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Telerreabilitação vocal na doença de Parkinson

Telerreabilitação vocal na doença de Parkinson

Autores:

Alice Estevo Dias,
João Carlos Papaterra Limongi,
Egberto Reis Barbosa,
Wu Tu Hsing

ARTIGO ORIGINAL

CoDAS

versão On-line ISSN 2317-1782

CoDAS vol.28 no.2 São Paulo mar./abr. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20162015161

INTRODUÇÃO

A Doença de Parkinson (DP), também conhecida como parkinsonismo idiopático, é uma condição que acomete até 2/3 dos pacientes que procuram os serviços de Distúrbios do Movimento e é classificada como a segunda mais prevalente dentre as doenças neurodegenerativas(1). A DP está presente em aproximadamente 1% da população acima de 65 anos(2) e a prevalência da doença tem sido estimada entre 85 e 187 casos por 100 mil pessoas ou 0,1% da população geral(3). No Brasil, a prevalência é de 0,3% da população, afetando 3,3% dos indivíduos com mais de 65 anos de idade(4).

A DP relaciona-se à perda dos neurônios dopaminérgicos da substância negra e à deficiência de dopamina no estriado. Isso resulta em atividade anormalmente alta do núcleo subtalâmico e do segmento interno do globo pálido, o que causa as manifestações motoras da doença(5). Essas manifestações caracterizam-se pela presença de tremor, bradicinesia, rigidez e alterações nos reflexos posturais(6). Embora os mecanismos neurais subjacentes às alterações vocais não sejam claros, a combinação da bradicinesia/hipocinesia com componentes neuropsicológicos e sensoriais é apontada como responsável pelas alterações da voz (disfonia)(7).

Prejuízos na produção da voz que ocorrem em conjunto com outros problemas de fala incidem na maioria dos pacientes com DP (90%)(8,9) e resultam na diminuição da interação familiar, social e profissional, bem como no isolamento e consequente deterioração da qualidade de vida(10). Perceptualmente, a qualidade da voz na DP caracteriza-se pela presença de rouquidão, soprosidade e tensão reduzida(7).

Há evidências de que os tratamentos farmacológicos, cirúrgicos e as tradicionais técnicas de fonoterapia são pouco eficientes para a reabilitação da voz na DP. Assim, a abordagem mais eficaz para o tratamento das alterações da voz direcionado a pacientes com DP é denominada Lee Silverman Voice Treatment (LSVT ou LSVT LOUD)(11).

Em sua forma clássica, o LSVT é um método de tratamento intensivo com duração de um mês e consta de 16 sessões aplicadas quatro vezes por semana. O método vem sendo reavaliado e aprimorado com o intuito de melhorar sua aplicabilidade. Nesse sentido, estudos envolvendo novas formas de administração revelaram resultados semelhantes aos alcançados com o sistema de aplicação tradicional(12). Destaca-se o LSVT-X, programa de treinamento intensivo tradicional denominado expandido, uma vez que é constituído por 16 sessões distribuídas por oito semanas, realizadas duas vezes por semana(13).

A despeito dos promissores resultados obtidos a partir da aplicação do método(11), alguns entraves são observados no acesso dos pacientes, como a escassez de serviços especializados de fonoaudiologia nos sistemas público e privado de saúde, disponibilidade limitada de fonoaudiólogos habilitados para administrar a reabilitação pelo LSVT(14) e distribuição geográfica inadequada desses serviços e profissionais.

Os pacientes enfrentam várias barreiras para realizar a reabilitação, como incapacidade física para o deslocamento até o local do tratamento, longa distância até os serviços, ausência/indisponibilidade de acompanhantes e dificuldade com transporte e viagem(14-16).

A reabilitação a distância, denominada telerreabilitação, é realizada através de tecnologias da informação e comunicação e pode mitigar esses problemas, uma vez que os pacientes podem ser reabilitados na própria residência ou em lugares próximos, como casa de amigos ou parentes(17-19), com resultados equivalentes aos apresentados na reabilitação presencial(8,16,17,20).

