Soroprevalência de hepatite B, hepatite C e vírus da imunodeficiência humana em pacientes submetidos a septoplastia

Soroprevalência de hepatite B, hepatite C e vírus da imunodeficiência humana em pacientes submetidos a septoplastia

Autores:

Ozlem Onerci Celebi,
Ela Araz Server,
Bahtiyar Hamit,
Özgür Yiğit

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.84 no.1 São Paulo jan./fev. 2018

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.10.008

Introdução

O vírus da hepatite B (HBV), o da hepatite C (HCV) e o da imunodeficiência humana (HIV) são importantes problemas de saúde no mundo todo. Entre os dois bilhões de pessoas infectadas pelo HBV mundialmente, mais de 350 milhões apresentam infecção crônica pelo HBV.1,2 A prevalência de infecção por HCV é de 2,3 a 3% (13-170 milhões de pessoas), dos quais 80% desenvolvem infecção crônica.3,4 Além disso, a OMS relatou que dois milhões de pessoas estavam infectadas com o HIV e que houve 1,2 milhão de mortes relacionadas com a Aids em 2014.5

Profissionais da saúde (PS) correm o risco de contaminação por vírus transmitidos pelo sangue e os cirurgiões têm maior risco de exposição ao sangue e maiores taxas de lesão percutânea do que outros profissionais de saúde.6-8 Foi estimado que, em 2000, 16.000 infecções por HCV, 66.000 por HBV e 1.000 por HIV ocorreram em profissionais da saúde, em todo o mundo, como resultado da exposição ocupacional a lesões percutâneas.8 A transmissão de agentes patogênicos transmitidos pelo sangue pode ocorrer por meio das vias percutânea e mucocutânea e às vezes com a exposição a outros fluidos corporais.8,9

A septoplastia está entre as três cirurgias otorrinolaringológicas mais comumente feitas em todo o mundo,10,11sob anestesia geral ou local.12-14 O nariz - e particularmente o septo - é um órgão intensamente vascularizado e cirurgiões comumente se deparam com sangramento em alguma etapa durante a septoplastia. Além disso, para prevenir complicações como hematoma e sangramento, e para fechar qualquer rompimento da mucosa septal, os cirurgiões geralmente usam suturas (tranfixiantes) para estabilizar o septo e o pericôndrio, de modo que o tamponamento nasal não seja necessário.15,16 As conchas também são órgãos muito vascularizados e a cirurgia delas, associada à do septo, frequentemente aumenta ainda mais o sangramento.17,18 Esses fatores estão associados à exposição do cirurgião ao sangue e/ou às secreções do paciente, o que, consequentemente, aumenta o risco de contaminação pelo vírus transmitido pelo sangue, especialmente HBV, HCV e HIV.19,20

Em nossa clínica, testes sorológicos pré-operatórios para HBV, HCV e HIV são feitos em todos os pacientes adultos para os quais a cirurgia eletiva sob anestesia geral é indicada, mas não em pacientes submetidos a cirurgias eletivas sob anestesia local, inclusive a septoplastia. O objetivo do presente estudo foi determinar a soroprevalência de anticorpos HBsAg, anti-HCV e anti-HIV em pacientes submetidos a septoplastia com e sem cirurgia de conchas e determinar se os testes pré-operatórios de HBV, HCV e HIV também devem ser feitos em pacientes submetidos a septoplastia com e sem cirurgia de conchas sob anestesia local, como precaução adicional para evitar a exposição ao sangue e a secreções do paciente durante a cirurgia.

Método

Este estudo incluiu 3.731 pacientes submetidos à septoplastia com e sem cirurgia de conchas entre janeiro de 2005 e julho de 2015. Soropositividade para HBV, HCV e HIV foi analisada retrospectivamente em pacientes internados na Clínica de Otorrinolaringologia para septoplastia com e sem cirurgia de conchas. As amostras de sangue pré-operatórias foram analisadas pelo Departamento de Microbiologia do nosso hospital. Idade, sexo, tipo de cirurgia e dados sorológicos e hematológicos foram registrados. Os pacientes que apresentaram sintomas nasossinusais adicionais e cuja tomografia computadorizada revelou doença nasossinusal foram submetidos a cirurgia endoscópica do seio nasal, além da septoplastia e, portanto, foram excluídos do estudo.

O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local (18/12/2015-742) e aplicado de acordo com a Declaração de Helsinque. A frequência dos dados e a média ± DP foram analisadas.

