadas na categoria excelente), boa, razoável ou ruim (posteriormente agrupadas na categoria ruim). Entre os respondentes, 163 eram crianças e 204 eram adolescentes, com e sem queixa vocal, e 349 eram seus pais/responsáveis, cujo grau de proximidade relatado foi próximo ou muito próximo.

Adotaram-se os seguintes critérios de inclusão para o grupo com alteração vocal (GCA): português brasileiro como língua materna; idade entre 6 e 18 anos; presença de queixa vocal parental ou autorrelatada e/ou qualidade vocal compatível com voz desviada na avaliação perceptivo-auditiva (G₂ ou G₃). Para o grupo sem alteração vocal (GSA), foram adotados: português brasileiro como língua materna; idade entre 6 e 18 anos; ausência de queixa vocal parental e autorrelatada; e qualidade vocal compatível com voz adaptada na análise perceptivo-auditiva (G₀ ou G₁). Os referidos critérios foram assegurados por meio do preenchimento de um questionário de identificação e caracterização da amostra. Para o grupo com alteração vocal (GCA), adotaram-se os seguintes critérios de exclusão: alterações de fala ou linguagem; tratamento fonoaudiológico e infecção de vias aéreas superiores durante o teste e o reteste do QSV-P e durante a avaliação perceptivo-auditiva da voz; e queixas de alterações psicológicas/psiquiátricas que impedissem o preenchimento do questionário.

Já para o grupo sem alteração vocal (GSA), foram considerados como critérios de exclusão: alterações de fala ou linguagem; queixa vocal; problemas vocais diagnosticados; infecção de vias aéreas superiores durante o teste e o reteste do QSV-P; e queixas de alterações psicológicas/psiquiátricas que impedissem o preenchimento do questionário.

A análise perceptivo-auditiva (APA) das vozes foi realizada por uma fonoaudióloga especialista em voz e com experiência em disfonia infantil. A avaliadora foi orientada, por um texto escrito, a ouvir as vozes de crianças e adolescentes com e sem queixa de alteração vocal; então, solicitou-se o uso de fone de ouvido, em intensidade confortável, para melhor percepção da emissão vocal.

A avaliadora recebeu a identificação de sexo e idade de cada participante, para evitar que características vocais esperadas na segunda infância e na adolescência fossem julgadas como desvios vocais. As amostras vocais foram analisadas por meio da contagem de números de 1-10, para determinação do grau geral do desvio vocal (G) como ausente (0), discreto (1), moderado (2) ou intenso (3). Foram adotadas a tarefa de contagem, por ser mais próxima da fala habitual das crianças, e a avaliação do grau geral, por ser a medida clínica com maior confiabilidade na APA, haja vista que, em crianças, a avaliação da qualidade vocal predominante varia conforme a tarefa utilizada⁽¹¹⁾. Utilizou-se o programa Sorteador para realização da reprodutibilidade aleatória de 20% das amostras vocais, o que totalizou 434 arquivos, que foram avaliados com 73,61% de confiabilidade intra-avaliador.

O grupo com alteração vocal (GCA) caracterizou-se por 210 crianças e adolescentes (113 do sexo feminino e 97 do masculino). O grupo sem alteração vocal (GSA) foi composto de 157 crianças e adolescentes (106 do sexo feminino e 51 do masculino). A média de idade foi de 11,50 anos para o GCA e de 11,96 anos para o GSA. Os participantes dos grupos GCA e GSA foram similares quanto à idade (p = 0,175), e houve predomínio do sexo feminino (p = 0,008).

Em um intervalo de 2 a 14 dias após a aplicação inicial do QSV-P, como sugerido pelo Conselho Científico⁽¹²⁾, 272 participantes foram convocados a responder novamente ao instrumento para a mensuração da confiabilidade. As 136 crianças e adolescentes respondentes apresentaram média de idade de 12 e 19 anos, respectivamente, sendo 74 do sexo feminino e 62 do masculino.

Posteriormente, 21 crianças e adolescentes foram recrutados para realizar oito sessões de terapia para reabilitação vocal, a fim de se mensurar a sensibilidade do QSV-P. Os participantes deveriam comparecer a uma sessão de fonoterapia por semana e executar o plano de exercícios vocais diariamente três vezes por dia. Em decorrência de faltas e/ou baixa adesão ao tratamento proposto, cinco participantes foram excluídos, o que resultou em um grupo final de 16 crianças e adolescentes que apresentaram qualidade vocal compatível com grau geral de desvio vocal moderado e qualidade vocal predominantemente rugosa ou soprosa, bem como avaliação laringológica condizente com disfonia comportamental, caracterizada da seguinte forma: nódulos vocais e fenda dupla (7); fenda triangular médio posterior (2); fenda triangular posterior indicativa de alteração estrutural mínima (1); espessamento nodular e fenda triangular médio posterior (4); hiperconstrição laríngea e fenda irregular em toda extensão (1); fenda paralela em toda extensão (1). Pais e filhos responderam novamente ao instrumento após os dois meses da intervenção fonoaudiológica.

