Tendência e caracterização epidemiológica da tuberculose em Alagoas, 2007-2016

Tendência e caracterização epidemiológica da tuberculose em Alagoas, 2007-2016

Autores:

Clodis Maria Tavares,
Amanda Maria Silva da Cunha,
Nataly Mayara Cavalcante Gomes,
Ana Beatriz de Almeida Lima,
Igor Michel Ramos dos Santos,
Mileyse da Silva Acácio,
Daniella Marques dos Santos,
Carlos Dornels Freire de Souza

ARTIGO ORIGINAL

Cadernos Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1414-462Xversão On-line ISSN 2358-291X

Cad. saúde colet. vol.28 no.1 Rio de Janeiro jan./mar. 2020 Epub 27-Abr-2020

http://dx.doi.org/10.1590/1414-462x202028010381

Abstract

Background

Tuberculosis is an infectious disease caused by the mycobacterium tuberculosis complex.

Objective

To analyze the trend and the epidemiological profile of tuberculosis cases registered in the state of Alagoas from 2007 to 2016.

Method

This is a descriptive study involving all cases of tuberculosis registered in Alagoas between 2007 and 2016. Initially, it analyzed the incidence rate trend using the joinpoint regression model. For the analysis of epidemiological characteristics, the variables: race, gender, age group, education, disease classification, type of entry, 1st and 2nd smear microscopy, sputum culture, HIV testing were selected.

Results

The average incidence rate for the period was 33.43 per 100,000 populations, with a statistically significant reduction trend (APC: -2.97%). There was a predominance of males (62.98%), brown ethnicity (65.20%), age between 25 and 54 years (60.35%) and incomplete primary schooling (35.17%). Regarding the clinical aspects, 86.32% of the individuals presented the pulmonary form. HIV serology was not performed in 41.58% of cases. As for evolution, 67.42% evolved with cure and 12.52% were terminated as treatment abandonment.

Conclusion

Tuberculosis still represents an important public health problem in Alagoas, signaling the need for public policies that provide early diagnosis and timely treatment.

Keywords:  tuberculosis; epidemiology; public health surveillance; epidemiological monitoring; health profile

INTRODUÇÃO

A tuberculose (TB) é uma doença infectocontagiosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que alcança as vias aéreas por meio da fala, da tosse ou do espirro do indivíduo com a doença ativa, isto é, aquele capaz de eliminar bacilos viáveis por intermédio de aerossóis1,2. Para além do elemento biológico, a manifestação da TB está associada à pobreza e suas consequências, como desnutrição e habitação inadequada, e à existência de comorbidades, por exemplo, diabetes e infecção por HIV2-5.

Embora a TB seja curável e o seu tratamento seja oferecido gratuitamente, somente em 2016 estima-se que 10,4 milhões de indivíduos foram acometidos por essa doença e 1,3 milhão veio a óbito em decorrência dela em todo o mundo. Em 2017, o Brasil registrou 69.569 casos novos de TB, expressando um coeficiente de incidência de 33,5/100 mil habitantes. Alagoas, nesse mesmo ano, registrou 948 casos novos e um coeficiente de 28,1/100 mil habitantes6.

Considerando a importância da TB como problema de saúde pública global, a Organização das Nações Unidas (ONU) incluiu nos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS) a meta de eliminação da doença até 20307. Paralelamente, o Brasil instituiu o Plano Nacional para o Fim da Tuberculose, o qual reafirma o compromisso brasileiro no enfretamento ao problema, destacando a intenção de reduzir tanto o coeficiente de incidência quanto a mortalidade até o ano de 20357.

Diante do exposto, este estudo objetivou analisar a tendência e o perfil epidemiológico dos casos de TB registrados no Estado de Alagoas no período de 2007 a 2016.

MÉTODO

Trata-se de um estudo epidemiológico descritivo realizado no Estado de Alagoas, com recorte temporal no período de 2007 a 2016. Foram utilizados os dados provenientes do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), disponíveis para consulta no banco de dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS)8.