O objetivo deste estudo é investigar a eficiência da telerreabilitação vocal em pacientes com DP.

MÉTODOS

Pacientes

Participaram 20 pacientes, 17 homens e 3 mulheres, na faixa etária entre 42 e 78 anos submetidos aos seguintes critérios: diagnóstico da Doença de Parkinson Idiopática (DPI) conforme critério do Banco de Cérebro de Londres (UK Parkinson’s Disease Brain Bank Criteria)(21) e estágio da doença entre 2 e 4 pela Escala Modificada de Hoehn & Yahr (H&Y)(22), de acordo com seus neurologistas (não autores desse estudo); queixas de voz; acesso a computador com microfone headset, câmera e Internet; com ou sem proficiência no uso de tecnologias. Foram excluídos pacientes com cirurgia para a DP, declínio cognitivo, afasia e fonoterapia concomitante.

Todos apresentaram laudo e encaminhamento médico neurológico e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para participar do estudo.

Procedimentos para telerreabilitação

A telerreabilitação fonoaudiológica foi promovida através de sensibilização da comunidade em hospitais públicos e privados, consultórios médicos, associações de portadores da DP, reuniões nacionais, redes sociais e cobertura da mídia impressa e eletrônica.

Os pacientes interessados solicitaram consulta via e-mail. Para fins de normatização, todas as consultas e sessões foram realizadas em data e horário previamente agendados. Todos receberam um endereço na Internet pelo qual solicitaram sua entrada na sala virtual. Após permissão instantânea, a interação era iniciada, e todos foram submetidos individualmente a avaliação médica e fonoaudiológica. Os candidatos que atenderam aos critérios de inclusão receberam instruções detalhadas quanto ao programa de telerreabilitação.

Os pacientes não tinham que necessariamente possuir habilidade no uso do computador e Internet e puderam contar com o auxílio de facilitadores (amigos ou parentes) para o manuseio tecnológico. Durante todos os procedimentos, a fonoaudióloga controlou remotamente o conteúdo exibido na tela do computador dos pacientes (ativação e ajuste de aúdio e vídeo), sem a necessidade de eles operarem o sistema.

Os pacientes foram solicitados a permanecer sentados diante do computador, a uma distância aproximada de 50 cm da tela, para reduzir a distorção do som, maximizar a visibilidade e permitir a gravação.

O sons foram capturados e editados para serem apresentados aos juízes que procederam às análises da voz. O registro dos sons permitiu documentar as amostras de voz, colocando à disposição dos juízes um instrumento por meio do qual eles puderam rever o material quantas vezes quisessem. A boa qualidade das gravações do áudio permitiu a observação detalhada da qualidade da voz.

Tecnologia para telerreabilitação

A telerreabilitação síncrona (em tempo real) foi realizada em computador Macbookpro Apple (16GB RAM, HD 500GB, i7) com microfone e câmera. Os procedimentos foram operados em conexão de Internet com largura de banda mínima de 256 Kbps, resolução de 640 × 480 pixels e 20 fps, através de sistema de videoconferência desenvolvido pela Disciplina de Telemedicina da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo a partir do programa Adobe Connect 8 (Adobe Systems Incorporated), instalado em servidor HP ProLiant DL320 Generation 5. As amostras de voz foram gravadas no computador e no servidor.

A tecnologia foi controlada com proteção por senha e autenticação e obedeceu às normas de guarda, manuseio e transmissão de dados, garantindo proteção, privacidade, confidencialidade e sigilo (Resolução Conselho Federal de Fonoaudiologia CFFa 366).

