Introdução

O Linfoma de Hodgkin (LH) é uma das neoplasias malignas hematológicas com prevalência mundial de 0,6% e índice nacional, aproximado, de 0,5% de casos a cada 100 mil habitantes.⁽¹⁾ Apesar de sua incidência ser relativamente baixa, o LH representa 15% de todos os cânceres em adultos jovens (15-40 anos).⁽²⁾ Felizmente, o índice de mortalidade foi reduzido em mais de 60%, desde o início dos anos 70, devido aos avanços no tratamento antineoplásico, elevando a taxa livre de progressão de doença, independente do estadiamento, para 85,7%. A taxa elevada de sucesso também é impulsionada pela adesão terapêutica eficaz.⁽³⁾

Na atualidade, houve incremento na abordagem à quimioterapia antineoplásica (QT) e novas drogas do tipo célula-alvo, que combatem especificamente as células cancerosas, compõem os protocolos.⁽⁴⁾ Entretanto, no Brasil, na rede de atendimento público (Sistema Único de Saúde), os novos fármacos não estão autorizados para o tratamento de primeira linha e o protocolo de QT de escolha é o composto pelos fármacos Doxorrubicina, Bleomicina, Vimblastina e Dacarbazina (ABVD), administrados por via endovenosa, no primeiro (D1) e no décimo quinto dia (D15), conformando um ciclo que se repete por 4 a 6 ciclos.⁽⁵⁾

Esses fármacos são de natureza sistêmica citotóxica e, apesar de possuírem excelente capacidade remissão completa, também afetam vários sistemas, como o hematopoiético, cutâneo/tegumentar, gastrintestinal e cardíaco. Algumas toxicidades são frequentes e estão associadas a pior adesão terapêutica, exigindo avaliação e monitoramento constantes.⁽⁴⁾

O protocolo ABVD é administrado em regime ambulatorial e o paciente é aconselhado a manter suas atividades de vida diária, estudo e ou trabalho, o mais próximo da normalidade. A educação do paciente deve prepara-lo para a adesão ao tratamento (quimioterápico citotóxico, outros medicamentos de uso diário, realização de exames e comparecimento a consultas médicas) e para o monitoramento e gerenciamento de sinais e sintomas. O cumprimento adequado do regime terapêutico é um fator primordial para o alcance dos índices de regressão da doença. Atrasos ou redução de dose do protocolo ABVD comprometem a intensidade da dose para o alcance dos índices de regressão da doença, uma vez que as células Reed-Sternberg são sensíveis à QT, mas também geneticamente instáveis com tendência a desenvolvimento de resistência secundária precoce.⁽⁶⁾

Nesse cenário, a manutenção de um canal de comunicação eficaz entre o paciente e a equipe de saúde é importante, principalmente para a detecção de situações de risco, manejo de sinais e sintomas, apoio emocional e cumprimento do protocolo terapêutico. Dentre as possibilidades, o aconselhamento telefônico de enfermagem é uma alternativa acessível e economicamente viável, considerando a expansão da telefonia móvel entre cidadãos de grandes metrópoles, com bons resultados já comprovados para detecção e gestão precoce de sinais e sintomas, podendo resultar em diminuição do número de internações hospitalares, ou mesmo abreviá-las.^(7,8)

O aconselhamento, decorrente da consulta de enfermagem, é uma das atividades do enfermeiro e, conceitualmente, compreende uma assistência dialógica que objetiva auxiliar o paciente a resolver algum problema. O enfermeiro necessita ter conhecimentos e habilidades para a avaliação acurada que favoreça o diagnóstico de problemas e a capacidade do paciente e ou sua família para a resolução do mesmo, bem como capacidade de estabelecer a comunicação de forma sensível e efetiva. Para favorecer a eficiência e efetividade, o aconselhamento telefônico requer um protocolo devidamente amparado por referências teóricas e evidências científicas, além de treinamento do profissional para usá-lo adequadamente porque a relação dar-se-á a distância, condição que desfavorece a objetividade, a comunicação efetiva e limita o uso de todos os sentidos para uma avaliação acurada.^(9,10)

A presente investigação justifica-se pela necessidade de ampliar a produção de conhecimento sobre a frequência e comportamento de sinais e sintomas, ocasionados pela QT-Protocolo ABVD na população brasileira, favorecendo o planejamento e implantação de atividades de enfermagem que gerem maior controle do regime terapêutico. Associar a atividade de aconselhamento telefônico de enfermagem ao monitoramento de sinais e sintomas desses pacientes é importante, considerando a multiplicidade e gravidade dos mesmos, podendo resultar em falha terapêutica, caracterizada por não adesão ao tratamento, evasão, atrasos ou interrupções por agravamento do quadro clínico.