Realizou-se a comparação dos participantes com e sem alteração vocal para verificar diferenças entre os grupos estudados quanto às variáveis do QSV-P (teste de Mann-Whitney), determinou-se a consistência interna do instrumento para verificação da confiabilidade (teste alfa de Cronbach), verificaram-se possíveis diferenças entre o teste e o reteste quanto à variável avaliação da qualidade vocal (teste de McNemar) e demais variáveis do QSV-P (teste dos postos sinalizados de Wilcoxon) e mensurou-se a sensibilidade do instrumento (teste dos postos sinalizados de Wilcoxon). Para análise dos escores médios do QSV-P em todos os grupos estudados (com e sem alteração vocal), considerando-se o grupo geral e os dois grupos etários (escolar e adolescente), aplicou-se o teste de Mann-Whitney. A análise de correlação de Spearman foi utilizada para verificar se a avaliação vocal realizada pelos pais/responsáveis, em relação à voz de seus filhos, conforme as três categorias de análise (excelente, boa e ruim), foi sensível aos resultados do QSV-P.

RESULTADOS

Crianças e adolescentes com alteração vocal e seus respectivos pais/responsáveis, ao perceberem um prejuízo na qualidade vocal (voz ruim), também identificaram maior ocorrência de sintomas vocais (Tabela 1). O QSV-P apresentou confiabilidade para uso clínico e científico, pois os valores estimados pelo alfa de Cronbach foram elevados (concordância em 92,18% dos itens testados), revelando alta consistência interna das questões individuais e do escore geral de sintomas vocais (p < 0,001), tanto na autoavaliação quanto na avaliação parental (Tabela 2). Pais e filhos perceberam a qualidade vocal de forma semelhante no teste e no reteste (Tabela 3). Além disso, o instrumento apresentou nível de reprodutibilidade aceitável (Tabela 4) por apresentar resultados satisfatórios que podem ser utilizados em outras análises (teste dos postos sinalizados de Wilcoxon p > 0,05 para a maioria dos itens do instrumento, demonstrando consistência de resposta no teste e no reteste). O QSV-P também consegue mensurar as modificações obtidas com a fonoterapia, o que foi comprovado pela modificação do escore geral de sintomas vocais (p < 0,05), em ambas as versões (Tabela 5).

Indivíduos com alteração vocal apresentaram mais sintomas vocais do que indivíduos que não relataram alteração em suas vozes, tanto na avaliação parental quanto na autoavaliação. O escore de sintomas vocais foi maior na autoavaliação do que na avaliação parental (conforme a Tabela 4), o que reforça o fato de o sintoma vocal ser mais percebido pelo próprio indivíduo, mesmo em se tratando de crianças e adolescentes. A experiência de viver com um problema de voz é única, e a percepção do outro pode não ser suficientemente abrangente. A percepção dos sintomas vocais é maior na adolescência, na autoavaliação, quando os aspectos inter-relacionais passam a ter mais importância, assim como pertencer e se comunicar com um grupo^(13,14). A avaliação parental é muito similar para crianças e adolescentes.

DISCUSSÃO

O uso da autoavaliação da qualidade vocal como medida externa para a mensuração da validade de um instrumento de autoavaliação vem sendo adotado em vários estudos de validação brasileira^(15-17). Em investigação sobre a qualidade de vida relacionada à voz em crianças e adolescentes⁽¹⁷⁾, observou-se uma correlação positiva entre a avaliação parental da qualidade vocal e os escores do Protocolo Qualidade de Vida em Voz Pediátrico (QVV-P), demonstrando que a percepção de uma voz ruim se correlaciona a uma menor qualidade de vida em crianças e adolescentes entre 2 e 18 anos.

A correlação negativa entre sintomas vocais e avaliação (pais e filhos) da qualidade vocal tanto no grupo com alteração vocal quanto no sem alteração indica que um dos sintomas observados é o fonatório. Pais e filhos reconhecem que, na presença de uma voz ruim, há mais sintomas vocais, porém a força de correlação entre essas variáveis é maior na intra-avaliação do que na interavaliação, ou seja, uma criança, ao avaliar a sua qualidade vocal e os seus sintomas vocais, reconhece uma relação negativa mais forte do que seus pais, e o mesmo ocorre na avaliação parental. Esse dado reforça a importância de se coletar informações entre os dois respondentes.