Procedimentos a distância

Análise neurológica

Neurologistas especialistas em Distúrbios do Movimento e autores deste estudo realizaram a observação dos sinais clínicos e a confirmação da DP durante a fase ativa da medicação para os sintomas da DP (“on). As análises ocorreram antes do início do programa de tratamento, tiveram a duração de 30 a 60 minutos e constaram do levantamento da história da doença e exame neurológico remoto, que incluiu componentes da escala Hoehn & Yahr, como análise de tremor de repouso, tremor de ação, finger taps, movimentos das mãos, levantar da cadeira e marcha.

Avaliação fonoaudiológica

Os pacientes foram analisados na fase “on uma sessão antes (1a) e uma sessão depois (18a) do programa de tratamento, a partir de análise perceptual (qualitativa) da qualidade da voz. Cada sessão durou aproximadamente uma hora.

Foi solicitado a cada um dos pacientes, individualmente, a emissão da vogal /a/ isolada e sustentada, a contagem dos números de 1 a 20 e a produção de fala espontânea (monólogo), quando os pacientes comentaram sobre sua voz. As amostras foram registras pela fonoaudióloga autora em gravações de áudio que foram armazenadas em microcomputador/servidor e, posteriormente, analisadas por três fonoaudiólogos cegos quanto à forma de reabilitação, momento da avaliação (antes e depois do tratamento) e estado clínico dos pacientes. Todos eram especialistas, treinados e experientes na avaliação e tratamento da voz na DP. Em conjunto, os fonoaudiólogos juízes realizaram julgamentos consistentes inter e intra-avaliadores em outras pesquisas, no presente estudo, eles ouviram juntos as amostras vocais apresentadas aleatoriamente e, por consenso, analisaram e determinaram as características da qualidade da voz dos pacientes de acordo a Escala GRBASI(23), que contém roteiro bastante conhecido pelo grupo.

A escala visa a avaliação global da disfonia (G = grade), pela identificação das seguintes qualidades da voz: rouquidão/aspereza (R = rough), soprosidade (B = breath), astenia (A = asthenic), tensão (S = strain) e instabilidade (I = instability). Uma escala de quatro pontos foi utilizada para identificação do grau de desvio de cada uma das qualidades, na qual 0 significou “‘sem alteração”; 1, “alteração discreta”; 2, “alteração moderada”; e 3, “alteração acentuada”.

Reabilitação fonoaudiológica

Os pacientes sempre na fase “on” foram submetidos individualmente ao Lee Silverman Voice Treatment em sua versão estendida (LSVT-X) pela fonoaudióloga autora deste estudo, profissional treinada e certificada para aplicação do método. O programa de tratamento constou de 16 sessões, distribuídas em oito semanas, realizadas duas vezes por semana(13). Cada sessão, desde a 2a até a 17a, teve a duração aproximada de uma hora.

Questionário de satisfação

Para conhecimento das opiniões dos pacientes sobre a telerreabilitação, ao término dos procedimentos, todos responderam a um questionário estruturado, baseado em estudo semelhante publicado anteriormente(16). Em uma escala de cinco pontos, o questionário avaliou a satisfação dos pacientes a partir de respostas a quatro perguntas: 1 - gostar ou não da telerreabilitação e preferência pela reabilitação a distância ou presencial; 2 - avaliação sobre a satisfação geral com a telerreabilitação (respostas de muito satisfeito a muito insatisfeito); 3 - avaliação sobre a qualidade do áudio durante as sessões (respostas de execelente a ruim); 4 - avaliação sobre a qualidade do vídeo durante as sessões (respostas de excelente a ruim). As respostas foram coletadas na última sessão (18a) e demandaram aproximadamente 10 minutos.

Estatística

O consenso das análises das características da qualidade da voz foi comparado entre os dois períodos de telerreabilitação pelo Teste de Wilcoxon. Para aplicação do teste estatístico, foi fixada em 0,05 (α = 5%) a rejeição da hipótese de nulidade.

Estatística descritiva foi empregada para investigar a opinião dos pacientes quanto à reabilitação fonoaudiológica à distância por webconferência, as respostas foram calculadas em quantidade e porcentagem.