Assim, as perguntas que nortearam a presente investigação foram: Quais sinais e sintomas estão presentes em pacientes com LH submetidos ao protocolo QT-ABVD e atendidos por aconselhamento telefônico? Quais as intensidades e oscilações de gradações dos sinais e sintomas a cada ciclo quimioterápico? Os objetivos foram: identificar os sinais e sintomas apresentados por pacientes com Linfoma de Hodgkin submetidos ao protocolo quimioterápico ABVD por meio de aconselhamento telefônico e comparar os escores de gradação dos sinais e sintomas apresentados nos ciclos do protocolo.

Métodos

Protocolo do estudo

Os pacientes receberam o número do telefone celular do aconselhamento telefônico e forneceram o próprio, sendo orientados sobre as ligações que receberiam nos dias equivalentes ao D -1, D2, D14 e D16, correspondentes a cada ciclo. As ligações no D-1 e D14 tinham o propósito de recordar o paciente do recebimento da QT no dia seguinte e avaliar sintoma antecipatório emético. As ligações realizadas no D2 e D16, denominadas programadas, buscavam avaliar os sinais e sintomas apresentados. Na vigência de necessidade de manejo clínico, outras ligações foram realizadas no mesmo dia e em dias posteriores, denominadas não programadas. O aconselhamento telefônico foi conduzido pelas enfermeiras do estudo, ambas especialistas em enfermagem em oncologia.

Três instrumentos foram utilizados na coleta de dados: a) Questionário sociodemográfico e clínico, contendo: idade, sexo, raça, renda familiar, escolaridade, situação laboral, antecedentes oncológicos, estadiamento; b) Instrumento para registro das consultas telefônicas, contendo data, relato dos sinais e sintomas, intervenções, resultados; c) Guia de condutas para a padronização das intervenções, de acordo com as diretrizes da Oncology Nursing Society (EUA), disponíveis no Putting Evidence into Practice (PEP);⁽¹¹⁾ d) Instrumentos para gradação dos sintomas. O Inventário de Sintomas do M.D. Anderson (MDASI-core) quantifica a intensidade dos sintomas, incluindo os sinais na mesma nomenclatura, em uma escala analógica numérica de 0 (ausência) a 10 (pior percepção possível). O MDASI-core, originalmente em inglês, foi desenvolvido para facilitar a avaliação dos sinais e sintomas apresentados pelos pacientes oncológicos, e sua versão em língua portuguesa encontra-se validada.⁽¹²⁾

O MDASI-core consta de dois componentes: intensidade dos sintomas, com 13 itens, e sintomas que interferem nas atividades de vida diária (AVD) com 6 itens. Na perspectiva dos pacientes relatarem sinais e sintomas não constantes no MDASI-core, optou-se por utilizar também o Critério Comum de Terminologia para Eventos Adversos CTACAE v4.0, desenvolvido pelo National Câncer Institute (NCI, EUA) que gradua os sintomas de 1 (sintoma leve) a 5 (morte).⁽¹³⁾ O desenho de estudo está esquematizado na figura 1.

Figura 1 Desenho do estudo 

Resultados

Os dados da presente investigação foram gerados por 286 ligações telefônicas, provenientes de sete pacientes diagnosticados com LH e submetidos a 6 ciclos de ABVD. A maioria dos participantes era do sexo feminino (85,7%), caucasianos (57,1%), com 12 ou mais anos de escolaridade, renda mensal familiar média de 1,7 salários mínimos (aproximadamente, U$ 297/mês) e média de idade de 29,8 anos (DP 7,33), e com antecedente familiar oncológico. Clinicamente, 71,5 dos pacientes em estádios avançados, maioria com sintomas B e massa bulky, conforme o estadiamento Ann Arbor, com base na modificação de Cotswolds.⁽¹⁴⁾ Dados absolutos e percentuais demonstrados na tabela 1.

Nos períodos pré e pós QT- ABVD (D-1 e D16) foram registrados 286 telefonemas, sendo168 chamadas programados e 118 não programadas, ou seja, realizadas pelo enfermeiro (41.5%) para avaliação clínica adicional ou pelo próprio paciente 69 (58,5%).

