Introdução

A doença diarreica aguda (DDA) é caracterizada pelo aumento do número de evacuações, com fezes aquosas ou de pouca consistência, frequentemente acompanhadas de vômito, febre, dor abdominal e em alguns casos, presença de muco e sangue nas fezes. Sua etiologia pode envolver agentes físicos, químicos ou biológicos, entre eles bactérias, vírus e parasitos. Alguns casos de DDA podem ser classificados como doenças transmitidas por alimentos (DTA), e dar ori¬gem a surtos.^1-4

Em eventos de massa - atividades coletivas, por tempo pré-determinado e com concentração ou fluxo excepcional de pessoas -, surtos de DTA são frequentes. ^2-6 No Brasil, no ano de 2013, foram notificados 4.380.256 casos de DDA.⁷

No município de Cuiabá, estado de Mato Grosso (MT), no período de 8 a 16 de novembro de 2013, foram realizados os XII Jogos dos Povos Indígenas (JPI), evento de massa desportivo, com presença de indígenas de várias etnias, residentes no Brasil e em outros países das Américas. Nos primeiros dias dos Jogos, foi observada a ocorrência de quadros de diarreia entre os participantes, com aumento significativo dos casos no decorrer do evento. Diante disso e da rápida disseminação da doença, justificou-se a realização da investigação, mediante ação conjunta entre as Secretarias Municipal e de Estado da Saúde e a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde.

Este estudo teve como objetivo relatar a experiência da investigação do surto de doença diarreica aguda ocorrido durante os Jogos dos Povos Indígenas, em Cuiabá-MT, Brasil, no ano de 2013.

Métodos

Trata-se de um relato de experiência em que se descreve a investigação de surto de DDA ocorrido nos XII Jogos dos Povos Indígenas, realizados em Cuiabá-MT, no período de 8 a 16 de novembro de 2013.

A investigação envolveu os indígenas participantes do evento. As instalações dos Jogos estavam localizadas nos municípios de Cuiabá-MT e de Várzea Grande-MT, incluindo os alojamentos, arena dos jogos, refeitório, Posto Médico Avançado, salas de banho coletivas e banheiros químicos. Toda essa infraestrutura foi montada especialmente para os Jogos. Os participantes indígenas procedentes de outros países foram hospedados em hotéis da cidade.

A coleta de dados, a partir dos registros observados nas fichas de atendimento dos pacientes atendidos no Posto Médico Avançado, utilizou-se de um questionário padronizado, o qual contemplava campos de variáveis sociodemográficas (local de origem, etnia, idade, língua) e clínicas (sinais e sintomas, uso de medicamentos, internação hospitalar e evolução da DDA).

Foi definido como caso confirmado de doença diarreica aguda o indivíduo participante dos XII Jogos dos Povos Indígenas em Cuiabá-MT atendido no Posto Médico Avançado, referindo episódio de diarreia e/ou vômito, no período de 8 a 16 de novembro de 2013.

Foram coletadas amostras de água para análise microbiológica em pontos estratégicos da rede de distribuição local, e do carro pipa, seguindo os padrões estabelecidos pela Portaria MS/GM nº 2.914, de 12 de dezembro de 2011 (Figura 1).^8,9

a) VMP: valor máximo permitido b) Indicador de contaminação fecal c) Indicador de eficiência no tratamento d) Indicador de integridade do sistema de distribuição (reservatório e rede) Fonte: Portaria MS/GM nº 2.914, de 12 de dezembro de 2011.⁸

Figura 1 - Padrão microbiológico de potabilidade da água para consumo humano 

A coleta de amostras dos alimentos preparados e servidos no evento, para análises de avaliação do padrão de identidade e qualidade (PIQ), cumpriu os procedimentos indicados pelo Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS).^9,10 Todas as amostras foram analisadas no Laboratório Central de Saúde Pública de Mato Grosso.