Ética

Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo sob n. 841/11.

RESULTADOS

Os resultados estatísticos significantes da comparação das características da qualidade da voz estão apresentados na Tabela 1, que mostra a análise estatística com diferença significativa em todos os parâmetros vocais analisados.

Tabela 1 Comparação da qualidade da voz nos períodos analisados pelo Teste de Wilcoxon 

E
S
C
A
L
A
ANTES DA TELERREABILITAÇÃO DEPOIS DA TELERREABILITAÇÃO Valor de
p
(< 0,05)
0 1 2 3 0 1 2 3
N % N % N % N % N % N % N % N %
G 0 (0) 2 (10) 8 (40) 10 (50) 0 (0) 13 (65) 7 (35) 0 (0) <0,001
R 0 (0) 3 (15) 5 (25) 12 (60) 4 (20) 7 (35) 9 (45) 0 (0) <0,001
B 2 (10) 4 (20) 5 (25) 9 (45) 5 (25) 8 (40) 7 (35) 0 (0) <0,001
A 0 (0) 3 (15) 8 (40) 9 (45) 6 (30) 4 (20) 4 (20) 6 (30) <0,001
S 2 (10) 10 (50) 6 (30) 2 (10) 0 (0) 11 (55) 8 (40) 1 (5) <0,001
I 2 (10) 5 (15) 12 (60) 1 (5) 0 (0) 9 (45) 11 (55) 0 (0) <0,001

Legenda: G = Grau da disfonia; R = Rouquidão; B = Soprosidade; A = Astenia; S = Tensão; I = Instabilidade; 0 = Sem alteração; 1 = Alteração discreta; 2 = Alteração moderada; 3 = Alteração acentuada

As amostras de voz serviram como parâmetro para análise da eficácia do tratamento fonoaudiológico pelo LSVT-X à distância, que foi efetuado como derivação da propícia qualidade de áudio e som do sistema tecnológico. Nesse plano, os resultados mostraram melhora da voz após o tratamento. Desse modo, é possível reconhecer que a telerreabilitação é factível para o tratamento da voz na DP.

A Tabela 2 mostra os resultados da percepção dos pacientes sobre a telerreabilitação. Todos aprovaram e relataram preferência pela telerreabilitação em detrimento da reabilitação presencial. Dezesseis (80%) referiram muita satisfação com a telerreabilitação e quatro (20%) relataram satisfação. Houve equidade nas respostas sobre a qualidade do áudio e do vídeo, nove (45%) responderam que ambos eram excelentes e 11 (55%), que ela era adequada.

Tabela 2 Repostas dos pacientes aos questionamentos sobre satisfação com a telerreabilitação 

Pergunta 1: Como você se sentiu ao participar desse tratamento?
Respostas: N %
a. Gostei, prefiro o tratamento pela Internet e não o presencial. 20 100
b. Não gostei, mas prefiro o tratamento pela Internet e não o presencial. 0 0
c. Gostei, mas prefiro o tratamento presencial e não o pela Internet. 0 0
d. Não gostei, prefiro o tratamento presencial e não o pela Internet. 0 0
Pergunta 2: Avalie sua satisfação geral com o tratamento pela Internet.
Respostas:
a. Muito satisfeito 16 80
b. Satisfeito 4 20
c. Insatisfeito 0 0
d. Muito insatisfeito 0 0
Pergunta 3: Qual é a sua opinião sobre a qualidade do áudio (o que você conseguiu ouvir) durante as sessões?
Respostas:
a. Excelente 9 45
b. Adequada 11 55
c. Inadequada 0 0
d. Ruim 0 0
Pergunta 4: Qual é a sua opinião sobre a qualidade do vídeo (o que você conseguiu ver) durante as sessões?
Respostas:
a. Excelente 9 45
b. Adequada 11 55
c. Inadequada 0 0
d. Ruim 0 0

DISCUSSÃO

A DP é um distúrbio do movimento que desencadeia a Disartria Hipocinética e afeta diversos subsistemas de fala e voz ao longo de sua evolução.