O estudo teve como unidade de análise o Estado de Alagoas, o segundo menor da região Nordeste do Brasil, composto de 102 municípios e uma população estimada de 3,3 milhões de pessoas, o que resulta na maior densidade demográfica do Nordeste (119,97 hab/km2). No campo social, Alagoas é a unidade federada com menor Índice de Desenvolvimento Humano Municipal do país (IDHM igual a 0,667)9.

O estudo foi conduzido em duas etapas. A primeira consistiu na análise de tendência do coeficiente de incidência anual de TB. Foi utilizado o modelo de regressão por pontos de inflexão (joinpoint regression). A tendência foi classificada em crescente, decrescente ou estacionária. Foi calculado ainda o percentual de variação anual (annual percent change – APC) e adotado intervalo de confiança de 95% (IC 95%) e significância de 5%.

A segunda etapa consistiu na análise descritiva das variáveis epidemiológicas: raça, gênero, faixa etária, escolaridade, classificação da doença, tipo de entrada, 1ª e 2ª baciloscopia, cultura de escarro e testagem para HIV.

Por utilizar dados secundários, foi dispensada a apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).

RESULTADOS

No período de 2007 a 2016, foram diagnosticados e notificados 13.130 casos de TB, sendo uma média de 1.313 casos/ano e um coeficiente médio de incidência de 33,43 por 100 mil habitantes. O maior coeficiente foi registrado em 2008 (37,22/100.000), e o menor, em 2015 (26,28/100.000). O modelo joinpoint mostrou tendência de redução estatisticamente significativa (APC -2,97%; IC -4,4 a -1,6) (Figura 1).

Legenda: APC: Annual Percent Change (percentual de variação anual)

Figura 1 Evolução temporal do coeficiente de incidência de tuberculose em Alagoas, Brasil, 2007-2016 

No que diz respeito às características sociodemográficas, houve destaque para raça parda, com 65,20% (n = 8.561), gênero masculino, com 62,98% (n = 8.269), faixa etária entre 45 e 54 anos, com 37,01% (n = 4.860), e baixa escolaridade, com 35,17% (n = 4.618) com ensino fundamental incompleto e 11,70% (n = 1.536) analfabetos (Tabela 1).

Tabela 1 Caracterização sociodemográfica dos casos de tuberculose diagnosticados em Alagoas, Brasil, 2007-2016 

Variáveis n %
Raça Branca 1.858 14,15
Preta 1.561 11,89
Amarela 116 0,88
Parda 8.561 65,20
Indígena 54 0,41
Ign/branca 980 7,47
Gênero Masculino 8.269 62,98
Feminino 4.858 37,00
Ignorado 3 0,02
Faixa etária 0 a 14 anos 430 3,27
15 a 24 anos 2.315 17,63
25 a 34 anos 3.064 23,34
45 a 54 anos 4.860 37,01
55 a 64 anos 1.454 11,07
65 anos e + 1.004 7,66
Ignorado 3 0,02
Escolaridade Não se aplica 189 1,44
Analfabeto 1.536 11,70
Ensino fundamental incompleto 4.618 35,17
Ensino fundamental completo 614 4,68
Ensino médio incompleto 528 4,02
Ensino médio completo 835 6,35
Ensino superior incompleto 140 1,07
Ensino superior completo 199 1,52
Ignorado 4.471 34,05

Fonte: SINAN (2018)8

Quanto às características clínicas, foi destacada a tuberculose pulmonar, com 86,32% (n = 11.334). A baciloscopia de escarro foi o exame mais utilizado para o diagnóstico da doença, sendo positiva em 52,33% (n = 6.871) dos indivíduos no primeiro exame e em 31,37% (n = 4.119) no segundo. É importante ressaltar que esses casos com baciloscopia positiva são considerados transmissores da doença. A cultura de escarro foi realizada em 21,40% (n = 2.811) dos indivíduos (Tabela 2).

