Sintomatologia depressiva no termo da gestação, em mulheres de baixo risco

Sintomatologia depressiva no termo da gestação, em mulheres de baixo risco

Autores:

Vanessa Silva,
Cátia Ferreira,
Adriana Basílio,
Ana Beatriz Ferreira,
Berta Maia,
Rui Miguelote

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Brasileiro de Psiquiatria

versão impressa ISSN 0047-2085versão On-line ISSN 1982-0208

J. bras. psiquiatr. vol.68 no.2 Rio de Janeiro abr./jun. 2019 Epub 26-Ago-2019

http://dx.doi.org/10.1590/0047-2085000000229

ABSTRACT

Objectives

The aims of the study were to estimate the prevalence of depressive symptomatology in full-term pregnancy (low risk), evaluate their predictors and maternal-fetal outcomes. To this end, the applicability of Postpartum Depression Screening Scale (PDSS 24) will be evaluated, at full-term pregnancy.

Methods

PDSS 24 and a sociodemographic, psychosocial, pathological and obstetrical background questionnaire were self-administered to 403 pregnant women (37-40 weeks gestation), with a mean age of 30.5 years (SD = 4.67). Data from maternal, fetal and neonatal outcomes were collected from the patient clinical process.

Results

PDSS 24 revealed adequate psychometric properties to screening depressive symptomatology in full-term pregnancy. The prevalence of depressive symptomatology was 41.7%. Pregnant women with lower study levels, who weren’t married, whose pregnancy was unplanned and with a previous history of significant life events present twice the risk to present depressive symptomatology. Pregnant women who hadn’t received the desired social support in pregnancy and with a history of depression present about a 3-fold increased risk to present depressive symptomatology. For maternal-fetal outcomes (pre-eclampsia, fetal growth restriction, Apgar score at 1st/5th minute, type of delivery, weight percentile, oligohydramnios and need for neonatal intensive care), the differences were not significant.

Conclusion

Screening for prenatal depression should be conducted during pregnancy. However, in full-term pregnancy women, the use of PDSS 24 as a screening tool for depressive symptomatology should be done with caution. The high prevalence of sleep-related symptoms, in full-term pregnancy, may lead to overdiagnosis, using PDSS 24.

Key words: Prenatal depression; depressive symptomatology; screening; Postpartum Depression Screening Scale; risk factors; adverse outcomes

INTRODUÇÃO

A depressão perinatal é atualmente reconhecida como um problema de saúde pública1, que pode ocorrer a qualquer momento entre a concepção até ao primeiro ano após o parto.

A investigação científica centrou-se preferencialmente na análise da depressão pós-parto, tornando a depressão durante a gravidez uma questão secundária. No entanto, são vários os motivos apontados na literatura atual para o estudo da depressão pré-natal:

  • Primeiro: elevada prevalência. Estima-se que 25% das grávidas apresentem sintomatologia depressiva, a prevalência de depressão pré-natal ronde os 8,5% a 11%, e 3,1% a 4,9% das grávidas sofram de depressão major2;

  • Segundo: falha no diagnóstico e tratamento. Aproximadamente 75% dos casos de depressão pré-natal não são diagnosticados3. Os distúrbios de sono, alterações de apetite, do nível de energia e de interesse presentes na depressão pré-natal são muitas vezes confundidos como alterações normais da gravidez, quer pela grávida, quer pelos profissionais de saúde4. Por outro lado, sem programas de rastreio apenas 10% das grávidas são tratadas5;

  • Terceiro: estigma social e falta de divulgação da patologia. Apenas uma em cada cinco grávidas com depressão procura ajuda médica6;

  • Quarto: depressão pré-natal é um fator consistente para depressão pós-parto7,8, tendo a depressão perinatal especificidades comparativamente à depressão noutros períodos de vida4,9,10;

  • Quinto: potenciais consequências negativas da depressão pré-natal, com repercussões na saúde materna (pré-eclâmpsia, complicações no parto)11,12, fetal (baixo peso, prematuridade)13,14, bem como na dinâmica familiar15.