A qualidade vocal diz respeito à ação conjunta da laringe e do trato vocal supralaríngeo. Anomalias fisiológicas associadas aos distúrbios da qualidade da voz em pessoas com DP remetem ao funcionamento das pregas vocais, incluindo redução da adução e padrões assimétricos de vibração, bem como à movimentação e amplitude reduzida dos lábios, língua, bochechas e mandíbula.

A possibilidade de intervenções capazes de otimizar a qualidade da voz e melhorar a comunicação verbal de pacientes com DP à distância representa uma importante alternativa para essa população, pois o acesso aos serviços apropriados para avaliação e tratamento é limitado e há evidente disparidade entre oferta e demanda por reabilitação fonoaudiológica.

Neste estudo, todos os pacientes eram disfônicos e apresentavam alterações da qualidade vocal em diversos graus. Os resultados revelaram que o padrão da qualidade da voz melhorou à medida que a magnitude das alterações diminuiu, depois da intervenção pelo LSVT-X à distância.

Essas observações foram possíveis a partir de comparações da qualidade vocal determinada pelos juízes, conforme caracterizações vocais obtidas pela avaliação perceptual. Essa avaliação é imprescindível na análise da qualidade da voz, já que fornece informações importantes sobre aspectos biológicos, psicológicos, educacionais e sociais. Para tanto, a Escala GRBASI é amplamente utilizada e reconhecida.

As características vocais analisadas são comuns nos pacientes com DP, com ocorrência combinada (exceto astenia e tensão) ou isolada e em graus de desvio variados. A rouquidão é relacionada à irregularidade de vibração das pregas vocais. A soprosidade é desencadeada por fenda fusiforme e arqueamento das pregas vocais à fonação. A astenia é fruto da fraqueza das estruturas fonatórias durante a produção da voz. A tensão é gerada pelo estado hiperfuncional do aparelho fonatório. A instabilidade é associada à flutuação do pitch e/ou da qualidade vocal.

Essas características vocais podem ser atribuídas às modificações musculares, teciduais e do sistema respiratório e são subjacentes à hipofunção derivada da bradicinesia/hipocinesia e rigidez. Contudo, a compreensão da neurofisiologia relativa à perda de dopamina e seu potencial impacto na voz pode ser apenas uma explicação parcial, pois pesquisas recentes sugerem que neurônios não dopaminérgicos também estão envolvidos, assim como a participação de prejuízos sensoriais no monitoramento e na manutenção da amplitude dos movimentos de todo o mecanismo de produção de voz(11).

A capacidade do sistema tecnológico foi suficiente para que os juízes pudessem determinar a presença e o grau de desvio das vozes armazenadas à distância. Esses achados sugerem que a aplicação da telerreabilitação baseada em videoconferência é uma ferramenta válida para a realização de avaliação perceptual da voz na PD.

O tratamento propriamente dito foi realizado com sucesso e a tecnologia foi controlada sem atuação técnica dos pacientes. Este estudo foi projetado com estrita observância das diretrizes de interface de usuário para maximizar a facilidade do uso, a relevância clínica e a aceitação. Assim, durante a interação à distância, a intervenção fonoaudiológica ocorreu de forma idêntica à presencial, ou seja, contou com explicações sobre os procedimentos, solicitação de tarefas, amostra de exemplos de produção de voz, correção de comportamentos vocais desviados e ratificações de emissões de voz apropriadas.

Conforme outras experiências(15,24,25), ocorreram adversidades tecnológicas como problemas na conexão da Internet e prejuízo temporário na resolução de áudio e vídeo, mas não houve impedimento das sessões e tampouco interrupção da telerreabilitação. Independentemente dos atributos tecnológicos usados pelos pacientes, os recursos de videoconferência permitiram fidelidade e qualidade nas interações.