Análise estatística

Foi feita com o programa SPSS v.16.0 para Windows (SPSS, Inc., Chicago IL). As estatísticas descritivas são dadas com o desvio padrão (DP) de cada valor. A normalidade da distribuição dos dados foi determinada com o teste de Kolmogorov-Smirnov. Nenhum dos dados apresentava distribuição normal. As diferenças de gênero em relação a idade e soropositividade para HBV, HCV e HIV foram analisadas com o teste U de Mann-Whitney. O nível de significância estatística foi estabelecido em p < 0,05.

Resultados

Foram submetidos a septoplastia no Departamento de Otorrinolaringologia entre 1° de janeiro de 2005 e 31 de dezembro de 2015 3.731 pacientes. Entre eles, 3.241 foram submetidos a cirurgia com anestesia geral e 490 com anestesia local. Os dados sorológicos pré-operatórios estavam disponíveis somente para pacientes que receberam anestesia geral; assim, todas as análises foram feitas com os dados desses 3.241. A idade média foi de 36 anos (intervalo: 11-81); 117 (3,6%) foram positivos para HBsAg, 12 (0,3%) para anticorpos anti-HCV e sete (0,2%) para anti-HIV. Todos os sete que eram anti-HIV positivos foram encaminhados para confirmação adicional. Entre os pacientes, 11 tinham < 18 anos, todos negativos para HBsAg, anti-HCV e anti-HIV.

Entre os pacientes, 941 eram do sexo feminino e 2.300 do masculino; 2% das pacientes do sexo feminino (23/941) eram positivas para HBsAg, contra 4% dos homens (94/2.300). A taxa de positividade de HBsAg foi significativamente maior nos homens (teste U de Mann-Whitney, p = 0,023); 0,31% dos pacientes do sexo feminino (3/941) e 0,39% dos pacientes do masculino (9/2300) foram positivos para anticorpos anti-HCV. Todos os sete pacientes positivos para anti-HIV eram do sexo masculino. A taxa de positividade anti-HIV foi de 0,3%, considerando apenas os pacientes do sexo masculino. As taxas de positividade anti-HCV e anti-HIV não diferiram significativamente entre os sexos. Os achados sorológicos estão resumidos na tabela 1.

Tabela 1 Dados sorológicos para anticorpos HBsAg, anti-HCV e anti-HIV 

Total Sexo feminino (n = 941) Sexo masculino (n = 2300) p
n % n % n %
HBsAg 117 3,6 23 2 94 4 0,023a
Anti-HCV 12 0,3 3 0,31 9 0,39 0,758
Anti-HIV 7 0,2 0 0 7 0,3 0,09

ap < 0,05 assemelha-se à significância estatística.

Não houve alteração ou correlação entre a análise hematológica (hemograma completo) e os pacientes positivos.

Discussão

Infecções por HBV, HCV e HIV são importantes problemas de saúde em todo o mundo. Cirurgiões apresentam um risco maior de exposição ao sangue e taxas mais altas de lesões percutâneas do que outros profissionais de saúde6-8 e as taxas significativas de morbidade e mortalidade devido a esses vírus sugerem que cirurgiões devem usar todas as precauções possíveis para evitar a exposição ao sangue e secreções do paciente durante a cirurgia. A lesão percutânea ocorre durante muitos procedimentos cirúrgicos, varia em frequência com a especialidade cirúrgica, e 75% de exposição a patógenos transmitidos pelo sangue ocorrem durante as cirurgias.20,21 Tem sido reportado que 5,5% das lesões percutâneas ocorrem na prática otorrinolaringológica.21 Há relatos de que a agulha de sutura é o instrumento mais associado a lesão percutânea e exposição a patógenos transmitidos pelo sangue, representa 50% de todas as lesões cirúrgicas, seguida de instrumentos afiados (34%) - principalmente a lâmina do bisturi (6,9%). A agulha de sutura e a lâmina de bisturi são os dois instrumentos cirúrgicos mais usados durante a septoplastia.20,21 A incisão, sutura, o fechamento da ferida e sangramento aumentado estão associados à exposição do cirurgião ao sangue e às secreções.20,21