Todos os pacientes cumpriram o esquema quimioterápico proposto, não houve evasão e não houve atraso nos dias estabelecidos para o D1 ou D15 em nenhum dos ciclos, do C1 ao C6. Nas 286 ligações telefônicas, o encaminhamento a unidade de pronto-socorro (PS) deu-se 3 vezes, por avaliação de possível quadro infeccioso (n:1) e por metrorragia (n:2). Ao longo de todo o período de acompanhamento telefônico dos pacientes, foram relatadas 1.870 manifestações sintomáticas. Na análise estatística dos 19 sinais/sintomas contidos no MDASI-core em 4 momentos/ciclo, foram calculadas 456 médias de grau de intensidade destes, optando-se por apresentar os dados somente dos sinais/sintomas cujos valores fossem superiores ao escore de 5,0. Nas chamadas programadas, as queixas mais prevalentes foram fadiga, preocupações, falta de apetite, vômitos e náuseas. Quanto a interferência dos sintomas na AVBD, os de maior gradação foram os itens relacionados a atividade em geral, trabalho e dificuldade para caminhar, seguidas de alterações no relacionamento, humor e prazer de viver. Nas chamadas não programadas, a falta de apetite e desregulação menstrual foram as queixas mais frequentes. O conjunto destes dados encontra-se na tabela 2.

Na sequência, os resultados de cada sintoma com gradações maiores ou iguais a 5 estão apresentados de acordo com os escores (de 0 a 10) por ciclo quimioterápico e na comparação dos escores do C1 ao C6, por meio de logaritmos lineares. Para fim de otimização de informações, agrupou-se dois sintomas em cada figura demonstrativa.

Náusea e vômito

Foram os sintomas com maior intensidade, principalmente no 4º ciclo, no qual atingiu os valores médios de gradação de 9,1 e 9,4, respectivamente. Nos gráficos da figura 2, observa-se a progressão acentuada da náusea e do vômito, entre os momentos antes e após a quimioterapia. No ciclo 1, a náusea aumentou de 0 (D-1) para 6,9 (D2) e de 0,4 (D14) para 3,6 (D16). As diferenças nessas médias nos seis ciclos foram estatisticamente significativas (p ≤ 0,02). A náusea e vômito antecipatórios estiveram presentes somente no 1º ciclo com medias entre 0,14 e 0,29.

Figura 2 Náusea e Vômito, relatada através do MDASI-core, em D-1; D2; D2; D14 e D16 em 6 ciclos do protocolo ABVD 

Falta de apetite e dor

A falta de apetite se manifestou com maior apresentação sintomática no 4º ciclo, atingindo o escore de 8,86; entre os ciclos, a média foi de 5,29. Observa-se a progressão acentuada no 4º ciclo, entre período antes e após a quimioterapia citotóxica, sendo as diferenças estatisticamente significativas (p = 0,02) (Figura 3). O relato de dor foi observado em três pacientes, todos com presença de massa bulky mediastinal no estadiamento, com escore máximo relatado de 7. Observe que a incidência de dor se localiza no ciclo 1, diminuindo a gradação do sintoma entre o D-1 ao D16, até anular-se (Figura 3).

Figura 3 Falta de apetite e dor, relatada através do MDASI-core, em D-1; D2; D2; D14 e D16 em 6 ciclos do protocolo ABVD 

Falta de ar e fadiga

A falta de ar foi uma queixa constante no primeiro e segundo ciclo, com média de 5,7, regredindo para zero a partir do 3º ciclo (p= 0,02). Os pacientes com massa bulky apresentaram os maiores níveis de gradação. A fadiga foi o único sintoma que esteve presente antes do C1 e perdurou até o último ciclo. No 1º ciclo a média do sintoma foi de 8,58, mantendo-se não inferior a gradação 6 até o C6. Mesmo mantendo-se elevada, houve melhora do escore da gradação do C1 ao C6 (P = 0,03) (Figura 4).

Figura 4 Falta de ar e fadiga, relatada através do MDASI-core, em D-1; D2; D2; D14 e D16 em 6 ciclos do protocolo ABVD 

Preocupações e alteração do humor

A queixa de preocupações apresentou-se oscilante, com pico de gradação de 9,29 no C4. O D16, do C6, foi o único momento de avaliação no qual todos os participantes atestaram ausência de preocupações. O logaritmo linear apresentado no gráfico correlaciona o C1 (D-1 com média de 5,3) e o C6 (com gradação zero no D16), gerando resultado estatisticamente significativo (p=0,02). A alteração do humor foi maior no C4 e de maneira bastante oscilante nos demais ciclos. Nos ciclos C2 e C5, ambos na ligação telefônica do D16, os escores de gradação apresentaram-se próximos a zero. Na análise comparativa do C1 com o C2 a diferença foi estatisticamente significativa (p=0,02) (Figura 5).