A investigação de inconformidades nas instalações físicas do evento, inspeção sanitária dessas instalações e linha de produção dos alimentos, foi orientada pelos parâmetros da Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) - RDC nº 216, de 15 de setembro de 2004 -, que dispõe sobre boas práticas de serviços de alimentação.¹¹

A vigilância dos fatores de risco ambientais contribuiu para a delimitação da área de risco e possível associação dos dados resultantes do isolamento do agente etiológico com os fatores mencionados, conforme orientação do Ministério da Saúde.¹²

Os dados foram analisados com o apoio do software Epi Info versão 7, para o cálculo das frequências e medidas de tendência central das variáveis sociodemográficas e clínicas, das inspeções sanitárias e dos resultados de amostras bromatológicas, além do cálculo da taxa de ataque dos casos de DDA.

Por se tratar de uma situação de surto, a exigir investigação imediata, os dados utilizados no presente relato foram coletados na rotina das ações de vigilância em saúde e, dada a emergência da situação, isentados de apreciação por Comitê de Ética e Pesquisa. Para utilização dos dados secundários, foi solicitada e concedida a autorização dos gerentes do Posto Médico Avançado.

Resultados

Foram identificados 1.146 participantes do evento, oriundos de 44 etnias do Brasil e 10 etnias provenientes da Argentina, Bolívia, Chile, Colômbia, Equador, Paraguai, Peru, Venezuela e outros países das Américas Central e do Norte. A maioria dos participantes era do sexo masculino, 612 (53,4%), com mediana de idade de 26 anos (0 a 105).

No decorrer dos Jogos, o Posto Médico Avançado realizou 1.029 atendimentos; 384 (37,3%) pessoas atendidas corresponderam à definição de caso adotada pelo estudo. Entre esses casos, 218 (56,7%) era do sexo masculino; e a mediana de idade, de 23 anos (variação de 0-105 anos). A faixa etária mais afetada foi a dos 15 aos 40 anos, com 212 indivíduos (55,2%). Os sinais e sintomas predominantes foram: diarreia em 363 (94,5%) dos casos, com uma mediana de 4 evacuações ao dia (variação de 1-25/dia), dor abdominal em 142 (36,9%), vômito em 77 (20,0%), cefaleia em 59 (15,3%), náuseas em 32 (8,3%), febre em 28 (7,2%), acompanhados de tosse em 14 (3,6%), tontura em 8 (2,0%), mialgia em 3 (0,7%), artralgia e dispneia em 2 (0,5%) (Tabela 1).

Tabela 1 - Descrição dos casos de doença diarréica aguda (N=384) registrados em surto ocorrido durante os Jogos dos Povos Indígenas no município de Cuiabá, Mato Grosso, 2013 

Quanto à distribuição dos casos por data de início de sintomas, verificou-se o início do surto no dia 7/nov. com a ocorrência de 04 (1,0%) casos. Considerando-se os picos epidêmicos do surto, no dia 10/nov., houve 78 (20,3%) casos, e no dia 13/nov., 120 (31,2%), com manutenção da ocorrência de casos nos dias subsequentes, como demonstrado na Figura 2. O período de incubação, observado em 258 (67,1%) casos, foi de 4 a 6 horas após a ingestão dos alimentos (Tabela 1). A taxa de ataque geral revelou uma probabilidade de adoecimento por DDA de 33,5%.

Figura 2 - Distribuição de casos de doença diarreica aguda (N=384) segundo o dia de início de sintomas, XII Jogos dos Povos Indígenas no município de Cuiabá, Mato Grosso, 2013 

Não houve registro de adoecimento por DDA em participantes estrangeiros. Dois pacientes (0,5%) foram hospitalizados sem gravidade (Tabela 1). Não houve óbitos.