Tem sido referido que a vacinação contra o HBV, o uso de óculos e luvas de proteção, luvas duplas e agulhas de sutura com ponta romba são precauções necessárias para a proteção contra a exposição ao sangue e fluidos corporais.7,21-24 Ainda não está claro se o teste pré-operatório de pacientes para HBV, HCV e HIV pode diminuir ainda mais o risco de transmissão; em países com taxas de infecção baixas, o teste pré-operatório não é comum, porque não é considerado custo-efetivo, enquanto que em países com altas taxas de infecção é fortemente recomendado.23,25A transmissão de infecções pelo sangue ocorre em maior proporção nos países em desenvolvimento do que em países desenvolvidos e a exposição ocupacional ao sangue é motivo de grande preocupação nos países em desenvolvimento.19 A Turquia, por exemplo, é um país em desenvolvimento no qual as taxas de soropositividade variam de 0,52-4,19% para o HBsAg, 0,1-1% para o HCV e −0,1% para o HIV e os achados de soroprevalência do presente estudo são semelhantes aos relatados anteriormente para esse país.26-28 A Turquia é uma região de endemismo intermediário para o HBV e de baixa endemia para o HCV.4,29-32 Além disso, a infecção por HIV/Aids é atualmente considerada uma doença emergente na Turquia.33 Portanto, em nosso departamento cirúrgico, solicitamos testes sorológicos pré-operatórios, inclusive HBsAg, anti-HCV e anti-HIV, em todos os pacientes submetidos a cirurgia sob anestesia geral.

No presente estudo, a prevalência pré-operatória do HBV nos pacientes submetidos a septoplastia foi significativamente maior nos homens (4%) do que nas mulheres (2%), conforme relatado anteriormente, o que pode ser devido à maior mobilidade social e liberdade entre os homens nos países em desenvolvimento, especialmente em áreas rurais, o que torna a população masculina mais propensa a contrair a infecção;34,35 entretanto, há outros estudos feitos em países em desenvolvimento que mostram taxas mais altas de infecção em mulheres.36

Septoplastias são frequentemente feitas em nosso departamento; 3.731 pacientes foram submetidos ao procedimento com ou sem cirurgia de conchas associada entre 2005 e 2015; 3.241 sob anestesia geral e 490 sob anestesia local. Em pacientes selecionados, quando a dor pode ser prevenida e/ou tratada durante a cirurgia, a anestesia local é uma técnica segura e com bom custo-benefício para a cirurgia nasosinusal.12,37,38 Nosso departamento geralmente usa anestesia geral durante a septoplastia (3.241 de 3.731 pacientes) e todos esses pacientes são submetidos a testes sorológicos pré-operatórios, inclusive HBsAg, anti-HCV e anti-HIV; entretanto, o teste sorológico não é feito em nossos pacientes submetidos a septoplastia sob anestesia local. Embora a anestesia local esteja associada a menor sangramento durante a septoplastia do que a anestesia geral,37,38 o sangramento ainda pode ser um problema para alguns pacientes. Nossos pacientes que recebem anestesia local geralmente são aqueles que apresentam um alto risco para a anestesia geral, inclusive pacientes hipertensos e que usam medicamentos anticoagulantes para doenças cardíacas. Esses pacientes tendem a sangrar, mesmo sob anestesia local, colocam o cirurgião em risco de exposição ao sangue. Além disso, embora agentes anestésicos locais sejam analgésicos eficazes, é sabido que nem todos os pacientes estão satisfeitos com a medicação para dor que recebem durante a anestesia local.12 Pacientes sensíveis à dor tendem a fazer movimentos bruscos em resposta a essa sensação durante a cirurgia, o que compromete o posicionamento da lâmina do bisturi e as suturas.14,39 Além disso, a experiência da dor aumenta a pressão arterial, torna esses indivíduos mais propensos a sangramento. A cirurgia de conchas também aumenta o risco de sangramento. Todos esses são fatores de risco significativos para a exposição do cirurgião ao sangue e lesão percutânea durante uma septoplastia sob anestesia local, o que sugere a necessidade do teste sorológico pré-operatório em pacientes que recebem anestesia local como rotina.

Fizemos uma tomografia computadorizada (TC) caso o paciente relatasse quaisquer sintomas relacionados a distúrbios sinusais. Dos pacientes que foram submetidos à TC, aqueles com doença sinusal foram excluídos do estudo, e foram submetidos a cirurgia endoscópica sinusal, além da septoplastia. Decidimos excluí-los porque queríamos inserir apenas aqueles submetidos ao procedimento mais amplamente feito (septoplastia) e tornar os cirurgiões conscientes de que, embora seja comumente feita e configure uma cirurgia relativamente fácil e direta, deve-se ter em mente que mesmo o procedimento cirúrgico mais comum e básico coloca o cirurgião sob risco de contaminação por patógenos transmitidos pelo sangue. Ao pensar sobre as complicações da septoplastia ou qualquer cirurgia, a transmissão de infecções deve sempre ser considerada.