Figura 5 Preocupações e alteração do humor relatado através do MDASI-core, em D-1; D2; D2; D14 e D16 em 6 ciclos do protocolo ABVD 

Alteração das atividades de trabalho incluindo atividades domesticas

Sobre as atividades gerais foi possível avaliar um índice elevado desde o C1 (média no D-1 de 6,57) que permaneceu em progressão no decorrer do tratamento, atingindo no D16 do C6 escore médio de 9,0 (p=0,03). Observe que no C4 ocorreu um súbito aumento de graduação com média de 7,71 para 9,43. Em relação a alteração das atividades de trabalho, incluindo atividades domésticas, desde o C1 a gradação média foi superior a 6,71 e manteve-se ainda mais elevada nos ciclos subsequentes, alcançando no D16 do C6 o escore 10,0 (p=0,03), com índice de afastamento do trabalho de 85,7% (Figura 6).

Figura 6 Alteração das Atividades gerais e alteração nas atividades do trabalho e atividades domésticas através do MDASI-core, em D-1; D2; D2; D14 e D16 em 6 ciclos do protocolo ABVD 

Com relação aos sintomas relatados pelos pacientes para os quais utilizou-se o Critério Comum de Terminologia para Eventos Adversos (CTACAE v4.0),⁽¹⁵⁾ optou-se por apresenta-los de maneira descritiva.

Discussão

O LH distribui-se proporcionalmente entre os sexos, apesar do predomínio de mulheres na presente amostra, que pode ter contribuído com os índices favoráveis de adesão ao regime terapêutico, incluindo a verbalização de sinais e sintomas, a propensão a buscar auxilio e atender as orientações efetuadas, uma vez que não houve atraso no cumprimento do protocolo, nem tampouco, evasão. A atitude feminina de maior busca por atendimento em saúde e de adoção de comportamentos adaptativos e favoráveis ao tratamento já foi evidenciada.⁽¹⁶⁾

O número expressivo de queixas sintomáticas durante o aconselhamento telefônico pode estar relacionado à condição avançada de doença ao diagnóstico (estadios III a IV), e esta condição também justifica as elevadas gradações para vários sintomas. Infelizmente, os estadios avançados dos cânceres ao diagnóstico no Brasil são frequentes, denotando a falta de estrutura e processo na atenção oncológica do SUS. Outra perspectiva analítica para a doença avançada e polissintomática é a baixa literacia em saúde da população brasileira que não está relacionada apenas aos anos de escolaridade, mas sim a capacidade de adoção de comportamentos de preservação da saúde e identificação de agravos, relacionados ao câncer e a várias outras doenças crônicas ou não.⁽¹⁷⁾

Os tratamentos clínicos em oncologia são conhecidos por produzirem multiplicidade de sintomas e a prevenção dos mesmos, quando possível, bem como o manejo, são extremamente importantes para a manutenção da qualidade de vida dos pacientes e para a continuidade do esquema terapêutico.⁽⁹⁾ Ao analisar a composição do protocolo ABVD, observa-se um potencial emetogênico alto, que foi evidenciado na presente investigação como presente e elevado na gradação do C1 ao C6, bem como principal fator para abstenção no trabalho durante o período do tratamento, acompanhado pelo sintoma de náusea/vômito.

O esquema QT-ABVD está classificada, na literatura especializada, como risco superior a 90% para náuseas e vômitos. Sobre o manejo da náusea e vômito, as diretrizes da American Society of Clinical Oncology – ASCO (USA) recomendam a combinação de quatro fármacos sendo um deles o antagonista do receptor de neuroquinina1 (NK 1 - Aprepitanto), infelizmente não disponível na instituição de pesquisa do estudo.⁽¹⁸⁾

O risco para nutrição desequilibrada nesses pacientes é possível a partir da falta de apetite e persistência da náusea e vômito. Segundo o consenso nacional de nutrição oncológica, a desnutrição calórica e proteica nos pacientes oncológicos está relacionada a resposta imunoinflamatória que aumenta o metabolismo, gerando um estado inflamatório hipercatabólico, decorrente do trauma agudo da neoplasia maligna. Corroborando, alguns pacientes queixaram-se de mucosite, que é considerada umas das complicações bucais mais comuns em pacientes oncológicos resultante da toxicidade de muitos quimioterápicos e que pode causar infecções locais e sistêmicas, portanto deve ser diagnosticada e tratada precocemente.^(9,19) Pôde-se observar que, em geral, as queixas gastrintestinais mantiveram-se agudizadas no pós QT, porém com declínio progressivo até um dia antes da próxima tomada (D12 e 14).

