INTRODUÇÃO

Os linfomas não Hodgkin (LNH) fazem parte de um grupo heterogêneo de tumores malignos das células B e T que surge nos linfonodos (nodal) ou em outros locais, como placas de Peyer, baço, tonsilas, entre outros, onde é chamado de extranodal^1-3. O LNH geralmente é mais incidente em países desenvolvidos que em países em desenvolvimento⁴, sendo que entre as décadas de 1970 e 1980 foi observado um aumento das taxas de incidência por LNH de 3 a 4% ao ano, principalmente nos Estados Unidos, nos países da Europa e na Austrália^5-8, o que sugere a existência de distintos padrões de distribuição de incidência dessa doença pelo mundo.

A incidência e a taxa de mortalidade por LNH nas populações podem sofrer influências de diversos fatores, como pela melhoria na captação dos casos pelos registros de câncer, pela melhoria das técnicas de diagnóstico e na classificação histopatológica^3,4, pelo aumento de casos de AIDS ocorridos a partir do início da década de 1980^3,10e até mesmo pelo desenvolvimento de novas drogas para seu tratamento, resultando em melhora na sobrevida de pacientes com LNH^9-11.

Em relação ao Brasil, o Instituto Nacional do Câncer estimou 5.190 novos casos de LNH em homens e 4.450 em mulheres em 2012 (taxa bruta de 7,66 e 6,85 por 100 mil habitantes, respectivamente)¹², o que indica diferentes incidências entre os sexos. Considerando as tendências de taxas de mortalidade por LNH no Brasil, um estudo analisou a tendência de mortalidade por LNH apenas nas capitais da região Sudeste entre 1980 e 2007, observando uma tendência de aumento das taxas de mortalidade por LNH em Belo Horizonte/BH e São Paulo/SP¹³. Com base em levantamento realizado nos dados disponíveis pelo Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), foi observado que o LNH foi a segunda causa de morte por neoplasia hematológica para o sexo masculino e feminino¹⁴.

Diante da magnitude da incidência e das taxas de mortalidade por LNH no cenário nacional, das possíveis variações regionais na incidência, da limitação dos estudos publicados e das potenciais diferenças de taxas de mortalidade entre os sexos, torna-se fundamental a elaboração de estudos epidemiológicos que demonstrem como a mortalidade por LNH se comporta ao longo do tempo na população brasileira. Assim, o objetivo do presente estudo foi analisar a tendência de mortalidade por LNH por Estados da Federação, região e sexo, entre 1980 e 2012.

METODOLOGIA

RESULTADOS

As taxas de mortalidade por LNH são maiores entre indivíduos das faixas etárias mais elevadas, além de serem maiores entre os homens do que entre as mulheres. Quando comparados o primeiro e o último quadriênio da série (1980-1983 e 2008-2012, respectivamente), percebe-se que houve aumento das taxas padronizadas de mortalidade por LNH nas faixas etárias superiores a 40 anos, principalmente entre os indivíduos com 60 anos ou mais e entre as mulheres. Contudo, somente entre a faixa etária de 20 a 39 anos da população masculina, houve variação negativa no Brasil, e nas regiões Sudeste, Centro-Oeste e Norte (Tabela 1).

Levando-se em conta os resultados das regressões de Poisson, no Brasil e nas regiões houve tendência de aumento estatisticamente significante das taxas de mortalidade por LNH em pelo menos um período da série histórica avaliada. Contudo, comparando-se as regiões do Brasil, houve grande heterogeneidade tanto da magnitude quanto dos períodos das tendências, sendo as mesmas constantes nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste (Tabela 2).

Considerando a população geral, o Brasil e a região Sudeste apresentaram tendência de aumento estatisticamente significante da taxa de mortalidade por LNH somente no período de 1989 a 1998 e de 1988 a 1999, respectivamente, enquanto na região Sul foi observada uma tendência de aumento entre 1982 e 2003. Nas regiões Centro-Oeste, Norte e Nordeste, observou-se uma tendência de aumento constante em todo o período analisado, sendo maiores as magnitudes de variação percentual na região Nordeste. Ainda considerando a população geral, a região Sudeste foi a única que apresentou tendência estatisticamente significante de diminuição das taxas de mortalidade por LNH, entre os anos de 1999 e 2012 (Tabela 2).

Na análise por sexo, os homens apresentaram tendência de aumento das taxas de mortalidade por LNH no Brasil em um período de 19 anos (1980 a 1998) e as mulheres por nove anos (1989 a 1997), seguidos de períodos com ausência de tendência (Tabela 2). Nas regiões Sul e Sudeste, foram observados períodos em que houve aumento estatisticamente significativo da tendência de mortalidade por LNH, seguida de ausência tendência, sendo que na região Sudeste a diminuição foi estatisticamente significativa para ambos os sexos. Na região Centro-Oeste, observou-se uma diminuição estatisticamente significativa entre a população masculina a partir do ano de 2005 (Tabela 2).

