Introdução

O câncer de mama é a neoplasia maligna mais frequentemente diagnosticada e a principal causa de óbito por câncer entre as mulheres, tanto em países desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento, representando o segundo tipo de câncer mais comum no mundo ¹.

No Brasil, também é a neoplasia maligna mais comum entre as mulheres ², tendo sido a principal causa de morte por câncer na população feminina no ano de 2012 (Departamento de Informática do SUS. Informações de saúde: estatísticas vitais. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/obt10uf.def, acessado em 29/Jun/2015). Embora tenha sido observada uma tendência de estabilização da mortalidade por câncer de mama no país desde 1994, consideráveis desigualdades são verificadas quando as taxas de mortalidade pela doença de cada macrorregião ou estado são analisadas individualmente, evidenciando-se declínio ou estabilização das taxas nas regiões com nível socioeconômico elevado e substancial aumento nas regiões com baixo nível socioeconômico ³.

Diversos fatores têm sido associados ao prognóstico das pacientes com câncer de mama, possibilitando o estabelecimento de critérios específicos para abordagem terapêutica. Entre eles, destacam-se o estadiamento ^4,5, o tamanho do tumor e a condição dos gânglios axilares ^6,7,8, além de características individuais como idade ao diagnóstico ⁹ e raça⁵. Embora avanços e modificações na abordagem terapêutica estejam associados a uma melhor sobrevida^10,11, atrasos no início do tratamento podem comprometê-la ^12,13. Outros fatores relacionados à sobrevida pela doença são características dos serviços de saúde ¹⁴, possuir plano/seguro privado de saúde^14,15 e a posição socioeconômica das pacientes. A posição socioeconômica, variável ainda pouco avaliada no Brasil, tem se mostrado um importante determinante da sobrevida no câncer de mama em estudos feitos em outros países, podendo ser identificada por medidas individuais, como renda e escolaridade, por medidas contextuais da área de residência, ou por variáveis substitutas, como possuir plano/seguro privado de saúde e ser usuário do sistema público ou privado de saúde ¹⁶.

Diferenças na sobrevida pela doença foram observadas em regiões que apresentavam homogeneidade de atenção à saúde com relação aos protocolos clínicos de abordagem em oncologia, sendo a pior sobrevida relacionada a baixos marcadores de investigação diagnóstica (avaliação do status de proliferação tumoral e de receptor hormonal, e número de gânglios isolados), o que pode significar diagnóstico tardio ou classificação inadequada do tumor, resultando em tratamento tardio, inadequado ou não realizado ¹⁷.

O objetivo deste trabalho foi avaliar a iniquidade socioeconômica na sobrevida do câncer invasivo de mama em mulheres atendidas nos serviços de saúde (públicos e privados) de polo de referência em assistência oncológica e residentes em uma Região de Saúde do Estado de Minas Gerais, Brasil.

Materiais e métodos

Modelo conceitual e variáveis coletadas

Para a análise de sobrevida, utilizou-se um modelo conceitual hierarquizado (Figura 1), com as variáveis de exposição divididas nos seguintes blocos: (a) determinantes sociais distais – raça/cor e natureza do serviço, considerada como um proxy da posição socioeconômica; (b) determinantes sociais intermediários (indicadores da qualidade do serviço de saúde) – atraso no início do tratamento superior a 60 dias; número de linfonodos examinados; dosagem do receptor hormonal; (c) fatores biológicos – idade, estadiamento do tumor, tipo histológico do tumor e estado menopausal; (d) intervenções terapêuticas – tipo de cirurgia, quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia.

Figura 1 Quadro conceitual da determinação social da sobrevida de mulheres com neoplasias da mama. 

Para investigar a iniquidade em saúde, foram utilizadas como variáveis independentes (exposição) a natureza do serviço de saúde (público ou privado) e a raça/cor (branca ou não branca). No modelo conceitual hierarquizado proposto no presente artigo, eles são considerados determinantes sociais distais do prognóstico. Seus efeitos podem ou não ser mediados por determinantes intermediários, relativos à qualidade dos serviços assistenciais aos quais as pacientes tiveram acesso, aos fatores biológicos e às intervenções terapêuticas.

Na caracterização de algumas variáveis, os seguintes critérios foram adotados: número de linfonodos examinados, considerado como marcador de qualidade da investigação diagnóstica na época em que os casos foram diagnosticados e categorizados em < 10 e ≥ 10 ¹⁸; estado menopausal, indicado pela idade ≤ 50 ou > 50 anos, ponto de corte validado como marcador dessa condição ⁹.