Conforme o exposto, esse estudo demonstrou que a telerreabilitação tem amplo potencial para avaliação perceptual e tratamento da voz de pacientes com DP. Ainda assim, foi imprescindível conhecer a opinião dos pacientes sobre essa modalidade de tratamento, através das respostas obtidas com o questionário de satisfação.

Quando questionados, todos os pacientes relataram preferência pela telerreabilitação. A maioria mencionou satisfação e impressão positiva sobre o áudio e o vídeo. Essas respostas, provavelmente, se devem a qualidade da dinâmica interativa, conforto, comodidade e independência.

É importante mencionar que não houve nenhum caso de falta ou desistência, assim como nenhum paciente preferiu ou foi recomendado para reabilitação presencial, o que leva à inferência de que a telerreabilitação pode melhorar a adesão ao tratamento fonoaudiológico, por vezes prejudicada na fonoterapia tradicional por fatores físicos, familiares, sociais, geográficos e econômicos.

Os resultados deste estudo sugerem que a análise perceptual e o tratamento da voz podem ser realizados por videoconferência, apontando que a telerreabilitação parece ser eficiente para a abordagem fonoaudiológica e que pode ser aceita pelos pacientes com DP.

É preciso interpretar esses dados com cautela, pois os participantes deste estudo se candidataram voluntariamente, residiam em áreas metropolitanas, lidavam com computador, conheciam tecnologias e usavam a Internet. É provável que a aceitação da telerreabilitação tenha ocorrido nessa amostra de pacientes em virtude do perfil geral descrito em associação com algumas dificuldades nas atividades básicas e instrumentais da vida diária. Talvez esses pacientes tivessem maior tendência a aceitar melhor a telerreabilitação.

Como ocorreu com pesquisa anterior, para os pacientes usuários de tecnologias, a abordagem foi incorporada como mais um recurso para simplificar a rotina diária, maximizar o tempo e as potencialidades(26). Assim, é possível inferir que pacientes sem acesso a tecnologias e com as capacidades funcionais mais preservadas apresentem maior resistência a aceitar a telerreabilitação.

Levando em conta as questões multidimensionais, a despeito dos resultados encorajadores e promissores, os autores reconhecem as limitações deste estudo, como ausência de autopercepção vocal, pacientes sem experiência tecnológica, residentes em áreas rurais ou remotas e com prejuízo de atenção, assim como a inclusão de análise acústica e laríngea, medidas que possibilitam analisar a competência da telerrabilitação para diagnóstico.

Os resultados obtidos neste estudo revelaram que a telerreabilitação apresenta potencial para melhorar as condições da qualidade da voz dos pacientes com DP. Em princípio, a intervenção parece ser viável e eficiente, contudo outros estudos, com número maior de pacientes, são requeridos para discutir validade, confiabilidade, efetividade e eficácia para abordagens não contempladas nesse manuscrito, como a comparação com a reabilitação presencial.

A telerreabilitação da voz oferece muitos atrativos para fonoaudiólogos e pacientes, portanto a expectativa é de que resultados futuros possam guiar condutas clínicas, referenciar intervenções e mudar políticas de saúde.

CONCLUSÃO

A telerreabilitação revelou ser um meio eficiente para eliminar ou reduzir sinais da qualidade da voz que acompanham a DP, podendo ser indicada para pacientes com acesso a tecnologias, de modo a otimizar a saúde vocal.

A aplicação dos procedimentos descritos neste estudo tem potencial para avaliar e tratar a qualidade vocal por meio de telerreabilitação. Essas ferramentas permitiram a análise da eficácia da telerreabilitação na medida em que revelaram melhorias vocais advindas do tratamento fonoaudiológico comportamental pelo LSVT-X.

A intervenção síncrona, apontada como satisfatória pelos pacientes, é suscetível a produzir bons resultados funcionais com segurança e comodidade.

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