Tabela 2 Características clínicas dos casos de tuberculose diagnosticados em Alagoas, Brasil, 2007-2016 

Variáveis n %
Forma clínica Pulmonar 11.334 86,32
Extrapulmonar 1.546 11,77
Pulmonar + extrapulmonar 248 1,89
Ignorado 2 0,02
Métodos diagnósticos 1ª baciloscopia
Positivo 6.871 52,33
Negativo 2.786 21,22
Não realizado 3.389 25,81
Ignorado 2 0,02
Não se aplica 82 0,62
2ª baciloscopia
Positivo 4.119 31,37
Negativo 1.793 13,66
Não realizado 3.729 28,40
Ignorado 3.489 26,57
Cultura de escarro
Positivo 1.057 8,05
Negativo 722 5,50
Em andamento 1.032 7,85
Não realizado 11.317 78,58
Ignorado 2 0,02
Situação de encerramento Cura 8.852 67,42
Abandono 1.644 12,52
Óbito por tuberculose 520 3,96
Óbito por outras causas 411 3,13
Transferência 1.286 9,78
TB-DR 73 0,56
Mudança de esquema 23 0,18
Falência 2 0,02
Ignorado 319 2,43
Testagem HIV Positivo 1.086 8,27
Negativo 5.164 39,33
Em andamento 1.419 10,80
Não realizado 5.459 41,58
Ignorado 2 0,02

Fonte: SINAN (2018)8

Em relação à situação de encerramento dos casos notificados no período analisado, foi observado que 67,42% (n = 8.852) obtiveram a alta por cura, enquanto 12,52% (n = 1.644) abandonaram o tratamento. A taxa de letalidade verificada foi de 3,96% (n = 520). Teve destaque ainda que apenas 58,40% realizaram a sorologia para HIV, sendo 8,27% (n = 1.086) positivos (Tabela 2).

DISCUSSÃO

Nas últimas décadas, importantes avanços foram alcançados no processo de enfrentamento à TB, a exemplo das inovações no tratamento, desenvolvimento de novas modalidades de diagnósticos e empenho das organizações internacionais. Mesmo assim, a doença ainda representa um dos mais importantes problemas de saúde pública em muitos países em desenvolvimento, figurando como um desafio ainda longe de ser suplantado10. Essa luta tornou-se ainda mais difícil com o advento do HIV a partir da década de 1980, o que resultou na inversão no declínio da mortalidade causada pela doença6,7.

No Brasil, o coeficiente de incidência da doença passou de 37,9/100 mil habitantes em 2007 para 32,4/100 mil em 2016, registrando uma variação muito pequena (-1,7%). Embora o coeficiente alagoano tenha se mostrado inferior ao nacional e o percentual de redução seja maior (-2,97%), eles ainda são muito superiores ao preconizado como meta até 2035, a saber: menos de 10 casos para cada 100 mil habitantes11.

Adicionalmente, entre os Estados do Nordeste, Alagoas ocupou a 8ª colocação no que diz respeito ao coeficiente de incidência no ano de 2016. O maior coeficiente foi registrado em Pernambuco (45/100 mil), e o menor, no Piauí (18,5/100 mil)10. O fato de o Estado de Alagoas fazer limite com Pernambuco sugere que o cenário real alagoano possa ser ainda pior do que o observado neste estudo.

No que concerne à caracterização dos indivíduos acometidos pela TB no recorte temporal deste estudo, especificamente na variável raça, foi possível identificar que 77,09% dos doentes pertenciam às raças parda ou preta, corroborando investigação conduzida em Juiz de Fora, Minas Gerais, por Pereira et al.12. Esses grupos populacionais estão mais expostos à influência das más condições de vida, o que amplia exponencialmente o risco de adoecimento13. Além disso, ainda vivenciam a discriminação e o frágil acesso aos serviços de saúde, gerando e fortalecendo o ciclo “doença-pobreza-doença”.

Outra dimensão do processo de adoecimento diz respeito ao gênero. Neste estudo, quase 2/3 dos doentes eram homens, corroborando pesquisas que apontam um risco de adoecimento duas vezes maior nesse grupo14,15. Distintos elementos podem estar atrelados a esse fenômeno, como os fatores culturais, uma vez ser comum o negligenciamento com a própria saúde, e a pouca inserção e priorização do público masculino nos cenários de saúde. Todo esse processo faz com que os homens procurem atendimento em estágios mais avançados do adoecimento16,17.

