INTRODUÇÃO

Cateteres centrais de inserção periférica (PICC) são inseridos rotineiramente em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTINs). A extremidade do cateter deve estar localizada no terço inferior da veia cava superior, confirmada com radiografia antes de serem iniciadas as infusões endovenosas^(1–3). O deslocamento ou posicionamento inadequado da extremidade do cateter pode acarretar perfuração de estruturas e infusão pericárdica. Embora o tamponamento cardíaco seja uma complicação rara, apresenta elevada mortalidade^(1–5).

Este estudo relata um caso de tamponamento cardíaco associado ao PICC em recém-nascido prematuro.

DESCRIÇÃO DO CASO

Recém-nascido com peso de nascimento 1.290 g, idade gestacional 30s2/7, com indicação de passagem de PICC no 4° dia de vida. Após medir o comprimento do local da inserção até o 2° espaço intercostal, o cateter foi inserido em veia cefálica. Após inserção, foi realizada radiografia e tracionado 4 cm do cateter e, no 6° dia de vida, após nova imagem radiológica, mais 4 cm.

No 9° dia de vida, o recém-nascido apresentou episódios de bradicardia, queda de saturação, cianose e dispneia, sendo instalado CPAP Com a piora do quadro, foi entubado e iniciado reanimação cardiopulmonar (RCP) com boa resposta. Houve recorrência da bradicardia e foi reiniciada RCP. A radiografia constatou discreto aumento da área cardíaca e extremidade do cateter em câmara cardíaca.

Considerando-se a hipótese de tamponamento cardíaco, foi solicitado ecocardiograma, que revelou derrame pericárdico com sinais de tamponamento. A punção cardíaca sob visualização ecocardiográfica extraiu 25 mL de líquido amarelado, similar à solução parenteral. Observou-se melhora clínica imediata. A extremidade do cateter foi reposicionada na veia cava superior e confirmada com radiografia. O cateter foi mantido em uso por mais 8 dias.

Após 24 horas do evento, o recém-nascido foi extubado e foram suspensas as drogas vasoativas. O ecocardiograma, realizado no 2° e 4° dias após o evento, constatou ausência de derrame pericárdico. A ultrassonografia de cérebro após 24 horas do evento e na alta mostrou-se normal. O recém-nascido recebeu alta no 31° dia de vida.

DISCUSSÃO

A hipótese de tamponamento deve ser considerada para qualquer recém-nascido com PICC, que apresente bradicardia, hipotensão, queda de saturação ou parada cardíaca, particularmente se não precedida de falência respiratória^(1–6). Um pequeno volume infundido pode causar tamponamento devido ao tamanho reduzido do coração^(1,2). A radiografia pode não mostrar o aumento na silhueta cardíaca. O ecocardiograma confirma o diagnóstico e auxilia na pericardiocentese de emergência, única medida efetiva para evitar o óbito. A elevada mortalidade está associada ao retardo do diagnóstico, sendo 75% quando a pericardiocentese não é realizada⁽⁵⁾.

A localização do cateter na porção distal da veia cava superior, externa à área cardíaca, deve ser confirmada com radiografia após a inserção e antes de iniciar a infusão endovenosa^(1–10). Camargo et al. observaram que, após a inserção do PICC, 48,2% estavam alojados em átrio direito, com necessidade de reposicionamento⁽¹⁰⁾.

A ponta do cateter pode migrar e imagens radiológicas subsequentes frequentemente a mostram em outras posições que a verificada na inserção^(2,5–10).

A mudança na posição do braço tem influência significativa na localização da ponta do cateter, movendo-se entre 2,2 e 3,5 espaços costais. O movimento ocorre independentemente se o cateter foi inserido pela veia cefálica ou basílica, membro superior esquerdo ou direito, ou se foi inserido acima ou abaixo do cotovelo. A posição menos profunda é a do momento da inserção com o paciente com o braço em 90° e cotovelo estendido. Quando se interpreta a radiografia, deve-se considerar que a posição para o exame difere daquela em flexão que o recém-nascido geralmente assume⁽⁹⁾.

A fim de prevenir a migração da ponta do cateter, deve-se minimizar a movimentação do braço com cateter, cabeça e pescoço do recém-nascido. Cada movimento e cada flexão podem avançar a ponta do cateter em direção ao interior do coração e ocasionar perfuração⁽⁴⁾. É recomendado verificar a posição da ponta do cateter em radiografias periódicas e nas solicitada por outras razões clínicas^(1-3,6,7).

A migração do cateter para a câmara cardíaca tem um papel significativo nas complicações e risco de óbito. A infusão pericárdica e o tamponamento cardíaco podem ocorrer em decorrência da perfuração direta ou de lesão tecidual endocárdica devido à infusão de solução hipertônica ou decorrente da aderência da extremidade do cateter ao miocárdio, com formação e deslocamento do trombo^(1,5).

O tamponamento cardíaco associado ao PICC é um evento raro com incidência de 0,76 a 3,0%. Nadroo et al. observaram uma incidência de 0,76% de óbito por tamponamento cardíaco, correspondendo a 3 óbitos em 390 PICC inseridos. Estudo conduzido em 83 UTINs nos Estados Unidos, em 23% foi observada ao menos uma morte decorrente de perfuração ou arritmia miocárdica e em 82%, migração do cateter⁽²⁾. Beardsall et al. estimaram o risco de tamponamento associado ao PICC de 1,8 por 1.000 cateteres, correspondendo a 0,2% de recém-nascido com PICC, com mortalidade de 0,7 por 1.000⁽⁶⁾.

O tamponamento pode ocorrer em qualquer momento, com casos descritos entre 3 horas e 6 dias^(1–5). A remoção do cateter após a pericardiocentese pode não ser necessária⁽⁵⁾.

CONCLUSÃO

Este foi o primeiro evento adverso grave (EAG) desde 2001, quando iniciou-se o uso do PICC na UTIN. O evento foi analisado e apresentado na reunião de EAG da instituição. Melhorias assistências foram implementadas, tais como análise criteriosa da indicação do cateter, radiografias para confirmar o posicionamento e após tracionamento, documentação da posição da ponta nas radiografias realizadas durante a internação e remoção do cateter assim que possível.

A instituição de medidas de melhorias nos processos assistências auxilia a redução de complicações associadas aos procedimentos inerentes a uma UTIN e essenciais ao tratamento do recém-nascido prematuro.