Análise dos dados

Para a análise de sobrevida, a data do diagnóstico da doença (data de liberação do laudo histopatológico) foi considerada como o início do tempo de sobrevida. Foram considerados como falhas os óbitos (data do óbito) ocorridos até o final do seguimento do estudo, em decorrência do câncer de mama, ou em consequência do tratamento. As mulheres que permaneceram vivas até a data final de seguimento foram censuradas nesta data, e os casos confirmados como perda de seguimento foram censurados na data referente ao último acompanhamento identificado. Já as pacientes que foram a óbito por causas não relacionadas ao câncer de mama ou a seu tratamento foram censuradas na data do óbito. Para cada paciente, o tempo máximo de seguimento considerado no estudo foi de cinco anos.

As diferenças observadas na distribuição das variáveis em relação à natureza do serviço foram avaliadas pelo teste qui-quadrado (ou exato de Fisher, quando indicado), considerando-se estatisticamente significativas aquelas com valor de p ≤ 0,05.

O modelo de regressão de riscos proporcionais de Cox foi ajustado para a avaliação dos fatores prognósticos, calculando-se hazard ratios (HR) e correspondentes intervalos de 95% de confiança (IC95%). A modelagem utilizou o tempo como processo de contagem ¹⁹. As variáveis dos blocos dos determinantes sociais intermediários, dos fatores biológicos e das intervenções terapêuticas foram utilizadas apenas para estimar medidas de associação ajustadas para as variáveis sociais, possibilitando distinguir efeitos diretos e indiretos delas. O efeito dos determinantes sociais distais mediados pelos outros blocos de variáveis foi estimado pelo cálculo da redução percentual da medida de associação dos determinantes sociais distais ²⁰.

Inicialmente, foram feitos modelos simples para cada variável de exposição, estimando medidas de associação brutas. No caso das intervenções terapêuticas, além de modelos simples também foram feitos modelos ajustados pela idade e estadiamento, porque esses fatores são considerados na escolha das terapêuticas individuais. A seguir, foram avaliados três modelos múltiplos, com acréscimo sucessivo das variáveis dos blocos de determinantes. Todos os determinantes sociais distais foram incluídos no modelo múltiplo 1. No modelo múltiplo 2, além das variáveis sociais distais significativas no modelo 1 (p < 0,05 no teste de Wald), foram incluídos os fatores biológicos que alcançaram p < 0,20 nos modelos simples. Por fim, no modelo 3, entraram os determinantes sociais e fatores biológicos significativos no modelo anterior (p < 0,05), com acréscimo das intervenções terapêuticas com p < 0,20 nos modelos simples ou nos modelos ajustados pela idade e estadiamento. Embora a variável idade não tenha sido significativa no modelo simples (p > 0,20), foi incluída em todos os modelos múltiplos para obtenção de medidas de efeito ajustadas por idade.

Os pressupostos do modelo de Cox foram avaliados inicialmente pela análise dos gráficos de Kaplan-Meier estratificados pelas variáveis e pela análise dos resíduos de Schoenfeld, deviance, escore e Martingale ¹⁹.

A entrada dos dados foi feita no programa Epi Info 2002 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos) e as análises descritivas e de sobrevida no programa R versão 3.0.1 (The R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria; http://www.r-project.org), com a utilização da bibliotecasurvival.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ) em 24 de julho de 2003 e, posteriormente, pelo CEP da Universidade Federal de Juiz de Fora (protocolo n^o 1436.127.2008).

Resultados

Discussão

Neste estudo, a sobrevida específica por câncer de mama em cinco anos foi de 76,3% (IC95%: 71,9-81,0), e o prognóstico foi pior para as mulheres acompanhadas nos serviços públicos comparadas às dos serviços privados (HR = 1,80; IC95%: 1,10-2,94). O principal mediador desta relação foi o estadiamento da doença, enquanto as intervenções terapêuticas não tiveram papel interveniente. Após ajuste pelo estadiamento, não houve associação significativa entre natureza do serviço e sobrevida, portanto não houve efeito direto significativo. As mulheres dos serviços públicos com maior frequência eram não brancas e tiveram diagnóstico com estadiamento da doença mais avançado.

