Speckle Tracking Ecocardiografia Tridimensional na Amiloidose: Uma Nova Avaliação para uma Doença Rara

Speckle Tracking Ecocardiografia Tridimensional na Amiloidose: Uma Nova Avaliação para uma Doença Rara

Autores:

Brivaldo Markman Filho

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.111 no.3 São Paulo set. 2018

https://doi.org/10.5935/abc.20180182

O depósito das imunoglobulinas no miocárdio caracteriza o acometimento cardíaco da amiloidose (AC).1 A infiltração fibrilar, que pode ocorrer em todas as cavidades do coração, leva ao fenótipo de cardiomiopatia restritiva, com mecanismos fisiopatológicos complexos, e que resultarão no diagnóstico sindrômico de insuficiência cardíaca congestiva.2 Na maior parte dos casos, a disfunção diastólica é predominante, podendo ser acompanhada ou não de graus variáveis de disfunção sistólica, nas fases mais avançadas da doença. O remodelamento atrial por infiltração amiloide, pode contribuir para a redução do débito cardíaco por meio da contração atrial telediastólica insuficiente ou inexistente.3 O surgimento de instabilidade elétrica atrial, culminando com fibrilação atrial, sinaliza a piora sintomática e o prognóstico reservado desses pacientes.4

Historicamente, as cavidades direitas do coração têm sido negligenciadas nas avaliações ecocardiográficas. Possivelmente, a complexa morfologia do ventrículo direito (VD) contribuiu para a falta de dados reprodutíveis em termos de planos de corte ecocardiográficos, diferentemente do ventrículo esquerdo (VE).5 O desenvolvimento da ecocardiografia tridimensional (3DE) permitiu o cálculo dos volumes e função ventricular direitas de modo mais acurado nas diversas patologias com envolvimento desta câmara.6

No tocante à importância da avaliação do átrio direito (AD), já foi demonstrada a relação entre o aumento de sua área e desfechos clínicos adversos.7-9 No entanto, sua forma assimétrica, acentuada pela ocorrência de remodelamento observado nos casos de AC, limita a avaliação precisa de seu volume por meio da ecocardiografia bidimensional (2DE).6 Por outro lado, a utilização da ecocardiografia tridimensional (3DE) supera essas limitações, permitindo não somente a avaliação precisa das alterações de volume atrial direito, como também a descrição detalhada de seu tamanho e função.9

Nesse contexto, o estudo de Nemes et al.,10 vem preencher lacuna no que se refere ao uso da 3DE na avaliação do AD para o diagnóstico de AC. Os autores observaram aumento significativo do diâmetro do átrio esquerdo, das espessuras do septo interventricular e da parede posterior do VE, além de disfunção sistólica do VD, nos pacientes com amiloidose cardíaca de cadeia leve (AC-AL), em comparação com controles saudáveis. Esses achados, compatíveis com doença cardíaca restritiva, encontram-se descritos anteriormente na AC.2 Na avaliação do AD por meio da Speckle Tracking ecocardiografia tridimensional (3DSTE), observaram aumento dos volumes atriais e frações menores de esvaziamento atrial total e ativo nos pacientes com AC-AL, em relação ao grupo controle. Adicionalmente, segundo os autores, os achados de valores reduzidos do pico do strain global e de área segmentar, do strain circunferencial em diversos níveis, além de alterações do strain longitudinal e de área na contração atrial, sugerem comprometimento longitudinal e circunferencial na função do AD nas suas fases de reservatório e contração ativa, bem como disfunção atrial não uniforme. Embora os autores não tenham conseguido demonstrar diferença em relação ao volume ejetado de AD quando comparado aos controles saudáveis, descrevem a importância de se mensurar as frações de esvaziamento de AD e dos valores do strain para o adequado diagnóstico de AC-AL.

Kado et al.,11 estudaram o strain longitudinal nas cavidades cardíacas visando verificar se a alteração em uma determinada cavidade teria valor prognóstico superior aos parâmetros ecocardiográficos tradicionais para a ocorrência de eventos cardíacos adversos. Foi observada a relevância prognóstica das alterações do strain nas quatro cavidades, bem como o strain longitudinal do AD foi capaz de diferenciar a AC-AL da cardiomiopatia hipertrófica não obstrutiva.

O desenho do estudo de Nemes et al.,10 entretanto, não permitiu concluir se as alterações descritas por meio da 3DSTE seriam específicas da AC-AL ou poderiam ser observadas em outro tipo de cardiomiopatia infiltrativa/restritiva. Por outro lado, nos chama atenção para a necessidade de uma avaliação mais detalhada do lado direito do coração, independentemente da enfermidade subjacente investigada.

Por fim, o surgimento de inovações no âmbito da ecodopplercardiografia, que ocorrem sempre no sentido de melhorar ou refinar o diagnóstico, bem como tornar precoce o início da terapia na AC-AL para prevenção de desfechos clínicos adversos, não deve subestimar os achados ecocardiográficos tradicionais já bem estabelecidos na avaliação da doença.

REFERÊNCIAS

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10 Nemes A, Foldeák D, Domsik P, Kalapos A, Kormányos Á, Borbényi Z, et al. Right atrial deformation analysis in cardiac amyloidosis - results from the three dimensional speckle tracking echocardiographic MAGIAR-Path Study. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):384-391.
11 Kado Y, Obokata M, Nagata Y, Ishizu T, Addetia K, Aonuma K et al. Cumulative burden of myocardial dysfunction in cardiac amyloidosis assesed using four chamber cardiac Strain. J Am Soc Echocardiogr. 2016: 29(11):1092-9.
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