Com o reconhecimento do continuum entre depressão durante a gravidez e no período pós-parto e as suas consequências pré e pós-natais, torna-se vital o rastreio de sintomatologia depressiva pré-natal. Com essa finalidade, é utilizada a Escala de Rastreio de Depressão Pós-Parto (PDSS)16, que, embora não tenha sido desenvolvida para a gravidez, é considerada um instrumento válido para o rastreio de sintomatologia depressiva pré-natal17. Essa escala mostra-se particularmente útil na identificação de grávidas que se beneficiam de apoio especializado, bem como na avaliação da sobreposição entre sintomatologia da gravidez e sintomatologia depressiva17.

O aumento do contato entre grávida-profissional de saúde durante a gravidez aumenta as oportunidades para o rastreio da sintomatologia depressiva pré-natal18 e referenciação para avaliação diagnóstica de depressão pré-natal. O correto diagnóstico e a intervenção precoce levam à redução dos sintomas depressivos nesse período19, com redução dos custos a longo prazo, resultantes das consequências negativas da depressão perinatal20.

Apesar da crescente evidência científica nessa área, há falta de estudos da prevalência de sintomatologia depressiva período pré-natal, em especial no termo da gestação, bem como dos seus fatores associados, na população portuguesa de grávidas de baixo risco. É fundamental a sensibilização e início do rastreio da sintomatologia depressiva no período pré-natal, como primeiro passo para a deteção de depressão perinatal.

Pretendemos com este estudo responder às seguintes questões:

  1. Será a PDSS 24 adequada para o rastreio de sintomatologia depressiva no termo da gestação, em grávidas de baixo risco?

  2. Qual a prevalência de sintomatologia depressiva no período pré-natal, a termo da gestação, em grávidas de baixo risco?

  3. Existe associação entre sintomatologia depressiva e fatores sociodemográficos, psicossociais e obstétricos?

  4. Existe associação entre sintomatologia depressiva e os desfechos materno-fetais?

MÉTODOS

Amostra

A amostra é constituída por 403 mulheres grávidas de baixo risco, no terno da gestação (37 a 41 semanas), avaliadas na consulta de gestação de termo do Hospital Senhora da Oliveira – Guimarães. A média de idades maternas é de 30,5 anos (DP = 4,67), sendo a maioria das grávidas casada (78,9%) e vivendo com o companheiro (71%). 31,5% concluíram o 12º ano de escolaridade e 78,7% encontram-se empregadas (Tabela 1).

Tabela 1 Análise descritiva das características sociodemográficas, psicossociais e obstétricas da amostra (n = 403) 

Variáveis Análise descritiva
Idade maternaa 18-41 (30,4 ± 4,67)
Escolaridadeb
1º ao 4º ano 8 (2)
5º ao 6º ano 102 (25,3)
7º ao 9º ano 116 (28,8)
10º ao 12º ano 127 (31,5)
Ensino universitário 50 (12,4)
Empregabilidadeb
Desempregada 85 (21,1)
Estado civilb
Solteira 65 (16,1)
Casada/união de fato 318 (78,9)
Divorciada 15 (3,7)
Viúva 3 (0,7)
Apoio social percebidob
Não 41 (10,2)
Acontecimentos de vida prévios traumáticosb
Sim 65 (16,1)
Antecedentes de depressãob
Sim 58 (14,5)
Idade gestacionala 37-40 (37,9 ± 0,71)
Paridadeb
Nulípara 238 (59,1)
Planejamento da gravidez atualb
Não 69 (17,2)
História de abortamentob
Sim 48 (11,9)
Complicações obstétricas anterioresb
Sim 32 (7,9)

a Mínimo-máximo (média ± desvio-padrão).

b Frequência absoluta e frequência relativa (%)

Procedimento

Definiram-se como critérios de inclusão: idade mínima de 18 anos, inclusive, e idade gestacional entre 37 e 41 semanas. Excluíram-se grávidas com qualquer condição médica que exija ou exigiu vigilância em consulta hospitalar da especialidade de obstetrícia e o não entendimento de língua portuguesa.

Todas as grávidas que preencheram os critérios enunciados foram convidadas a colaborar neste estudo, assinando o Consentimento Informado. A administração do questionário (constituído por duas partes) decorreu no período de espera entre a avaliação de enfermagem e a avaliação médica, entre os meses de abril e dezembro de 2016. As duas partes do questionário foram autoaplicadas, o tempo médio de resposta foi de 15 minutos. O anonimato foi sempre garantido. O protocolo de estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital Senhora da Oliveira – Guimarães.