Considerou-se o acompanhamento em serviços privados como uma variávelproxy da posição socioeconômica individual, pois o uso de serviços privados e planos/seguros de saúde no Brasil tem grande associação com número de bens, escolaridade e posse de emprego formal ²¹. Estudos feitos nos Estados Unidos mostraram menor sobrevida nas mulheres usuárias do Medicaid (sistema público para as pessoas abaixo da linha de pobreza), em comparação com as que possuem seguros privados de saúde ^15,22. Estudos feitos no Brasil e outros países da América Latina encontraram associação positiva entre posição socioeconômica e sobrevida no câncer de mama ^6,23,24. Também nos Estados Unidos tal associação foi evidenciada não só em estudos de coorte ^25,26 mas também em ensaios clínicos ²⁷. Grandes estudos feitos em países da Europa, alguns com registros nacionais de toda a população, também mostraram melhor prognóstico para o câncer de mama em mulheres com uma melhor posição socioeconômica^28,29,30. Por fim, tal associação é também encontrada em países com menor nível de desenvolvimento ^31,32,33. Em alguns desses estudos, a associação entre posição socioeconômica e sobrevida desapareceu após ajuste pelo estadiamento, mas em outros se manteve significativa, com algum grau de redução na medida de associação, mostrando que o estadiamento da doença costuma ser o principal mediador dessa relação. Além do estadiamento, vários estudos identificaram como fatores mediadores da relação entre posição socioeconômica e a sobrevida o acesso aos serviços de saúde para ações de rastreamento, diagnóstico e tratamento, e em menor proporção o tipo e grau histológico, biomarcadores, como receptores hormonais e o estado geral de saúde da paciente relacionada à presença de comorbidades ¹⁶. A condição social da área de residência é também identificada, com seu efeito mediado especialmente por ter ou não seguro privado de saúde ²². Na maioria dos estudos feitos nos Estados Unidos, a posição socioeconômica e a raça/cor tiveram efeitos independentes na sobrevida por câncer de mama ³⁴.

Características relacionadas aos serviços de saúde também podem influenciar a sobrevida por câncer de mama, como o número de pacientes tratadas com quimioterapia em determinado período, o tipo de estrutura (Centro de Alta Complexidade em Oncologia – CACON vs. unidades isoladas) e a natureza da estrutura (pública, privada ou filantrópica). Entre as unidades de saúde credenciadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no Rio de Janeiro para o tratamento oncológico, entre os anos de 1999 e 2002, foi observado menor risco de morte pela doença em mulheres atendidas em centros de referência com maior volume de atendimento, e naquelas atendidas em serviços de saúde que também apresentavam cobertura por plano privado de saúde ¹⁴.

Constata-se que as mulheres com câncer de mama e que não possuem seguro de saúde privado são diagnosticadas mais tardiamente e morrem mais precocemente, em comparação com mulheres com a doença que possuem tal seguro ^14,15. Percebe-se, assim, que razões potenciais para tais disparidades incluem fatores que se relacionam ao diagnóstico tardio e à qualidade do tratamento.

No passado, o número de linfonodos ressecados também foi associado à sobrevida por câncer de mama, caracterizando-se como um bom marcador de investigação diagnóstica, já que poderia facilitar a detecção da doença micrometastática com maior probabilidade, o que se refletiria na indicação de terapia adjuvante ³⁵.

A identificação de determinantes sociais no prognóstico de doenças crônicas costuma ser dificultada nos estudos por uma montagem incorreta dos modelos de regressão, relacionada à ausência de modelo conceitual prévio, e sem respeitar a hierarquia dos fatores nem os caminhos causais ³⁶. Dessa forma, todas as variáveis de exposição acabam entrando simultaneamente na análise, e variáveis biológicas ou terapêuticas são usadas para controle de confundimento, quando na realidade podem ser mediadoras da relação entre os determinantes mais distais e o prognóstico. Nos últimos anos, tem crescido o número de estudos que partem de modelo conceitual prévio e desenvolvem modelos hierarquizados de análise nas pesquisas relacionadas a esse e a outros problemas de saúde, levando, assim, em conta não só a possibilidade de confundimento, mas também de mediação ²⁶.

A raça/cor não exibiu associação significativa com a sobrevida, provavelmente, em parte, pela dificuldade de caracterização precisa dessa variável devido à importante diversidade racial existente em nosso país e ao emprego de apreciação individual e visual na categorização dessa variável por mais de um avaliador em diferentes serviços de saúde, o que pode ter levado a erros de classificação. Embora raça/cor não seja uma categoria válida como conceito biológico para a espécie humana, como conceito social continua tendo sua importância, por causa da existência ainda nos dias de hoje de iniquidades de saúde a ela relacionadas ³⁷. Os estudos de sobrevida feitos no Brasil têm obtido resultados contraditórios a respeito da relação entre raça/cor e sobrevida por câncer de mama. Uma coorte hospitalar em São Paulo com 430 mulheres diagnosticadas em 1999/2000 não encontrou tal associação ³⁸; por outro lado, em estudo feito com 30.293 mulheres com câncer de mama diagnosticadas entre 2003 e 2008 e identificadas em registro de câncer de base populacional no Município de São Paulo, houve associação significativa entre raça/etnia negra e menor sobrevida ³⁹, e outro estudo de coorte histórica feita em Florianópolis com 1.002 mulheres diagnosticadas entre 2000 e 2002 mostrou associação entre raça/cor branca e maior sobrevida, que se manteve após ajuste pela escolaridade, mas não após ajuste pelo estadiamento ²³. Muitos estudos feitos nos Estados Unidos também demonstram associação entre raça/cor e melhor prognóstico, vários deles mesmo após ajuste para condição socioeconômica e estadiamento ^34,40,41,42. Na Europa, os estudos que avaliam a posição socioeconômica são mais frequentes do que os que estudam a raça/cor como determinantes de doenças, mas Jack et al. ⁴³ encontraram menor sobrevida nas mulheres negras, mesmo após ajuste por outras variáveis clínicas e sociais.