Levando-se em conta os Estados brasileiros e o Distrito Federal, a regressão de Poisson evidenciou também grande heterogeneidade de resultados, sendo que em seis Estados (Minas Gerais, Espírito Santo, Distrito Federal, Ceará, Pernambuco e Piauí) foi observada tendência estatisticamente significante de aumento das taxas de mortalidade por LNH em todo o período, tanto para a população geral quanto para ambos os sexos. Os demais Estados apresentaram alguns períodos de aumento da tendência. As exceções foram o Estado do Rio de Janeiro, que não apresentou tendência estatisticamente significante em nenhum período, e o Estado de São Paulo, que apresentou tendência estatisticamente significativa de redução das taxas de mortalidade nos últimos nove anos do período. Os Estados do Paraná e de Alagoas também apresentaram tendência de redução de mortalidade por LNH, mas somente em curto espaço de tempo no início do período, seguido de tendência de aumento (Tabela 3).

Todos os Estados da região Norte, bem como três Estados do Nordeste (Sergipe, Rio Grande do Norte e Maranhão), apresentaram taxa de mortalidade por LNH igual a zero em um ou mais anos compreendidos nesse estudo, tendo sido, assim, excluídos das análises.

Em relação ao recorte para os últimos 10 anos do período estudado (2002 a 2012), houve aumento do AAPC estatisticamente significante em 12 Estados, sendo que na Paraíba houve, em média, um aumento de mais de 13% nas taxas de mortalidade por LNH. O Estado de São Paulo foi o único dos 17 Estados estudados com redução percentual e, estatisticamente significativa, das taxas de mortalidade por LNH, tanto para homens quanto para mulheres. Entre os Estados de Mato Grosso do Sul, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul não houve tendência estatisticamente significativa no período (Tabela 4).

Na Figura 1 podem ser visualizadas as taxas pontuais de mortalidade por LNH a cada ano e a tendência estimada por Joinpoint para o Brasil e para as regiões.

Figura 1 Gráfico de tendência da taxa de mortalidade padronizada (por 100.000 habitantes) por linfoma nãoHodgkin (LNH) no Brasil e nas regiões, 1980 a 2012 

DISCUSSÃO

No Brasil e nas regiões houve tendência de aumento das taxas de mortalidade por LNH em pelo menos um período da série histórica estudada. Ao levar-se em conta a variável sexo, os homens apresentaram tendência de aumento das taxas de mortalidade por LNH no Brasil em um período de 19 anos (1980 a 1998) e as mulheres por nove anos (1989 a 1997), seguidas de tendência de aumento sem significância estatística.

As taxas padronizadas de mortalidade por LNH foram maiores entre os homens que entre as mulheres. No entanto, o incremento observado entre o primeiro e o último quadriênio da série foi maior entre as mulheres que entre os homens, com exceção da região Centro-Oeste. Em um estudo realizado na Croácia utilizando-se dados de mortalidade e de incidência no período entre 1988 e 2009, observou-se um aumento estatisticamente significativo da incidência de LNH em mulheres, sem encontrar, contudo, mudança na tendência de mortalidade por LNH em ambos os sexos¹⁹.

Um estudo recente que avaliou a tendência de mortalidade por LNH nas capitais dos Etados da região Sudeste do Brasil observou que a cidade do Rio de Janeiro/RJ não apresentou tendência estatisticamente significante em nenhum período estudado e que a cidade de São Paulo/SP apresentou tendência estatisticamente significativa de redução nos últimos nove anos do período¹³. Esses resultados foram semelhantes aos encontrados no presente estudo, apesar das diferenças metodológicas empregadas para a análise.

Em fins da década de 1990, principalmente nos países desenvolvidos, a mortalidade por câncer em geral apresentou uma diminuição significativa. Segundo alguns autores, esse fato pode ser atribuído ao declínio de neoplasias relacionadas ao fumo, notadamente ao câncer de pulmão^20,21. Entretanto, nesses mesmos países desenvolvidos, alguns tumores continuaram apresentando um aumento em suas taxas de mortalidade, como carcinoma hepatocelular, mieloma múltiplo e linfomas não Hodgkin².

Outro fator importante a ser destacado foi o aumento no padrão de sobrevida para pacientes com LNH, ocorrida inicialmente em países desenvolvidos em fins da década de 1990^21,22. Essa mudança também começou a ser notada em países em desenvolvimento, como o Brasil, com a introdução de novas drogas que vêm contribuindo na redução da mortalidade por LNH^9,23. Esses possíveis padrões de redução e de estabilidade das taxas de mortalidade observados em alguns Estados e regiões podem ser atribuídos a essa melhoria do tratamento e do acesso aos serviços de saúde.