Apenas o GSA não apresentou correlação com a avaliação parental de sintomas vocais, demonstrando que, quando a criança ou o adolescente não apresentam um problema vocal, os pais têm mais dificuldade de perceber os sintomas vocais. Além disso, na presença de uma alteração vocal, os pais são os informantes que têm a melhor percepção entre qualidade vocal e sintomas vocais, uma vez que apresentaram a maior força de correlação (coeficiente de correlação (r) = -0,72), conforme apontado na Tabela 1.

A análise individual das questões do QSV-P reforça o perfil mais circunstancial de resposta das crianças e dos adolescentes, uma vez que sete itens apresentaram diferença no teste-reteste em oposição aos dois observados na avaliação parental, o que resultou em maior diferença teste-reteste no escore de sintomas vocais na versão de autoavaliação, conforme apontam os dados da Tabela 4. No autorrelato, as diferenças relacionam-se aos sintomas físicos, sociofuncionais e emocionais; já no relato parental, tais mudanças apareceram apenas no quesito físico, domínio mais objetivo⁽¹⁸⁾, para o qual os pais têm melhor percepção⁽¹⁷⁾. Analisando-se a reprodutibilidade do escore de sintomas vocais do QSV-P, observa-se que: houve diferença tanto na avaliação parental quanto na autoavaliação; os escores médios foram superiores no reteste, diferentemente do que ocorreu na validação da versão original⁽⁶⁾; a modificação nos escores reforça que o contato com o instrumento potencializa a percepção de pais e filhos quanto aos sintomas vocais, por auxiliar na compreensão das dificuldades vividas^(7,8), o que é muito importante, inclusive, para a reabilitação vocal, uma vez que só é possível modificar comportamentos mediante a percepção dele.

O QSV-P é um instrumento que pode ser utilizado como recurso de reavaliação na clínica vocal, visto que as duas versões, seja parental, seja de autorrelato, apresentaram sensibilidade às oito sessões de fonoterapia administradas às 16 crianças e adolescentes com alteração vocal (Tabela 5). Portanto, o QSV-P corresponde às propostas do PROM de investigar sintomas e problemas que possam interferir na vida do indivíduo e na sua sensação de bem-estar, de verificar as mudanças decorrentes dos tratamentos realizados⁽¹⁹⁾ e de servir de suporte para o monitoramento clínico⁽²⁰⁾.

Após a intervenção fonoaudiológica, que não correspondeu necessariamente à alta fonoaudiológica, mas sim a um atendimento com número predeterminado de sessões, para atender a questões científicas, as crianças e os adolescentes perceberam modificações em 27 itens do QSV-P, e seus pais reconheceram as mudanças em 26 questões. Possivelmente, em um atendimento clínico regular, o protocolo pode se mostrar ainda mais sensível, no momento da alta real do paciente. Como o grupo da intervenção contemplou alterações laríngeas variadas e disfonias funcionais e organofuncionais, pode-se afirmar que o QSV-P é sensível às modificações decorrentes de um tratamento vocal, independentemente do tipo de disfonia apresentada. Na autoavaliação, os itens que não apresentaram modificação pós-terapia se relacionaram a aspectos físicos (necessidade de repetir o que fala; necessidade de forçar a voz; e ardência ou incômodo) e emocionais (sentimento de raiva), enquanto na avaliação parental a falta de modificação apareceu para questões sociofuncionais (evitar usar a voz em conversas e brincadeiras; em leituras, festas e teatro; e em futebol, queimada, esportes etc.), emocionais (medo de prejudicar ou piorar a voz) e físicas (dificuldade de completar frases). A redução dos escores obtidos na maior parte das questões do QSV-P e no escore de sintomas vocais demonstra, portanto, que o protocolo pode ser utilizado como um importante recurso de monitoramento e reavaliação vocal.

Analisando-se especificamente o escore de sintomas vocais do QSV-P, é possível observar que os sintomas são mais frequentes em indivíduos com alteração vocal e que eles são mais percebidos pela autoavaliação (Tabela 4). Os sintomas relatados foram de ordem física, emocional e sociofuncional, como já apontado pela literatura⁽⁷⁾. Os pais, por sua vez, reconheceram mais os sintomas vocais com manifestações extrínsecas ao indivíduo, a exemplo das alterações na qualidade vocal, dos sinais de fadiga e do esforço vocal, que são também os sintomas mais frequentes na infância⁽²¹⁾, advindos do próprio padrão vocal das crianças.

