Introdução

A doença renal crônica (DRC) consiste em lesão renal e/ou perda lenta, progressiva e irreversível da função renal.¹ Apresenta elevada morbidade e mortalidade.^2,3

O número de pacientes com insuficiência renal crônica terminal (IRCT) tratados com terapias renais substitutivas (TRS) cresce mundialmente a uma taxa de, aproximadamente, 7% ao ano. Esta taxa excede à taxa de crescimento da população.⁴

As três modalidades de tratamento para o paciente com IRCT são hemodiálise (HD), diálise peritoneal ou transplante renal. A HD é a mais utilizada na maioria dos países.⁵

No Brasil, entre 2000 e 2006, o crescimento do número de pacientes em diálise foi cerca de 9% ao ano, sendo o Sistema Único de Saúde (SUS) responsável por 89% do financiamento desse tratamento.⁴ De acordo com os dados do censo em unidades de diálise no Brasil, realizado em julho de 2010, o número de pacientes em programa de diálise era de 92.091, sendo que 90,6% em HD.⁶ Levantamentos epidemiológicos estimam que existam mais de 2 milhões de brasileiros portadores de algum grau de disfunção renal e, destes, cerca de 70% desconhecem o diagnóstico.⁷

Os fatores de risco que mais influenciam a mortalidade dos pacientes em diálise são a idade avançada, diabetes mellitus como causa da insuficiência renal crônica (IRC) e a presença de comorbidades adicionais ao problema renal.⁸

No estudo de Azevedo et al.,⁹ realizado em Barbacena, Minas Gerais, as principais causas de morte encontradas foram doenças cardiovasculares, infecções e neoplasias. A taxa de sobrevida global encontrada foi de 86,2 e 60% em um e cinco anos, respectivamente.

Mailloux & Henrich apud Azevedo et al.,⁹ em meta-análise, relataram que o tempo de sobrevida de pacientes em HD depende de fatores como: sexo, idade, índice de adequação da diálise (Kt/V), hemoglobina (Hb), albumina, produto cálcio x fósforo (Ca x P) e paratormônio (PTH), entre outros.

No estudo de Barbosa et al.,¹⁰ realizado em São Paulo, foram encontradas elevadas taxas de mortalidade, sendo a mortalidade por IRC de 10 a 20 vezes maior que a da população geral.

A importância de se determinar a sobrevida para pacientes renais em HD favorece o aperfeiçoamento do cuidado, uma vez que permite a identificação precoce dos pacientes com alto risco, o que melhora a sobrevida e a qualidade de vida dos mesmos. Além de contribuir para o planejamento de ações estratégicas de saúde, visto que evidências apontam que a elevação dos gastos com HD deve-se ao aumento da sobrevida dos pacientes e não especificamente ao crescimento da demanda pela terapia.¹¹

Não sendo encontrados, em São Luís, MA, trabalhos que mostrem dados correlacionados com a sobrevida dos pacientes, nos sentimos motivados à realização deste estudo, que tem como objetivos determinar a taxa de sobrevida, caracterizar o perfil epidemiológico e clínico, bem como identificar as comorbidades e as variáveis associadas à sobrevida dos pacientes em tratamento hemodialítico.

Método

Trata-se de um estudo de natureza descritiva, com delineamento de coorte. Foram estudados, retrospectivamente e longitudinalmente, 162 pacientes com IRC submetidos à HD, no Serviço de Nefrologia do Hospital Universitário Unidade Presidente Dutra da Universidade Federal do Maranhão - UFMA.

Os critérios de inclusão utilizados foram: ter iniciado tratamento no período entre janeiro de 2007 a dezembro de 2011, ter estado em programa crônico e regular de HD por pelo menos 3 meses, realizando três sessões por semana durante 4 horas.

Os dados foram obtidos no sistema de registro computadorizado do Serviço de Hemodiálise (NEFRODATA-ACD, versão 4.5.4.268). Foram coletados dados em relação ao sexo, idade, raça, escolaridade, renda familiar, causa de IRC, tempo de permanência no tratamento, comorbidade, destino, causa do óbito e os resultados das seguintes variáveis - Kt/V, albumina, cálcio x fósforo, Hb e PTH. Os parâmetros de qualidade utilizados foram: Kt/V > 1,2; albumina > 3,5 g/dl; cálcio x fósforo < 55 mg²/dl²; Hb ≥ 11 g/dl e PTH = 150 - 300 pg/ml. Os dados utilizados foram referentes ao período de janeiro de 2007 a dezembro de 2012.