Como mencionado acima, testes sorológicos pré-operatórios, inclusive HBsAg, anti-HCV e anti-HIV, são feitos em todos os nossos pacientes submetidos a cirurgia sob anestesia geral. Em um país em desenvolvimento com alta prevalência desses vírus, esse teste alerta cirurgiões, enfermeiros e toda equipe cirúrgica para a necessidade de cautela extra durante a cirurgia. Além disso, os testes sorológicos pré-operatórios facilitam a informação aos pacientes que desconhecem sua soropositividade e a detecção precoce de infecção em pacientes nos quais as doenças associadas passariam despercebidas, o que ajuda a limitar a propagação do vírus na comunidade. Os pacientes soropositivos do presente estudo foram encaminhados para posterior investigação e foram encorajados a tomar todas as precauções necessárias para evitar a transmissão para outros indivíduos. Essas precauções são especialmente importantes, uma vez que, em todo o mundo, uma alta proporção de infecção ocupacional por HCV, HBV e HIV ocorre em países em desenvolvimento, como a Turquia, nos quais profissionais de saúde estão expostos a uma população de pacientes com prevalência de infecções transmitidas pelo sangue mais alta do que em países desenvolvidos.19

Nenhum dos sete pacientes positivos para HIV estava ciente de sua doença antes da cirurgia. Dos 12 pacientes HCV positivos, apenas um estava ciente do resultado antes da cirurgia. Dos 117 pacientes positivos para HBV, 32 estavam cientes dos resultados antes da cirurgia. Esses números podem ser pouco confiáveis, pois essas doenças podem ser transmitidas sexualmente e as pessoas que sabem que têm a doença (especialmente o HIV) podem estar relutantes em expor o fato de terem uma doença infecciosa. Isso é especialmente importante em países conservadores, nos quais os portadores dessas doenças (especialmente HIV e HCV) podem ser excluídos da sociedade. É uma das principais responsabilidades do cirurgião respeitar a confidencialidade e tranquilizar o paciente de que seus resultados serão mantidos em sigilo. Além disso, tivemos pacientes que relutavam em nos informar sobre a doença antes que seus testes fossem positivos para infecção, principalmente porque achavam que sua doença resultaria no cancelamento da cirurgia. Portanto, o cirurgião deve compreender as preocupações dos pacientes e abordar todas essas perguntas de forma adequada. Além disso, tivemos pacientes com baixo nível socioeconômico que já haviam sido diagnosticados em outros locais antes dos exames de sangue. Eles já haviam sido informados sobre a doença no local do diagnóstico inicial, mas não entenderam ou não prestaram atenção à informação e, com isso, não nos informaram sobre o fato. Dessa forma, a obtenção desses testes pode ser crucial para, assim, aumentar a conscientização do paciente, especialmente em países de baixo nível socioeconômico. É possível que haja outras razões para os pacientes relutarem em informar cirurgião sobre a doença e, por isso, fazemos esses exames de sangue rotineiramente em todos os aqueles que serão submetidos a cirurgia.

Nos pacientes que serão submetidos a septoplastia sob anestesia local, também pode ser útil fazer testes sorológicos pré-operatórios, uma vez que na septoplastia também há risco de contaminação. Há relatos de que profissionais de saúde turcos em ambiente hospitalar apresentam um alto risco de lesão percutânea/exposição à mucosa, mas que a conscientização geral desse risco ainda é baixa.40 Embora o risco ocupacional para os profissionais de saúde seja menor na Turquia do que em outros países em desenvolvimento,40-42 estudos têm demonstrado que há uma alta incidência de exposição a patógenos transmitidos pelo sangue em profissionais de saúde turcos, em comparação com países desenvolvidos.40,42-45 Alguns estudos indicam que testes sorológicos pré-operatórios de rotina não são necessários para todos os pacientes, mas deveriam ser feitos em pacientes com fatores de risco.23 Essa abordagem poderia ser viável em países de baixa prevalência, mas não na Turquia, que tem prevalências mais elevadas. Além disso, a conscientização geral sobre lesões percutâneas e mucocutâneas entre os profissionais de saúde turcos é baixa.40 Os programas educativos destinados a aumentar a conscientização do risco em hospitais turcos são de extrema importância e, quando combinados com testes sorológicos, podem ser mais eficazes em aumentar a conscientização. Que seja de nosso conhecimento, o presente estudo é o primeiro a avaliar a prevalência de infecção pelo HBV, HCV e HIV em pacientes submetidos a septoplastia. Além disso, nosso estudo inclui uma grande população de pacientes.

Conclusão

A septoplastia com e sem cirurgia de conchas, feitas sob anestesia local ou geral, está associada ao risco de contaminação dos cirurgiões por vírus transmitidos pelo sangue. Os achados deste estudo indicam que a educação de profissionais de saúde, combinada com testes pré-operatórios sorológicos de rotina em pacientes que serão submetidos a septoplastia sob anestesia geral ou local, poderia aumentar a conscientização dos pacientes e profissionais da saúde e diminuir as taxas de contaminação.

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