O número de linfonodos examinados, com mais de 80% dentro dos valores esperados e sem diferenças entre os serviços públicos e privados, indica semelhança na qualidade da assistência terapêutica nos dois setores na época, que foi boa. Essa variável não teve associação com o prognóstico nesta população de estudo. Sua importância se deve ao fato de que a investigação diagnóstica incompleta dificulta o diagnóstico precoce e a caracterização adequada da gravidade da doença, o que pode prejudicar a indicação de terapia adjuvante, interferindo, portanto, na sobrevida pela doença^17,35. Cabe comentar, ainda, que o uso do número de gânglios ressecados como marcador de investigação diagnóstica foi apropriado para a população de estudo, uma vez que a técnica do linfonodo sentinela ainda não tinha sido incorporada nessa região no período correspondente ao recrutamento dos casos, o que pôde ser constatado na análise dos registros médicos.

Embora no setor público o percentual de mulheres que não tiveram o exame de receptor hormonal feito tenha sido significativamente maior, isso não teve repercussão no prognóstico dessas pacientes, provavelmente porque a indicação de hormonioterapia foi alta em ambos os grupos, sem guardar relação com o resultado do receptor hormonal. Estudo publicado em 2005 encontrou melhor prognóstico para as mulheres que fizeram hormonioterapia ¹⁰.

Ainda que as mulheres dos serviços públicos tenham feito com mais frequência cirurgia radical e radioterapia, isso pode ser explicado por terem tido também maior percentual de estadiamentos mais avançados. Neste estudo, radioterapia não teve associação significativa com prognóstico, tendo sido indicada para quase 80% das pacientes. No entanto, estudos têm demonstrado que a omissão do tratamento radioterápico está associada à diminuição da sobrevida pela doença ¹¹.

Nos serviços públicos, houve maior proporção de atraso no início do tratamento, embora isto não tenha se associado ao pior prognóstico porque o número de casos foi relativamente pequeno (três pacientes nos serviços privados e 24 nos públicos). Estudos mostram que retardar o início do tratamento pode levar a uma sobrevida pela doença mais desfavorável ^12,13.

Conclusão

Neste estudo, a posição socioeconômica, representada por ser usuária do sistema público ou privado, exibiu associação significativa com a sobrevida por câncer de mama, e o principal mediador dessa relação foi o estadiamento da doença. O pior prognóstico das mulheres acompanhadas nos serviços públicos está relacionado ao diagnóstico da doença em uma fase mais avançada, provavelmente com mais casos detectados clinicamente e menos por rastreamento. Tais achados sinalizam para a presença de desigualdades sociais e disparidades na prevenção primária e secundária do câncer de mama na região analisada, com maior probabilidade de prejuízo para as pacientes que utilizam o serviço público de saúde, as quais representaram a maior parcela da população. Esses resultados são semelhantes à situação do Brasil como um todo, em relação às ações de prevenção e controle do câncer de mama ⁴⁴.

Os resultados aqui apresentados ressaltam a importância de se trabalhar com as informações produzidas pelos serviços de saúde, que, apesar de apresentarem limitações inerentes aos dados secundários, podem possibilitar maior conhecimento acerca das práticas de controle da doença, com identificação dos principais problemas a serem enfrentados. Destaca-se ainda que a abordagem metodológica aqui adotada foi inovadora e que, até onde temos conhecimento, a determinação social da sobrevida de câncer de mama ainda não foi o objetivo principal da análise de sobrevida em coortes brasileiras.

Finalmente, cabe destacar o fato de que a rede de serviços do SUS, responsável pela assistência de grande parte da população brasileira, precisa se tornar mais resolutiva, vencendo as barreiras que impedem que muitas mulheres portadoras de câncer de mama possam se beneficiar dos avanços terapêuticos disponíveis atualmente. Os desafios que se colocam são imensos e demandam um grande esforço das autoridades de saúde, dos profissionais nos diversos níveis de atenção e da sociedade organizada na construção e monitoramento de uma política de controle do câncer que garanta equidade de acesso à informação, ao rastreamento, ao diagnóstico e à abordagem terapêutica.