As variáveis categóricas foram descritas por meio de frequências e porcentagem e as numéricas por meio de média ± desvio padrão. A análise por meio da regressão de Cox foi utilizada para estudar a influencia de diversas variáveis clínicas e demográficas na sobrevida dos pacientes, variáveis com p-valor < 0,10 foram elegíveis para o modelo multivariado, considerou-se estatisticamente significativo valor de p < 0,05.

Foram construídas as curvas de sobrevida das variáveis significantes com o método de Kaplan Meyer. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa Data Analysis and Statistical Software (STATA^®), versão 12.0.

A realização deste estudo foi precedida da aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Maranhão, parecer de nº 123.351.

Resultados

Foram examinados os prontuários de 162 pacientes, dos quais 72 (44,44%) eram do sexo feminino e 90 (55,56%) do sexo masculino. A idade média foi de 48,09 anos, com desvio padrão (DP) de 19,88.

As características sociodemográficas e clínicas dos pacientes estudados, em início de diálise, estão apresentadas na Tabela 1.

Com relação ao tempo de tratamento, considerando-se as perdas de seguimento, esse foi de 31,13 meses, com DP ± 42,22. As perdas foram totalizadas por 68 pacientes, dos quais 14 (8,64%) foram transferidos para outras unidades; 14 (8,64%) foram transplantados; e 40 (24,69%) foram a óbito. Ao final do período do estudo, 94 (58,02%) dos pacientes estavam recebendo HD regular.

Quanto à renda familiar mensal e ao nível de instrução, dos 162 pacientes, 83 (51,23%) recebiam até dois salários mínimos e 140 (86,42%) tinham até 8 anos de estudo.

Com relação às comorbidades, podemos observar que a hipertensão e o diabetes mellitus constituem as principais causas de comorbidade que prevaleceram nos pacientes em início de diálise que participaram deste estudo, e que 60 (37,04%) dos pacientes apresentaram mais de uma comorbidade associada.

Considerando-se a doença de base, foi possível identificar que a nefropatia diabética constituiu a doença de base que prevaleceu (33,33%), seguida pela glomerulonefrite crônica (22,22%) e nefropatia hipertensiva (17,28%).

A Tabela 2 mostra dados relativos à sobrevida dos pacientes apresentados por ano. É importante ressaltar que três pacientes foram a óbito antes de completarem um ano de estudo e que a taxa de sobrevida foi decrescendo ao longo dos anos em tratamento hemodialítico.

A Tabela 3 mostra os resultados da análise univariada da Regressão de Cox analisando o impacto de variáveis clínicas e demográficas na sobrevida dos pacientes. As variáveis que mostraram influência estatisticamente significativa na sobrevida foram: idade ao iniciar HD, albumina sérica e Hb. Variáveis como o sexo, a cor, o grau de instrução, a renda, o diabetes mellitus, a doença cardiovascular, o Kt/V, o produto cálcio x fósforo e o PTH não influenciaram a sobrevida dos pacientes.

Na análise multivariada (Tabela 4), os fatores que estiveram associados à sobrevida dos pacientes foram os mesmos que se mostraram significantes na análise univariada de regressão de Cox. Houve um hazard ratio (HR) significativamente aumentado para cada ano a mais na idade ao iniciar HD. Por outro lado, considerando-se a albumina sérica e a Hb, observou-se um HR significativamente menor para maiores taxas apresentadas, estando, dessa forma, inversamente associadas ao risco de mortalidade. No conjunto de variáveis analisadas, o fator grau de instrução mostrou um efeito marginalmente significativo, com sobrevida superior nos pacientes com mais de oito anos de estudo. A variável hipertensão arterial não teve importância estatisticamente significativa na sobrevida dos pacientes.

Discussão

Quanto às características sociodemográficas, é importante ressaltar que a média da idade em anos foi de 48,09, com DP = 19,88. Este resultado representa um dado social significativo, como já visto em outros estudos, pois a IRCT atinge uma população em plena idade economicamente ativa, gerando gastos nas áreas sociais devido às aposentadorias precoces, gastos ambulatoriais e medicamentosos.¹⁰

A renda familiar mensal e o nível de instrução mostraram-se reduzidos na maior parte dos estudados, uma vez que 83 (51,23%) tinham até dois salários mínimos e que 140 (80,42%) tinham até oito anos de estudo, o que pode afetar a adesão ao tratamento, bem como diminuir a chance de um diagnóstico precoce da doença renal crônica e/ou tratamento para retardar a progressão da doença.^12-14