São poucos os fatores de risco estabelecidos para o desenvolvimento de LNH, dos quais a literatura destaca: o sistema imune comprometido devido ao uso de drogas imunossupressoras, infecção pelo vírus HIV, vírus Epstein-Barr, HTLV1 e pela bactéria Helicobacter pylori^24,25. A exposição a alguns agentes químicos, como agrotóxicos (herbicidas e inseticidas), solventes e fertilizantes, também tem sido apontada como possíveis fatores de risco para LNH^26-33, além da exposição à radiação ionizante³⁴. Atualmente, o Brasil encontra-se entre os principais consumidores mundiais de agrotóxicos³⁴, e, apesar da crescente regulação do uso dessas substâncias químicas, muitos agentes potencialmente cancerígenos foram amplamente utilizados no Brasil até meados da década de 1990³⁵.

Uma revisão realizada em 1999 observou que o aumento de LNH não foi reflexo somente da epidemia de AIDS, cujo impacto sobre a incidência pareceu especialmente notório nos Estados Unidos, mas seria também atribuída a fatores ambientais²¹.

Em um estudo realizado nos Estados Unidos, utilizando as estatísticas de mortalidade por LNH no período entre 1979 e 1996, observou-se que a epidemia de HIV/AIDS tem contribuído substancialmente para o aumento nas taxas de incidência e de mortalidade por LNH²⁴.

O envelhecimento da população pode ser considerado um outro possível fator de contribuição no aumento da mortalidade por cânceres³⁶. Neste estudo, foi observado que as taxas de mortalidade por LNH são maiores entre os indivíduos com 60 anos ou mais. Os achados do presente estudo também são corroborados por estudos realizados na Europa e nos Estados Unidos, nos quais também encontrou-se tendência de aumento na mortalidade por esse tipo de câncer em indivíduos nessa mesma faixa etária^8,10,17,36 .Um estudo que utilizou dados de mortalidade por LNH de 29 países europeus entre 1980 a 2004 também observou um aumento nas taxas de mortalidade por LNH, principalmente na década de 1990 nos países do Leste Europeu e entre indivíduos na faixa etária de 60 anos ou mais¹⁹.

Uma limitação do estudo foi a impossibilidade de realização de uma análise da mortalidade por subtipos de LNH, devido à irregularidade na distribuição dos óbitos no registro do SIM. Nos capítulos da CID-10 para LNH, o que apresentou um maior número de óbitos foi o C85 (LNH de outros tipos e tipo NE).

Outra limitação é que, por se tratar de uma análise de séries temporais, torna-se difícil detectar mudanças tanto nos extremos das séries quanto em Estados com pequenos números de morte. Alguns Estados, principalmente da região Norte do Brasil, tiveram que ser excluídos pela ausência de registro de morte de LNH em um ou mais anos do período. No entanto, a grande vantagem da regressão de Joinpoint é que não é preciso assumir o pressuposto de variância constante nas taxas de mortalidade por LNH¹⁸.

Os registros de câncer de base populacional geram dados de incidência de câncer no Brasil e seriam uma boa opção para análise de tendência de casos novos, e não de óbitos. Porém esses registros ainda apresentam algumas limitações: abrangem apenas capitais brasileiras e alguns poucos municípios do interior; possuem períodos de dados consolidados diferenciados, ou seja, não apresentam uma série histórica única que compreenda grandes períodos de informações consolidadas, o que dificulta o seu uso nesse tipo de análise.

A subnotificação e a mal classificação de óbitos ainda é um problema no Brasil. Porém alguns estudos realizados no Brasil vêm demonstrando melhoras na confiabilidade, na validade, além da cobertura universal dos dados provenientes do SIM^37-39. Contudo, como o foco deste estudo é a tendência de mortalidade, a questão da subnotificação é menos relevante, pois se assume que esse viés seja relativamente constante em todo o período do estudo.

Enfim, os fatores ambientais possivelmente relacionados ao desenvolvimento do LNH e a plausível mudança da exposição desses mesmos fatores ao longo do tempo, além da possível melhoria de diagnóstico, tratamento e acesso aos serviços de saúde para pacientes com LNH, podem ter contribuído para mudanças nos padrões de incidência e de sobrevivência ao LNH, enquanto que a melhoria nos serviços de registro de mortalidade, as mudanças de classificação da CID e os possíveis efeitos de coorte associados ao envelhecimento da população podem ter contribuído para os padrões de mortalidade. Todos esses foram fatores não controlados no presente estudo e que podem explicar a grande heterogeneidade dos padrões temporais observados. Contudo tais padrões podem ser úteis para a gestão pública e privada adotar medidas de prevenção e vigilância que resultem na redução do perfil de morbimortalidade por LNH.