Instrumentos

A presença de sintomatologia depressiva pré-natal foi avaliada por meio da Escala de Rastreio de Depressão Pós-Parto (PDSS)16 (primeira parte do questionário), desenvolvida por Beck e Gable em 2002, traduzida e validada para a versão portuguesa por Pereira e colaboradores em 200917. Esse instrumento de autoaplicação, composto por 35 itens avaliados numa escala de Likert, foi desenvolvido para a avaliação da presença de sintomatologia depressiva no pós-parto, indicando a necessidade de avaliação diagnóstica adicional. Quanto mais elevada a pontuação (variando entre 35 e 175 pontos), maior a gravidade da sintomatologia; pontuações baixas sugerem poucos ou nenhum sintoma depressivo, logo, um ajustamento normal ao período do pós-parto. Quanto à utilização da PDSS na gravidez, a escala mostra boas caraterísticas psicométricas e excelentes caraterísticas operatórias, mostrando ser adequada para o rastreio de sintomatologia depressiva pré-natal17. O mesmo acontece com a sua versão curta, de 24 itens, validada por Pereira e colaboradores em 201321, tendo sido esta a versão utilizada neste estudo (PDSS 24). Para o rastreio de sintomatologia depressiva pré-natal (de acordo com o CID-10 e ajustada para a prevalência na população)21, foi considerado como ponto de corte o valor 43, por apresentar maior especificidade (79,2%), sensibilidade (85,2%), valor preditivo positivo (11,9%) e negativo (99,4%), menor número de falso-positivos (20,8%) e falso-negativos (14,3%)21.

A segunda parte do questionário de autoaplicação, relativo a fatores psicossociais e antecedentes patológicos e obstétricos, foi construída com base em pesquisas sobre a literatura da especialidade. Recolheram-se ainda dados sociodemográficos. Com o intuito de avaliar a influência da sintomatologia depressiva pré-natal nos resultados obstétricos e materno-fetais, mais preponderantes segundo a literatura, foram recolhidos dados por meio do processo clínico electrônico da grávida, contidos nos programas informáticos SClínico® e Obscare®.

Tipo de estudo e análise estatística

Trata-se de um estudo não experimental, transversal, quantitativo, descritivo e correlacional, com uma amostra não probabilística de conveniência.

A análise estatística foi realizada por meio do programa SPSS®, versão 25.0. O coeficiente de alfa de Cronbach foi usado para avaliar a consistência interna da PDSS 24 e das suas dimensões (F1 – Falha e desrealização, F2 – Dificuldades de concentração e ansiedade, F3 – Ideações suicidas, F4 – Dificuldades em dormir), considerando-se valores entre 0,65 e 0,70 como aceitáveis, 0,70 e 0,80, bons, 0,80 e 0,90, muito bons, e valores maiores que 0,90 mostram elevada confiabilidade17. Para a descrição demográfica e o cálculo da prevalência de sintomatologia depressiva pré-natal (PDSS ≥ 43), realizou-se uma análise descritiva. Como análise descritiva univarida, foram determinados média (M) e desvio-padrão (DP) para variáveis quantitativas e frequências absolutas (n) e relativas (%) para variáveis qualitativas. Na análise bivariada, para variáveis quantitativas, foi utilizado o teste t-student (t) para amostras independentes e o teste de qui-quadrado (χ2) para variáveis qualitativas. Para avaliar possíveis preditores de sintomatologia depressiva pré-natal e a sua influência nos resultados obstétricos e materno-fetais, realizou-se uma regressão logística binária. Para todas as análises, estabeleceu-se um nível de significância estatística (p-value) inferior a 0,05 e um intervalo de confiança (IC) de 95%.