Na análise segundo faixa etária, a TB tem afetado a população economicamente ativa. Nesta pesquisa, 60,35% dos indivíduos diagnosticados possuíam idade entre 25 e 54 anos, corroborando a literatura18,19. Adicionalmente, chamou a atenção o elevado percentual de casos entre 15 e 24 anos (17,63%), já que representa uma faixa populacional muito jovem, mas que já poderia estar inserida no mercado de trabalho. A TB, nesse sentido, ao limitar a capacidade produtiva dos indivíduos, contribui para o ciclo “doença-pobreza-doença” já descrito anteriormente.

A escolaridade é outro determinante social relevante relacionado com o adoecimento. Neste estudo, mais de 1/3 dos doentes possuía apenas o ensino fundamental incompleto. Uma vez que o nível educacional é um dos fatores mais importantes na determinação das condições de vida dos sujeitos, sua ausência sinaliza para um contexto de vulnerabilidade pragmática, o que resulta em um risco maior de desenvolver a TB.

O percentual do campo escolaridade deixado sem preenchimento (34,05%) indica importante fragilidade do sistema de vigilância local. A falta de sensibilidade dos profissionais e/ou serviços de saúde/vigilância quanto à importância dessa informação para a análise epidemiológica é um elemento que necessita de intervenção imediata, pois, conforme já exposto, o nível educacional é um dos mais importantes determinantes sociais da saúde20-22.

No que tange à forma clínica, neste estudo, 86,32% dos casos eram de tuberculose pulmonar. Esses resultados corroboram outras pesquisas: no município de Araraquara, São Paulo, entre 2002 e 2011, 533 casos foram registrados, sendo 505 (94,8%) da forma pulmonar14; em Juiz de Fora, Minas Gerais, dos 287 indivíduos acompanhados diretamente em uma coorte entre os anos de 2008 e 2009, 231 (80,5%) foram diagnosticados com essa forma clínica22.

Quanto ao diagnóstico, a 1ª baciloscopia foi realizada em 73,55% dos indivíduos, e a 2ª, em 44,63%. A mesma situação ocorreu em estudo realizado na Região Ampliada de Saúde Oeste de Minas Gerais/MG, o qual registrou redução na realização da baciloscopia entre a 1ª e a 2ª coleta (69,5% e 52,5%, respectivamente). O Ministério da Saúde orienta, para o diagnóstico de TB, a realização de duas baciloscopias de escarro, independentemente do resultado da primeira, considerando sua precisão23. O exame baciloscópico é tido como o método prioritário para diagnóstico da doença por permitir descoberta das fontes de infecção e o potencial de transmissão da doença. Além desse exame, outros meios podem ser utilizados, como o teste rápido molecular (TRM-TB), os exames de imagem, a prova tuberculínica e a cultura24.

Merece especial atenção a cultura de escarro, que, neste estudo, foi realizada em 20,40% dos casos. O acesso a esse exame ainda se configura como limitação para o controle da TB no Brasil, tendo em vista a pouca disponibilidade de serviços capazes de operacionalizar a sua realização. Atualmente, a cultura acompanhada do teste de sensibilidade tem sido indicada para casos específicos: em todos os casos de retratamento, em casos com baciloscopia positiva no segundo mês, naqueles pacientes com suspeita de falência terapêutica e em todos os indivíduos que tiveram seu diagnóstico a partir do teste rápido molecular25,26.

As taxas de cura e de abandono são dois grandes desafios para os programas de controle da TB. Nesta pesquisa, a cura alcançou apenas 67,42%, sendo inferior ao mínimo recomendado (85%), e a taxa de abandono foi 2,5 vezes maior do que a máxima aceitável, atingindo 12,52% (a recomendação é que não seja superior a 5%). Apesar da diversidade de fatores associados à cura e ao abandono de tratamento, esses dois indicadores demonstram falhas na assistência desses indivíduos, sobretudo no estabelecimento de vínculo e corresponsabilização com o tratamento27,28. Salienta-se a necessidade de investigações futuras que possam desvelar os fatores associados ao elevado abandono da TB em Alagoas.