A hipertensão arterial mostrou-se a principal comorbidade associada à IRCT, estando presente em mais da metade (77,77%) dos pacientes analisados, seguida pelo diabetes mellitus (37,66%). Resultados semelhantes foram encontrados em alguns estudos.^10,15

A nefropatia diabética (33,33%) representou a principal doença de base no grupo estudado, seguida pela glomerulonefrite crônica (22,22%) e nefropatia hipertensiva (17,28%), contrariando alguns estudos realizados,^6,13,16 como o estudo de Calado et al.¹⁷ realizado em São Luís, no ano de 2009. No entanto, esses resultados foram parcialmente semelhantes aos encontrados no Rio Grande do Sul, em 2007, onde a nefropatia diabética foi a causa mais frequente (24%) de doença de base em pacientes de hemodiálise.¹⁸

Neste estudo, os fatores que comprometeram significativamente a sobrevida dos pacientes em HD foram a idade avançada no início da terapia, a Hb e a albumina sérica. Outras variáveis analisadas, que em estudos anteriores^10,19 evidenciaram associação com a sobrevida dos pacientes, neste estudo não se associaram à mortalidade, como o sexo, a cor, o grau de instrução, a renda, a hipertensão arterial, o diabetes mellitus, as doenças cardiovasculares, o Kt/V, o produto cálcio x fósforo e o paratormônio.

Diversos estudos apontam que o DM é um fator preditor de maior mortalidade, especialmente devido às causas cardiovasculares oriundas do acelerado processo de aterosclerose.²⁰ Resultados semelhantes têm sido encontrados em diversos estudos,^18,21-23 embora neste estudo não tenha sido evidenciada esta relação. Uma das limitações desta pesquisa, assim como no estudo de Angelo et al.,²⁰ é não poder incluir e avaliar todas as variáveis necessárias para se avaliar a sobrevida nos pacientes diabéticos, como o tipo de DM, tabagismo, IMC, prática de exercícios físicos, dislipidemia. Tais informações não foram possíveis devido aos dados faltantes nos registros.

A taxa de mortalidade global foi de 24,69%, sendo a sobrevida global 84,71% e 63,32% em um e cinco anos, respectivamente. Essa taxa é semelhante à encontrada nos estudos de Azevedo et al.⁹ e Silva et al.¹⁸, nos quais se encontrou 86,2% em um ano e 60% em cinco anos; 91% em um ano e 64% em cinco anos, respectivamente. Grandes estudos mostram taxas de sobrevida de 89% em um ano e 57% em cinco anos, respectivamente, nos países da Associação Europeia de Diálise e Transplante.²⁴

De acordo, com os dados do censo em unidades de diálise no Brasil,⁶ realizado em julho de 2010, a taxa de mortalidade bruta (com a população em diálise em 1 de julho no denominador) foi de 17,9% durante o ano. Essa taxa foi reduzida para 14,9, quando, no denominador, são colocados os pacientes em risco no ano (que fizeram diálise durante o ano). Estudos relatados por Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)²⁵ mostram consistentemente uma diferença acentuada na mortalidade bruta entre os diferentes países, com a mortalidade nos Estados Unidos sendo uma das mais altas. Em 2003, DOPPS informou que as taxas de mortalidade brutas em um ano foram de 6,6% no Japão, 15,6% na Europa e 21,7% nos Estados Unidos. Esses resultados mostram que a taxa de mortalidade global do presente estudo, 24,69%, está acima das taxas do registro brasileiro, bem como das taxas do Japão, Europa e Estados Unidos nos estudos acima citados.

Essa taxa de mortalidade tem-se mantido elevada apesar dos avanços tecnológicos; o que talvez possa ser explicado pela maior gravidade e idade dos pacientes ao iniciarem o tratamento, contrabalanceando esses dados.

Considerando a faixa etária, esta teve impacto estatisticamente significativo na sobrevida do paciente, observando-se um HR aumentado para cada ano a mais na idade ao se iniciar o programa hemodialítico. Este efeito reforça as evidências de que a mortalidade se eleva com o aumento da idade. A taxa de sobrevida foi mais alta nos pacientes que iniciaram HD com menos de 60 anos e se manteve superior, ao longo dos meses, quando comparada com a sobrevida dos pacientes com 61 anos ou mais (Figura 1). Dados semelhantes foram também encontrados em outras pesquisas.⁸

Figura 1 Sobrevida de pacientes com 60 anos ou mais vs. pacientes com menos de 60 anos (p = 0,0119). 