RESULTADOS

Propriedades psicométricas da PDSS 24 no termo da gestação

Neste estudo, a PDSS 24 revelou elevada consistência interna, com um alfa de Cronbach de 0,913, com todos os itens variando entre os valores de 0,907 e 0,918. Quanto às questões “tive dificuldade em dormir” e “acordei a meio da noite e tive dificuldade em voltar a adormecer”, a sua remoção levaria à melhoria da consistência interna, avaliada pelo alfa de Cronbach, que aumentaria para 0,915 e 0,918, respetivamente. Avaliando a PDSS 24 e as suas dimensões, verificou-se boa consistência interna global, com um alfa de Cronbach de 0,769, com todos F’s variando entre 0,691 (F2) e 0,828 (F4). Caso F4 fosse removido, a consistência interna aumentaria de 0,769 para 0,828.

Prevalência de sintomatologia depressiva no termo da gestação

Das 403 participantes em estudo, 168 manifestaram sintomatologia depressiva (PDSS 24 ≥ 43), o que corresponde a 41,7% da amostra.

Características sociodemográficas, obstétricas e psicossociais

A maioria das grávidas considera que recebeu o apoio esperado durante a gestação (89,8%). 59,1% das grávidas são nulíparas, sendo a idade gestacional média, aquando da avaliação de 37,9 semanas (DP = 0,71). 17,2% referem que a gestação atual não foi planejada. Uma minoria de grávidas apresenta antecedentes obstétricos de relevo, nomeadamente abortamento (11,2%) ou complicações obstétricas nas gestações anteriores (7,9%). Por outro lado, 14,5% apresentam antecedentes de patologia psiquiátrica, especificamente depressão, não tendo nenhuma das grávidas realizado terapêutica antidepressiva na gestação atual (Tabela 1).

Associação entre sintomatologia depressiva e variáveis sociodemográficas, psicossociais e obstétricas

Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre grávidas com sintomatologia depressiva e as variáveis estado civil, escolaridade, apoio social percebido, acontecimentos de vida significativos prévios, planejamento da gravidez e história prévia de depressão, como pode ser observado na tabela 2.

Tabela 2 Associação entre sintomatologia depressiva e fatores sociodemográficos, psicossociais e obstétricos 

Variáveisa,b n PDSS 24 ≥ 43 PDSS 24 < 43 Estatísticac (p)
Estado civil
Solteira/viúva/divorciada 401 46 (11,5) 37 (9,2) 0,005
Casada/união de fato 122 (30,4) 196 (48,9)
Escolaridade
1º ao 9º ano 403 58 (14,4) 52 (12,9) 0,006
10º ano ao ensino universitário 110 (27,3) 183 (45,4)
Apoio social percebido
Sim 402 141 (35,1) 220 (54,7) 0,003
Não 26 (6,5) 15 (3,7)
Acontecimentos de vida prévios traumáticos
Sim 403 36 (8,9) 29 (7,2) 0,014
Não 132 (32,8) 206 (51,1)
Planejamento da gravidez
Sim 401 128 (31,9) 204 (50,9) 0,011
Não 38 (9,5) 31 (7,7)
Antecedentes de depressão
Sim 403 33 (8,2) 132 (32,8) 0,002
Não 25 (6,2) (2,8)

a Frequência absoluta e frequência relativa (%).

b Optou-se por representar na tabela apenas as associações estatisticamente significativas. P < 0,05,

c Teste de Qui-Quadrado.

p = nível de significância.

Preditores de sintomatologia depressiva no termo da gestação

A regressão logística binária foi realizada para as variáveis de modo a obter um modelo de regressão mais parcimonioso. O estado civil – solteira (p = 0,044), escolaridade inferior ao nono ano de escolaridade (p = 0,026), considerar não ter recebido o apoio social esperado durante a gravidez (p = 0,026), gravidez não planejada (p = 0,044) e história prévia de depressão (p = 0,025) revelaram ser preditores independentes de sintomatologia depressiva no termo da gestação. Analisando a tabela 3, observa-se que o antecedente de depressão e o apoio social percebido são os preditores com maior contribuição preditiva.