Comparando-se os dados do presente estudo com a validação da versão original⁽⁶⁾, observa-se que os escores médios brasileiros são discretamente inferiores, com exceção da avaliação parental no grupo sem alteração vocal, que se apresentou de forma discretamente superior. A maior diferença observada foi na avaliação parental do grupo com alteração vocal (versão brasileira = 6,53 e versão original = 10,40). A validação na versão original utilizou a composição de três grupos (disfônico, vocalmente saudável e grupo com desvio vocal, mas sem queixa) e observou que o grupo disfônico apresentou maior ocorrência de sintomas vocais, seguido do grupo sem queixa e com desvio vocal, tanto na avaliação parental quanto na autoavaliação⁽⁶⁾. Neste estudo, não foi utilizada a composição do grupo com disfonia por não ter sido realizado exame laringológico em todos os participantes (apenas o grupo da intervenção para mensuração da sensibilidade do QSV-P passou por investigação funcional da laringe), e foram adotados como critério de composição do GCA a presença de queixa parental ou autorrelatada e/ou o desvio vocal na avaliação perceptivo-auditiva da voz. Tais critérios e procedimentos podem ter influenciado nas diferenças observadas nos escores associados a fatores sociais e culturais, pois os resultados brasileiros da autoavaliação do GCA se aproximam mais do grupo com desvio e sem queixa do estudo de Verduyckt et al.⁽⁶⁾, enquanto os resultados da avaliação parental do GCA se aproximam mais do grupo disfônico. Acredita-se que a presença de queixa vocal associada à presença de desvio vocal na APA potencializa os escores de sintomas vocais do QSV-P e que um desvio vocal na APA dissociado de uma queixa vocal reduz a pontuação do instrumento, embora a mantenha superior em relação a indivíduos sem queixa e sem desvio vocal.

Tão importante quanto avaliar os sintomas vocais é avaliar a frequência de sua ocorrência⁽⁷⁾. Independentemente da etiologia, os sintomas vocais podem ser verificados por questionários de autoavaliação⁽¹⁶⁾, que vêm sendo considerados a pedra angular de uma avaliação vocal⁽²²⁾. Embora, para a população pediátrica, geralmente, seja utilizada a avaliação parental exclusiva⁽⁸⁾, a literatura aponta que crianças a partir dos 6 anos de idade são capazes de refletir sobre os seus problemas de voz, oferecendo informações relevantes sobre diferentes aspectos da qualidade vocal⁽⁷⁾. Assim, a avaliação parental, embora muito importante, não deve substituir a autoavaliação^(7,8), mesmo que os sintomas vocais de crianças disfônicas sejam percebidos tanto pelos pais quanto por elas mesmas⁽⁶⁾. Além disso, é importante considerar que discrepâncias entre as percepções das crianças e seus pais, quanto às experiências sociais e aos fatos de longo prazo, podem tornar a avaliação parental exclusiva um recurso pouco confiável⁽⁶⁾.

Problemas vocais devem ser avaliados de forma multimodal⁽²³⁾ e considerando-se diversos contextos de uso da voz. Sabe-se que os relatos de pais e filhos sobre o sintoma vocal não apresentam concordância geral^(6,7), que a criança, mesmo reconhecendo uma alteração na sua voz, pode gostar dela e não apontar sintomas⁽⁷⁾ e que há uma pobre correlação entre a clínica e a percepção do sujeito que vive com disfonia^(24-26). A avaliação fonoaudiológica e a autoavaliação vocal têm resultados diferentes^(8,17), por isso elas não devem ser excludentes. A soma das informações auxilia na compreensão do problema vocal, direciona ações, define objetivos terapêuticos e mensura os efeitos da terapia na comparação pré e pós-fonoterapia⁽²³⁾.

CONCLUSÃO

O protocolo Questionnaire des Symptômes Vocaux, intitulado Questionário de Sintomas Vocais Pediátrico, foi validado para o português brasileiro nas versões parental e de autorrelato. O QSV-P apresentou confiabilidade e reprodutibilidade aceitáveis para a população brasileira e sensibilidade ao tratamento vocal, por isso é considerado um bom instrumento de autoavaliação vocal para a referida população. Crianças e adolescentes reconhecem mais sintomas vocais do que seus pais/responsáveis, tanto no teste quanto no reteste (conforme Tabelas 2 e 4), o que demonstra que o sintoma, por envolver muitas vezes questões cinestésicas, é mais bem percebido pelo indivíduo.