Com relação à Hb, as análises univariada e multivariada de regressão de Cox mostraram que ela apresentou um fator de proteção de 52% e 60%, respectivamente, a cada nível aumentado, refletindo os conhecimentos atuais de que pacientes com níveis mais altos de Hb apresentam menor mortalidade.^9,26,27 Contudo, a Hb não apresentou significância estatística quando categorizada para o método de Kaplan Meyer.

A anemia atinge quase todos os pacientes que realizam HD, piora a qualidade de vida e está associada ao risco de morte precoce.^28-30 Porém, a definição da faixa alvo da Hb ainda é um assunto controverso em Nefrologia, uma vez que estudos mais recentes mostram que metas mais elevadas de Hb podem causar complicações trombolíticas, hipertensão não controlada e mortalidade.^28,31 As recomendações atuais sugerem que o tratamento para a anemia seja individualizado, flexibilizando o valor da Hb para cada paciente; levando em consideração o estado clínico e os fatores de risco, uma vez que alguns destes serão beneficiados com níveis mais altos de Hb, o que aumentará sua qualidade de vida e compensará os possíveis riscos.^31,32

A albumina apresentou média de 3,82 g/ dL ± 0,71 nos pacientes estudados. Resultados similares foram encontrados em um estudo em Castelo Branco - Portugal,³³ no qual a albumina apresentou valores médios acima de 3,5 g/dL. Ressalta-se que alguns autores consideram que os níveis séricos desejáveis de albumina para pacientes em hemodiálise devem ser ≥ 4,0 g/dL e que valores inferiores estão fortemente ligados à mortalidade.

Quantoàalbumina, asobrevidafoisignificativamente maior para os pacientes que apresentaram valores ≥ 3,5 g/dL (Figura 2), principalmente no primeiro ano de tratamento hemodialítico, confirmando que a hipoalbuminemia no início da hemodiálise é forte preditor de mortalidade.^27,33,34

Figura 2 Sobrevida de pacientes relacionada à concentração de albumina sérica (p = 0,0015). 

As causas de mortalidade dos pacientes deste estudo não puderam ser identificadas, devido à deficiência desta informação nos registros dos mesmos. Isso, em parte, se deve ao fato de muitos óbitos acontecerem na própria residência do paciente ou em outros serviços.

Este trabalho tem a limitação própria das pesquisas retrospectivas: 27 casos foram excluídos, devido à inexistência de informações adequadas.

Sugerimos maior cuidado com os registros sobre os pacientes e uma busca ativa das informações a respeito dos óbitos dos mesmos, quando estes não acontecerem no serviço. Isso nos ajudará a identificarmos as principais causas de óbito de pacientes em HD e, dessa forma, a buscarmos melhores resultados para sobrevida dos mesmos.

É importante ressaltar que vários estudos mostram que o acompanhamento nefrológico pré-diálise e o tipo de acesso vascular influenciam diretamente na mortalidade, nos dias de hospitalização e até mesmo nos custos totais com o tratamento. Dessa forma, tais fatores representam outra limitação ao nosso estudo, uma vez que os mesmos não foram relacionados à sobrevida dos pacientes estudados.

Conclusões

Este estudo mostrou que a IRCT, nesta população, atinge em sua maioria pessoas do sexo masculino, em idade economicamente ativa, com baixa renda familiar e pequeno nível de instrução. Além de confirmar que a hipertensão e o diabetes mellitus constituem as causas mais prevalentes de comorbidades em pacientes em início de hemodiálise. Observou-se, também, que a idade avançada no início da terapia, a Hb e albumina sérica estavam diretamente relacionadas à sobrevida, havendo um risco significativamente maior para cada ano a mais na idade ao se iniciar a HD e um risco significativamente menor a cada elevação nos níveis de Hb e albumina, confirmando que a idade avançada, a hipoalbuminemia e a anemia são fortes preditores de mortalidade.

A taxa de sobrevida foi considerada baixa e mostrou-se decrescente ao longo dos anos, não representando melhorias apesar dos avanços tecnológicos, diagnósticos e terapêuticos.

Esses achados possibilitam a identificação precoce dos pacientes em situações de risco, permitindo aprimoramentos e adequações no cuidado dos pacientes em terapia hemodialítica e, por conseguinte, melhorias na sobrevida e qualidade de vida de tais pacientes.