Tabela 3 Modelo de regressão logística binária para avaliar preditores de sintomatologia depressiva no termo da gestação 

Variáveis B Wald p Exp(B) aORa (IC 95%)
Estado civil 0,532 4,057 0,044 1,702 0,702 (1,014; 2,854)
Escolaridade 0,527 4,969 0,026 1,694 0,699 (1,066; 2,691)
Gravidez planejada 0,255 2,259 0,044 1,729 0,459 (1,276; 2,12)
Acontecimentos de vida significativos 0,506 3,082 0,079 1,658 0,658 (0,943; 2,915)
Apoio social percebido 0,795 4,927 0,026 3,115 1,215 (1,098; 4,472)
Antecedentes de depressão 0,857 4,568 0,025 3,388 2,587 (1,698; 2,548)

Constante: B = -0,837; R2 = 0,061; 0,083 (Nagelkerke); X2 = 25,226, p < 0,01.

a Ajustado para a idade materna.

p: nível de significância; aOR: odds ratio ajustado; IC: intervalo de confiança.

Associação entre sintomatologia depressiva e desfechos materno-fetais

Para os desfechos materno-fetais (pré-eclâmpsia, oligoâminos, restrição de crescimento fetal, percentil de peso, tipo de parto, Apgar ao 1º e 5º minuto inferior a 7 e necessidade de cuidados intensivos neonatais), não foram encontradas diferenças significativas, como consta da tabela 4.

Tabela 4 Associação entre sintomatologia depressiva e os desfechos materno-fetais 

Variáveis n PDSS 24 ≥ 43 PDSS 24 < 43 Estatísticab,c (p)
Pré-eclâmpsia a
Sim 403 3 (0,7) 3 (0,7%) 0,677
Não 165 (40,9) 232 (57,6)
Oligoâminosa
Sim 403 2 (0,5) 2 (0,5) 0,735
Não 166 (41,2) 233 (57,8)
Restrição de crescimento fetala
Sim 403 6 (1,5) 5 (1,2) 0,380
Não 162 (40,2) 230 (57,1)
Percentil de pesoa
≤10 403 13 (3,2) 14 (3,5) 0,481
>10 155 (38,5) 221 (54,8)
Tipo de partoa
Eutócico 403 97 (24,1) 142 (35,2) 0,588
Distócico 71 (17,6) 93 (23,1)
Apgar ao 1º minutoa
≤7 403 9 (2,2) 5 (1,2) 0,081
>7 159 (39,5) 230 (57,1)
Apgar ao 5º minutoa
≤7 403 1 (0,2) 0 (0) 0,236
>7 167 (58,3) 235 (58,3)
Necessidade de cuidados intensivos neonataisa
Sim 403 3 (0,7) 5 (1,2) 0,303
Não 165 (40,9) 230 (57,1)

a Frequência absoluta e frequência relativa (%)

b Teste de Qui-Quadrado

c Significância estatística, p<0,05

p = nível de significância.

DISCUSSÃO

A prevalência de sintomatologia depressiva pré-natal, na amostra em estudo, é de aproximadamente 42%, utilizando a PDSS 24. Essa prevalência é superior à reportada para a população portuguesa (entre 14,2% e 17,9%)22. A literatura internacional reporta prevalência aproximada de 25%2, com aumento ligeiro no terceiro trimestre de gestação23-24. Estudos recentes referem prevalência de sintomatologia depressiva pré-natal de 23,4%25 no termo da gestação (entre 37 e 39 semanas), valores inferiores à prevalência obtida neste estudo.

Diferentes estudos apontam para o aumento de alterações do sono durante a gestação26. Com a progressão da gravidez, registra-se um aumento do tempo acordado e uma diminuição da qualidade do sono27, sendo essas alterações mais evidentes nas últimas semanas antes do parto28,29. Há também uma diminuição da duração do sono nas fases 3 e 4 e do tempo de sono REM27,30,31, sendo mais notória entre as 35 e 38 semanas comparativamente a 30 e 34 semanas27. Algumas perturbações do sono, como sleep-disordered breathing, síndrome das pernas inquietas e insônias, também registram um agravamento no termo da gravidez7,26. Todas essas alterações encontram-se associadas a um aumento da prevalência de sintomas depressivos nesse período, segundo a literatura7. No presente estudo, a avaliação da consistência interna da PDSS 24 demonstrou que a confiabilidade aumentava com a exclusão do item F4 – “Dificuldades em dormir”. Isso revela uma associação plausível entre a prevalência da sintomatologia depressiva pré-natal obtida (superior à da literatura internacional e nacional2,22-25) e a elevada prevalência de alterações do padrão de sono no período final da gravidez. Essa associação traduz-se, possivelmente, numa sobrestimação da prevalência de sintomatologia depressiva pré-natal, neste estudo.