As queixas de falta de ar e dor estavam presentes nos pacientes com massa bulky mediastinal, definida por doença volumosa > 10 cm. Ambos os sintomas estão associados ao crescimento tumoral capaz de comprimir estruturas intratorácicas. A quimiossensibilidade do LH é a razão para o desaparecimento dos sintomas ao término do segundo ciclo.^(2,6)

A fadiga foi o único sintoma persistente ao longo de todo o tratamento e estudos demostraram que pode continuar a ser uma queixa de pacientes sobreviventes de LH por anos, independentemente da extensão da doença e tempo de término do tratamento.⁽²⁰⁾ A avaliação acurada do paciente durante e após o tratamento do paciente com fadiga faz-se necessário para a avaliação de outras complicações que podem agravar o quadro, como a toxicidade pulmonar e cardiotoxicidade, induzidas pelos fármacos bleomicina e dacarbazina, presentes no protocolo. Assim, até vários anos após a finalização do tratamento deve-se realizar vigilância contínua, com avaliação de sintomas pouco específicos como cansaço, fadiga e limitação funcional para as atividades do dia a dia além de exames de acompanhamento médico.^(19,21)

As queixas do tipo síndrome flu-like e alterações menstruais graves como metrorragia foram encaminhadas para atendimento em unidade de primeiro atendimento para avaliação diferencial de outros agravos decorrentes da imunossupressão e plaquetopenia. A identificação precoce dos riscos e o encaminhamento para atendimento especializado foram essenciais para um desfecho eficiente, sem comprometimento do regime terapêutico.⁽²²⁾

A atividade sexual suscitou dúvidas em todos os pacientes do estudo e os questionamentos ocorreram após o 2º ciclo de QT, dado que pode estar atrelado a formação de vínculo afetivo com enfermeiro, bem como transparece a precariedade do diálogo sobre esta necessidade humana básica por parte da equipe interdisciplinar em fase anterior ao início da QT. As dificuldades dos profissionais da saúde e dos próprios pacientes de estabelecerem um diálogo apropriado sobre a sexualidade no adoecimento pelo câncer tem sido evidenciada por estudos que enfatizam a necessidade urgente da adoção de intervenções capazes de suprimirem as falhas de comunicação e, dentre elas encontra-se o aconselhamento telefônico.⁽²³⁾

Quanto aos sintomas psicossociais, observou-se pontuações elevadas no C1 e no C4, coincidentemente ou não com agravos de sintomas físicos. A pronta aceitação dos pacientes na participação do aconselhamento telefônico, a facilidade na obtenção das respostas na aplicação dos instrumentos e o próprio número de chamadas não programadas realizadas pelos pacientes denotaram a valorização que estes atribuíram a oportunidade de diálogo com o enfermeiro. No paradigma atual, os pacientes são chamados a participarem ativamente do processo de tomada de decisão e precisam estar amparados para tal, encontrando meios para expressar preocupações, medos e incertezas advindos do diagnóstico e do tratamento, bem como recebendo cuidados adequadamente dimensionados.⁽²⁴⁾

As limitações do estudo estão relacionadas ao tamanho da amostra reduzido, devido à baixa prevalência do diagnostico estudado comparado com outras doenças oncológicas. Outra limitação encontra-se na restrição dos objetivos do estudo em relação a prevalência e gradação de sintomas. Os resultados da presente investigação sinalizaram que os pacientes encontram-se polissintomáticos durante o período de quimioterapia para LH, protocolo ABVD, e que várias demandas de cuidados podem ser devidamente orientadas pelo enfermeiro devidamente habilitado para o exercício da enfermagem de prática avançada, caracterizando a possibilidade de ampliação da investigação.

Conclusão

Os sintomas com maiores prevalências foram fadiga, preocupações, falta de apetite, vômitos e náuseas. Foi possível avaliar as oscilações das gradações dos sintomas no transcorrer dos 6 ciclos do protocolo QT-ABVD, sendo que os sintomas que demonstraram oscilações estatisticamente significativas foram: náusea e vômito quando comparados os sintomas de C1 a C6, um dia antes e um dia após a QT, e falta de apetite nos períodos de C3 e C4. A interferência dos sintomas nas atividades de vida diária, foram estatisticamente significativas com relação às preocupações e prazer de viver, principalmente comprometidas nos períodos de maiores sintomas físicos. Implicações para a prática. O aconselhamento telefônico realizado por enfermeiros demonstra ser uma importante estratégia para o controle eficaz do regime terapêutico, permitindo a identificação precoce e o manejo dos sinais e sintomas, com ação em tempo real à queixa.