As amostras de água analisadas revelaram-se dentro dos padrões de potabilidade para consumo humano. As mostras de alimentos, por sua vez, apresentaram crescimento bacteriano acima dos padrões aceitáveis de (i) Staphyloccocus coagulase-negativa nas alimentações dos dias 11 e 13/nov. (macarrão ao sugo, isca de carne e macarrão ao alho e óleo), (ii) Bacillus cereus em amostras de feijão e (iii) coliformes termotolerantes em todas as amostras referentes ao período de fabricação de 9 a 13/nov.

A inspeção sanitária realizada no local de preparo dos alimentos revelou diversas inconformidades higiênico-sanitárias. Nos alojamentos, identificou-se insuficiência no abastecimento de água e sua distribuição inadequada, com risco de contaminação da água disponibilizada nos bebedouros. O escoamento de resíduos de lavagem dos utensílios do refeitório acontecia a céu aberto. A quantidade de banheiros químicos reduzida era insuficiente para o atendimento da população participante do evento, a que se somaram problemas na higienização e dificuldades étnicas de utilização dessas instalações. Observou-se grande acumulo de lixo e resíduos próximos aos alojamentos.

Discussão

O evento de massa em questão concentrou diversas etnias indígenas residentes no Brasil e em outros países, exigindo preparação tanto dos serviços de saúde como das instalações sanitárias dos Jogos, com o propósito de atender as especificidades socioculturais presentes.^5,12,14

A detecção da contaminação dos alimentos servidos indicou condições bacteriológicas de potabilidade inadequadas, estando os participantes do evento sujeitos a contaminação por transmissão direta, pessoa a pessoa, como também a contaminação indireta, pela ingestão de alimentos de qualidade duvidosa. Por conseguinte, a doença transmitida por alimento é a principal hipótese explicativa do surto de DDA.^1,15-19

A elevada ocorrência de doença diarreica aguda durante o evento, entre os participantes alojados nas instalações dos jogos, reforça o vínculo espacial e a exposição comum, comprovando a existência de um surto.^1,2

Surtos dessa natureza são comuns em eventos de massa, quando não há condições higiênico-sanitárias adequadas, colocando em risco a saúde dos participantes. As bactérias identificadas, possivelmente, contaminaram os alimentos pela manipulação e/ou uso de água contaminada em sua lavagem e dos utensílios para seu preparo ou apresentação. Outrossim, o preparo antecipado, transporte, refrigeração e reaquecimento inadequados podem favorecer a colonização e/ou proliferação de germens.^6,7,9,20-25

Trata-se de cenário bastante semelhante ao encontrado em outros surtos de doença diarreica aguda por transmissão alimentar, registrados no município de Campinas-SP, na Suécia e na cidade de Londres, onde foram implicados produtos consumidos em estabelecimentos comerciais que não cumpriam as normas e padrões de higiene estabelecidas.^15-21 Consoante com os estudos de Hartman e colaboradores²³ e de Coimbra,¹⁶ o presente estudo destacou a importância dos riscos à saúde relacionados à transmissão de doenças, devidos a inadequações de infraestrutura e planejamento de eventos de massa.

Como limitação a esta investigação, encontra-se a possibilidade de subestimação do número de casos, por conta do retorno antecipados de alguns participantes. Também deve-se considerar a dificuldade de comunicação com os participantes, dada a falta de intérpretes para tradução de algumas entrevistas.

Registrou-se a ocorrência de um surto de doença diarréica aguda durante os XII Jogos dos Povos Indígenas realizado em Cuiabá-MT, tendo como fator determinante a ingestão de alimentos contaminados responsáveis por quadros clínicos de toxinfecção compatível com os provocados pelos agentes identificados na alimentação servida.^1-3

Haja vista a possibilidade da ocorrência de emergências de Saúde Pública em grandes eventos, recomenda-se a fiscalização efetiva, pelas Vigilâncias em Saúde, do cumprimento das adequações sanitárias recomendadas, bem como a elaboração de plano de preparação e capacidade de resposta, visando à redução dos riscos sanitários e prevenção de surtos dessa natureza.