Introdução

A adolescência é o período da vida no qual ocorrem intensas transformações físicas, psicológicas e comportamentais¹. Neste período de transição entre a infância e a idade adulta, os jovens podem enfrentar problemas de saúde mental, como depressão e transtornos alimentares². A imagem corporal é uma construção psicológica que faz parte da autoimagem. Sua importância aumenta à medida que os jovens se tornam mais conscientes do corpo com as mudanças físicas associadas à puberdade³. Nas últimas décadas, ocorreu aumento da prevalência de excesso de peso no mundo⁴, e as preocupações e insatisfação com a imagem corporal aumentaram⁵. Estudos apontaram maior prevalência de insatisfação com a imagem corporal entre adolescentes com excesso de peso^5-7.

Comportamentos de controle de peso resultantes da insatisfação com a imagem corporal incluem práticas prejudiciais a saúde⁸, como provocar vômito e tomar remédios para emagrecer^9,10. Estudo realizado com adolescentes noruegueses verificou que os comportamentos de controle de peso não saudáveis foram significativamente associados com maior Índice de Massa Corporal, autopercepção do excesso de peso, baixa autoestima e depressão. As estimativas de prevalência para o uso de laxantes permaneceram relativamente constantes nas três ondas de pesquisa; já o uso de pílula dietética apresentou aumento significativo com o tempo¹¹. No Brasil, Claro et al.¹² encontraram entre adolescentes prevalências de 6,1% e 5,7% de uso de laxantes ou vômito induzido e de uso de medicamentos para perda de peso, respectivamente; em estudo mais recente, estas prevalências aumentaram para 7,4% e 6,7%, respectivamente¹³. A aceitação pelos pares e pela família e boas relações sociais são fatores de proteção contra o excesso de preocupação com a imagem corporal¹⁴. Estudos mostraram que a maior frequência de refeições familiares está associada a menores chances do desenvolvimento de transtornos alimentares, sentimentos de depressão¹⁵ e de adoção de comportamentos não saudáveis para o controle de peso¹⁶.

Tendo em vista a importância do apoio familiar em relação à manutenção de um peso saudável e para a aceitação corporal, o presente trabalho tem como objetivo avaliar a tendência de atitudes extremas em relação ao peso corporal entre adolescentes brasileiros e verificar a sua relação com medidas de suporte familiar e percepção da imagem corporal nos anos de 2009, 2012 e 2015.

Métodos

Foi realizado um estudo transversal com dados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) realizada nos anos 2009, 2012 e 2015. A amostra da PeNSE é representativa dos estudantes do 9º ano do Ensino Fundamental de escolas públicas e privadas nas 26 capitais brasileiras e no Distrito Federal. Todos os detalhes da pesquisa e do processo de amostragem foram publicados previamente^17,18. Neste estudo, foram analisados 55.670 estudantes em 2009, 60.496 em 2012 e 50.302 em 2015.

A variável dependente foi a ocorrência de alguma atitude extrema em relação ao peso (sim, não). Esta foi avaliada por meio do autorrelato do uso de laxante ou indução de vômito (“Nos últimos 30 dias, você vomitou ou tomou laxantes para perder peso ou evitar ganhar peso? sim/não”) ou do uso de medicamento ou fórmula para perda de peso (“Nos últimos 30 dias, você tomou algum remédio, fórmula ou outro produto para perder ou manter seu peso sem acompanhamento médico? sim/não”). Indivíduos que relataram pelo menos uma das duas práticas foram classificados como com atitude extrema. As perguntas foram as mesmas nos três anos da pesquisa.

As variáveis independentes de interesse foram a imagem corporal e medidas de suporte familiar. A imagem corporal foi investigada por meio da seguinte pergunta: “Quanto ao seu corpo, você se considera: muito magro(a), magro(a), normal, gordo e muito gordo(a)?”. Neste estudo, os escolares foram classificados em três níveis: magro (incluindo magro e muito magro), normal e gordo (incluindo gordo e muito gordo). Foram consideradas três variáveis de suporte familiar: mora com os pais (não, somente com a mãe, somente com o pai, mora com mãe e pai); responsáveis informados (não [nunca/raramente/às vezes], sim [a maioria do tempo/sempre]); refeição com responsáveis (não [3 a 4 dias por semana/1 a 2 dias por semana/raramente/não], sim [sim, todos os dias/sim, 5 a 6 dias por semana]). A avaliação sobre o grau de informação dos responsáveis sobre o adolescente foi feita pela seguinte pergunta: Nos últimos 30 dias, com que frequência seus pais ou responsáveis sabiam realmente o que você estava fazendo em seu tempo livre? A frequência de refeições com os responsáveis foi avaliada a partir da pergunta: Você costuma almoçar ou jantar com sua mãe, pai ou responsável?

Outras covariáveis de ajuste foram: escolaridade da mãe (não estudou, fundamental incompleto, fundamental completo/ensino médio incompleto, ensino médio completo/ensino superior incompleto, ensino superior completo, não sabe); sexo (masculino, feminino) e idade (11 a 13 anos, 14 anos, 15 anos, 16 a 19 anos).