Foram encontradas associações relevantes entre sintomatologia depressiva no termo da gestação e características sociodemográficas, nomeadamente a escolaridade e o estado civil. Níveis de escolaridade inferiores e grávidas cujo estado civil difira do casado possuem um risco cerca de duas vezes superior de apresentarem sintomatologia depressiva pré-natal. Por outro lado, grávidas que consideram não ter recebido o apoio que desejavam durante a gestação apresentam um risco cerca de três vezes superior de sintomatologia depressiva pré-natal. Dados semelhantes foram encontrados em estudos anteriores23,32-36 e reforçam a influência dos fatores sociodemográficos e do apoio social na estabilidade psicológica, capacidade adaptativa e no estabelecimento de um equilíbrio mais salutar entre a gravidez/maternidade e os restante domínios da vida.

Mulheres que não planejaram a atual gestação apresentam maior prevalência de sintomatologia depressiva. Uma gravidez não planejada aumenta o risco de a grávida apresentar sintomatologia depressiva em cerca de duas vezes, o que pode ser explicado pela ausência de preparação psicológica, física e financeira potencialmente associada a uma gestação não planejada. Esses achados suportam a necessidade de planejar a gestação como forma de diminuir o risco de sintomatologia depressiva e suas consequências associadas.

História prévia de depressão revelou ser um preditor independente de sintomatologia depressiva pré-natal, aumentando esse risco em cerca de três vezes. Essa predisposição pode relacionar-se com uma maior vulnerabilidade psicológica dessas mulheres ou pelo fato de o seu contexto psicossocial as tornar vulneráveis a perturbações depressivas. Aliada a essa vulnerabilidade, é sabido que as alterações hormonais fisiológicas da gravidez têm um papel ativo nesse contexto. Esses achados são consistentes com muitos outros estudos37,38.

A literatura aponta para que a depressão pré-natal se associa a piores resultados maternos, obstétricos e neonatais, nomeadamente, risco aumentado de pré-eclâmpsia, parto pré-termo, baixo peso ao nascimento, Apgar ao 1º e 5º minuto inferior a 7 e ainda necessidade de internamento em cuidados intensivos neonatais39-45. Não se encontrou associação entre essas variáveis e a presença de sintomatologia depressiva, podendo esse achado ser justificado pela alta prevalência de sintomatologia depressiva na amostra.

Este estudo alerta-nos ainda para o cuidado que os profissionais de saúde devem ter aquando do rastreio da sintomatologia depressiva, particularmente no termo da gestação. Ainda que não questionemos a aplicabilidade da PSDSS 24, uma vez que é considerada uma escala adequada para rastrear sintomatologia depressiva pré-natal21,46, caberá aos médicos avaliarem as grávidas com sintomatologia depressiva por meio de uma entrevista clínica estruturada, de forma a realizarem o diagnóstico de depressão pré-natal. Nessa entrevista diagnóstica, deve ser dada particular atenção às queixas relativas ao sono, que, no termo da gestação, são muito prevalentes. Por outro lado, consideramos que o rastreio de sintomatologia depressiva deve ser realizado numa fase mais precoce da gestação47, uma vez que o correto diagnóstico da depressão pré-natal conduz à redução dos sintomas depressivos e a importantes benefícios materno-fetais20. Apesar de o rastreio da sintomatologia depressiva pré-natal e posterior diagnóstico de depressão pré-natal ser fundamental, ele é insuficiente por si só para melhorar os desfechos obstétricos e materno-fetais. Os profissionais de saúde devem prestar seguimento apropriado e realizar intervenção precoce, instituindo terapêutica médica quando necessário, bem como referenciar as grávidas para psiquiatria, para abordagens especializadas de terapia cognitivo-comportamental ou ambas, se oportuno48.