Uma das medidas mais efetivas na ampliação da taxa de cura e redução do abandono diz respeito à garantia da adesão ao tratamento. Entendida como um processo de negociação entre os profissionais e os usuários, a adesão busca o fortalecimento da autonomia dos sujeitos. Entre as estratégias que podem melhorar a adesão destacam-se o acolhimento, o tratamento diretamente observado (TDO), o projeto terapêutico singular, os grupos de apoio e as rodas de conversa24,25.

O advento do HIV modificou o rumo da TB no mundo, resultando em aumento da mortalidade a partir da década de 1980. Tendo em vista que a TB é a principal doença oportunista em pessoas vivendo com HIV/AIDS, a testagem para HIV em todos os novos diagnósticos de TB é uma recomendação importante, uma vez que oportuniza a introdução precoce à terapia antirretroviral25. Neste estudo, a proporção de indivíduos testados foi de apenas 58,40% dos casos. De todos os casos registrados no Brasil no ano de 2015, apenas 55% foram testados para HIV, sendo 15% positivos28.

Nesse cenário, é importante destacar a necessidade de fortalecimento da Atenção Primária à Saúde (APS) no Estado de Alagoas. Segundo estudo de Silva et al.29, a população coberta pela Estratégia Saúde da Família passou de 23% em 1998 para 74% em 2014. Todavia, esse crescimento não foi observado de modo homogêneo no Estado nem acompanhado pela qualificação necessária, conforme apontam esses autores.

O crescimento da APS no país tem sido considerado como uma importante ferramenta para a melhoria dos indicadores de TB nos municípios brasileiros30. No entanto, o processo de descentralização das ações de controle da TB para a APS tem ocorrido de modo verticalizado30. Em estudo realizado no Sudeste do Brasil, Wisocki et al.30 constataram a existência de problemas importantes: i) falta de capacitação dos profissionais; ii) pouco acesso a instrumentos de registro; iii) falta de insumos; iv) frágeis mecanismos de referência e contrarreferência; e v) ausência de atividades externas à unidade para o controle da TB na comunidade.

No que se refere à realização de atividades externas à unidade de saúde, destacam-se a busca ativa de casos novos de TB, a realização do tratamento diretamente observado, as ações de educação em saúde e as visitas domiciliares que resultem em empoderamento do paciente com TB, favorecendo, desse modo, a adesão ao tratamento, a cura da doença e, por fim, a interrupção da cadeia de transmissão na comunidade31,32. Ademais, não há estudos alagoanos que tenham investigado a dinâmica relação entre a TB e a APS.

Além do fortalecimento da própria APS, é necessário destacar a necessidade de integração de suas ações com a vigilância em saúde. Recente investigação realizada no município de Juazeiro, Bahia, mostrou que o monitoramento dos indicadores epidemiológicos é de fundamental importância para a compreensão da dinâmica de transmissão da doença no território33. A partir do conhecimento da realidade sanitária, os setores de saúde podem desenvolver ações capazes de qualificar pontos críticos do sistema de saúde.

Por fim, é importante salientar que as análises conduzidas no estudo levaram em consideração a existência de limitações, como a utilização de dados secundários provenientes dos sistemas de informações em saúde. Para muitos autores, a qualidade duvidosa dos dados disponíveis associada à subnotificação é fator que pode mascarar a realidade de saúde da região pesquisada.

A partir do estudo, duas recomendações são importantes: i) unir esforços para o desenvolvimento de ações que possibilitem a redução da carga da TB no Estado de Alagoas, oportunizando o diagnóstico precoce, o tratamento oportuno e o acompanhamento dos usuários; ii) desenvolver novos estudos que permitam identificar os fatores determinantes da cura, do abandono e do tratamento, oferecendo subsídios para a tomada de decisão em saúde.

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