Os bancos de dados da PeNSE foram compatibilizados e apensados para sua análise. Inicialmente, foi realizada a descrição das variáveis de estudo em cada ano de realização da pesquisa. Em seguida, realizou-se análise bivariada entre o desfecho e cada uma das variáveis independentes por meio de regressão logística simples seguida de análise multivariada por meio de modelo de regressão logística multivariado. As variáveis foram incluídas no modelo multivariado de forma hierarquizada na seguinte ordem: condições sociodemográficas; medidas de suporte familiar; imagem corporal e ano de estudo. Foram mantidas no modelo todas as variáveis que se mantiveram associadas ao desfecho. As prevalências ajustadas de atitudes extremas foram calculadas a partir do modelo final. As estimativas dos modelos foram interpretadas por meio de odds ratio e respectivos intervalos de confiança de 95%. A partir do modelo de regressão logística multivariado foram calculadas as probabilidades de atitudes extremas em relação ao peso para cada um dos anos da PeNSE e de acordo com as medidas de suporte familiar e satisfação com o peso corporal. Todas as análises foram feitas no programa Stata 14.0 (Stata Corporation, College Station, TX, USA), utilizando-se o comando survey, que permite considerar a estrutura complexa do processo amostral. Todas as análises foram ponderadas pelos pesos amostrais.

O projeto da PeNSE foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - Conep, do Conselho Nacional de Saúde - CNS, conforme Parecer de Emenda nº 005 de 10 de junho de 2009¹⁹; Parecer nº 192/2012, referente ao registro nº 16.805 do Conep/MS em 27/03/2012²⁰; e Parecer Conep n. 1.006.467, de 30/03/2015²¹. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido no momento da entrevista.

Resultados

A Tabela 1 apresenta a distribuição das variáveis independentes de acordo com os anos de estudo. Todas as variáveis apresentaram diferença estatisticamente significativa ao longo dos anos. A prevalência de atitudes extremas aumentou ao longo dos três inquéritos da PeNSE, sendo as prevalências ajustadas iguais a 6,4% (IC 95%: 6,0-6,8) em 2009, 9,0% (IC 95%: 8,6-9,5) em 2012 e 10,1% (IC 95%: 9,5-10,6) em 2015.

A Tabela 2 apresenta a análise bivariada para a associação entre a presença de atitudes extremas em relação ao peso e as variáveis independentes. Observou-se que a chance de atitudes extremas foi significativamente relacionada a todas as variáveis independentes. Também houve aumento da chance de atitudes extremas entre os anos de estudo, verificado pelo aumento da OR no período de 2012 a 2015 em relação a 2009.

A Tabela 3 apresenta o resultado do modelo de regressão logística multivariado para atitudes extremas. A presença de suporte familiar de todas as fontes foi associada a menores chances de atitudes extremas. A chance de atitude extrema foi 18% menor para escolares que moravam com os pais, 52% menor para indivíduos que mantinham os responsáveis informados e 10% menor para os adolescentes que possuíam o hábito de comer com os responsáveis. Adolescentes do sexo feminino apresentaram chance 17% menor de atitudes extremas em relação aos do masculino. A chance de atitudes extremas também foi menor entre os adolescentes cujas mães apresentavam maior nível de escolaridade quando comparados àqueles cujas mães nunca estudaram. Por outro lado, adolescentes que se perceberam gordos apresentaram chances 142% maiores de atitudes extremas do que aqueles que perceberam o seu peso como normal. As chances de atitudes extremas foram maiores nos anos de 2012 e 2015 quando comparadas ao ano de 2009.

Pela Figura 1, calculada a partir dos resultados do modelo multivariado, verifica-se que os adolescentes que moravam com os pais, que mantinham os responsáveis informados, que faziam refeições com estes e que apresentavam uma percepção de imagem corporal normal apresentaram menores probabilidades de atitudes extremas em todos os anos de realização da pesquisa.

Figura 1 Prevalências de atitudes extremas de acordo com suporte familiar e imagem corporal. 

Discussão

O presente trabalho avaliou a tendência de atitudes extremas em relação ao peso entre adolescentes das capitais brasileiras e verificou a sua relação com medidas de suporte familiar e percepção da imagem corporal. As prevalências de atitudes extremas em relação ao peso encontradas no presente estudo foram mais elevadas do que aquelas observadas entre adolescentes espanhóis e norte-americanos, 3,26% e 5,03%, respectivamente²². Observou-se aumento da prevalência de atitudes extremas no período avaliado, o que corrobora com os achados de estudos realizados na Noruega¹¹ e nos Estados Unidos²³.