A prevalência de sintomatologia depressiva pré-natal e as suas ramificações inquietantes impõem uma resposta sistemática por parte da comunidade médica. As grávidas necessitam de ter à sua disposição oportunidades e recursos para se tornarem mais conscientes da sua saúde mental e devem ser estimuladas a implementar estratégias ativas de coping e de adaptação à realidade da gravidez e maternidade, baseadas no autoconhecimento e no contexto pessoal. Tanto os programas de intervenção como os serviços específicos de assistência médica devem ser desenhados à medida das necessidades dessas grávidas. É necessária uma política de remoção de barreiras ao rastreio de sintomatologia depressiva e diagnóstico de depressão pré-natal, por meio da desmistificação da problemática, quer para a grávida, quer para o profissional de saúde. Terá de ser contrariada a visão irreal da gravidez como um período de “completo estado de graça”, dando lugar à reflexão e intervenção. De fato, deve ser alterado o paradigma de depressão “pós-natal” para depressão “perinatal”, pois a depressão pré-natal existe e acarreta repercussões na saúde materna e fetal, bem como na dinâmica familiar11-15.

Este estudo apresenta vantagens e limitações. Apresenta como pontos fortes o tamanho amostral e a sua natureza prospectiva. É igualmente importante referir que este estudo, segundo a nossa pesquisa, é o primeiro a proceder ao rastreio de sintomatologia depressiva pré-natal em grávidas de baixo risco, a termo da gestação, numa amostra portuguesa.

Uma das limitações deste estudo centra-se na associação plausível entre sintomatologia depressiva pré-natal e as alterações do padrão de sono no termo da gestação, traduzida pelo aumento da confiabilidade com a exclusão do item F4 – “Dificuldades em dormir”, da PDSS 24. Adicionalmente, sendo a PDSS 24 um instrumento de rastreio, os resultados estão sujeitos a erros. Se, por um lado, os resultados falso-negativos conduzem a uma subestimação da prevalência de sintomatologia depressiva pré-natal, os falso-positivos aumentam erroneamente as estimativas. Além disso, visto que os instrumentos de rastreio visam identificar indivíduos, em uma população, com risco aumentado para determinada doença, a sua eficácia depende da prevalência da doença na população considerada. Ora, segundo a literatura, a prevalência de sintomatologia depressiva pré-natal ronda os 25%2, conforme discutido anteriormente. Assim, quanto menor a prevalência populacional, mais baixo se torna o valor preditivo positivo e mais elevada a contagem de falso-positivos. De fato, o valor de falso-positivos (20,8%), associado à utilização da PDSS 24 no rastreio de sintomatologia depressiva pré-natal, é elevado. No entanto, a literatura aponta para que grávidas com falso-positivos apresentem níveis mais elevados de psicopatologia e distress, o que justifica a sua identificação e orientação21. Por outro lado, embora a identificação dos falso-positivos esteja associada a consumo superior de recursos e potencialmente acarrete mais distress para algumas grávidas, acreditamos que essas consequências serão menos nefastas do que a não realização de rastreio de sintomatologia depressiva no período pré-natal e a não identificação posterior de grávidas com depressão.

É também importante aludir à impossibilidade de exclusão de vieses associados à autoaplicação dos questionários, em detrimento de avaliações clínicas objetivas. Adicionalmente, a realização de entrevista clínica estruturada para diagnóstico de depressão pré-natal nas grávidas com sintomatologia depressiva seria, sem dúvida, uma mais valia para este estudo. Essa limitação abre portas para a realização de novas investigações, que visem à determinação da prevalência de depressão pré-natal (com base em diferentes sistemas de diagnóstico, incluindo CID-11 e DSM-5), após aplicação de metodologias de rastreio.

Assim sendo, tendo em conta as limitações evidenciadas em relação à utilização da PDSS 24 no termo da gravidez, os nossos resultados, apesar de inovadores, devem ser interpretados com comedimento.

CONCLUSÃO

O rastreio da sintomatologia depressiva deve ser conduzido durante a gravidez, dada a elevada prevalência e suas consequências negativas da depressão pré-natal em nível obstétrico e materno-fetal. Porém, no termo da gestação, o uso da PDSS 24 como ferramenta de rastreio de sintomatologia depressiva deve ser feito com cautela. A elevada prevalência de sintomas relacionados com o sono (por exemplo, qualidade do sono) nessa fase da gestação pode conduzir à sobrestimação da prevalência da sintomatologia depressiva, usando a PDSS 24. Importa, por isso, acompanhar esse rastreio de uma avaliação clínica cuidada.

REFERÊNCIAS

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