Aspectos da vida familiar, como conversar um com o outro, jantar com companhia e saber sobre os amigos influenciam positivamente em vários indicadores do bem-estar do adolescente²⁴. Assim, os achados deste estudo confirmam a importância do suporte familiar para a prevenção de atitudes extremas em relação ao peso^3,14,25. Observou-se em todos os anos que, para todos os tipos de suporte familiar, a prevalência de atitudes extremas foi maior entre os adolescentes sem suporte. Semelhante a esses achados, Wang et al.²⁶ verificaram que adolescentes que tinham como hábito jantar com os pais apresentaram menor chance de adotar comportamentos não saudáveis para controle de peso. Vander Wal²⁷ verificou que adolescentes que apresentaram comunicação difícil com os pais, baixos níveis de apoio escolar por parte dos pais ou bullying frequente tinham maior probabilidade de adotar comportamentos de controle de peso prejudiciais à saude. Estudos prévios também demonstraram que a frequência de refeições familiares foi positivamente associada à ingestão de alimentos saudáveis^25,28 e inversamente associada à insatisfação corporal e preocupação com o peso¹⁵.

A natureza protetora das refeições em família sugere que o envolvimento em refeições familiares regulares deve ser recomendado para aquelas com crianças e adolescentes^16,25,29. Entre os mecanismos possíveis para explicar a relação entre atitudes extremas em relação ao peso e ao suporte familiar, a literatura revela que refeições familiares podem diminuir o risco de comportamentos alimentares não saudáveis, incluindo modelagem parental de padrões saudáveis de alimentação²⁸, aumentar as oportunidades de conexão com adolescentes por meio de conversas²⁴ e monitorar regularmente os comportamentos alimentares e emocionais do adolescente¹⁵, permitindo a identificação precoce de problemas¹⁶.

As refeições em família constituem um cenário de importância social significativa na vida de crianças e adolescentes, pois é importante que os pais repassem para seus filhos boas escolhas alimentares, agindo como modelos positivos para protegê-los dos perigos do ambiente obesogênico da vida moderna²⁹. No presente trabalho, filhos de mães com maior escolaridade apresentaram menor chance de atitude extrema. Para Scaglioni et al.²⁹, as famílias em que os pais têm um melhor nível educacional apresentam maior chance de obter informações sobre alimentação adequada e de consumir alimentos saudáveis. Reforçando a importância do apoio familiar na adoção de hábitos alimentares saudáveis, Yee et al.³⁰ verificaram que comportamentos parentais são fortes correlatos de comportamento de consumo alimentar dos filhos, com destaque para três áreas principais na influência parental: orientação/educação ativa, mediadores psicossociais e influência dos estilos parentais gerais. É importante ressaltar que dietas restritivas e atitudes extremas são considerados ineficazes para o controle de peso a longo prazo e estão associados ao ganho de peso e aumento do risco de transtornos alimentares²².

O aumento das chances de atitudes extremas em relação ao peso entre os adolesentes que se percebem gordos corroboram achados da literatura^5,10,31. Sharpe et al.¹⁰ verificaram que a insatisfação com a imagem corporal foi preditora de transtornos alimentares e comportamentos não saudáveis para controle do peso em adolescentes norte-americanos. De forma semelhante, estudo conduzido com adolescentes do sexo feminino em uma província da África do Sul verificou que a insatisfação com a imagem corporal, a falta de apoio familiar e as opiniões negativas de colegas da mesma idade são fatores de risco para a adoção de práticas não saudáveis para o controle do peso³². Esses achados demonstram o impacto negativo de normas sociais relacionadas ao excesso de peso que fazem com que o adolescente adote um comportamento inadequado e não saudável para obter perda de peso. Assim, para evitar a estigmatização do excesso de peso e preocupações excessivas com o mesmo, as famílias, bem como os profissionais da área da saúde e da educação, devem encorajar os adolescentes a adotar hábitos alimentares e comportamentos relacionados com o peso saudáveis, concentrando-se mais no bem estar geral e na promoção da saúde do que exclusivamente na perda de peso³¹.

Este estudo é pioneiro no Brasil em avaliar a tendência de atitudes extremas em relação ao peso entre adolescentes brasileiros e verificar a sua relação com medidas de suporte familiar e percepção da imagem corporal ao longo de um período de seis anos. Contudo, a PeNSE, assim como outros inquéritos de base populacional, apresenta limitações: o uso do autorrelato para a pesquisa de atitudes extremas pode gerar sub-relato, pois o adolescente pode ficar inibido e não contar a verdade Além disso, como os dados incluem apenas adolescentes que frequentam a escola, as prevalências podem não refletir a realidade de toda a população, pois os indivíduos que estão fora do ambiente escolar nas idades avaliadas tendem a ser os mais vulneráveis, propensos a hábitos não saudáveis e com menor rede de apoio familiar³³.

Os resultados do presente estudo evidenciaram que o contexto familiar e social é um assunto fundamental para ser trabalhado com as famílias, os adolescentes e as escolas, como medida de prevenção a possíveis problemas de saúde. Assim, os achados apontam para a necessidade de reestruturação das políticas públicas de saúde e educação voltadas aos adolescentes, que devem ter como diretrizes o incentivo ao apoio familiar, bem como a adoção de um ambiente saudável nas escolas. Além disso, o aumento na prevalência de atitudes extremas observado aponta para a necessidade de se dar continuidade a esse inquérito permitindo o monitoramento constante da saúde dos adolescentes brasileiros.